Всё, что написано ниже, очень субъективно и касается прежде всего моего собственного опыта. Это попытка представить, чего мне самому сильнее всего не хватало бы на первом и втором году ординатуры, если бы я начинал сейчас. И наоборот, на что я потратил много времени, а непосредственной пользы для клинической работы получил значительно меньше, чем ожидал.
У ординатуры по психиатрии должна быть довольно чёткая конечная точка. Через два года молодой психиатр должен уметь: (1) самостоятельно провести диагностическое интервью, сформулировать наиболее вероятный диагноз и дифференциальный ряд; (2) оценить риски и выбрать лечение, а также (3) объяснить своё решение пациенту и организовать дальнейшее наблюдение в соответствии с лучшей доступной практикой.
Поэтому я бы разделил два года ординатуры по психиатрии довольно просто.
Первый год – научиться распознавать расстройства и правильно лечить типичные случаи.
Второй год – научиться различать похожие состояния, понимать течение болезни и принимать решения там, где готового ответа уже нет.
Хороший врач в любой области медицины складывается из трёх вещей: теоретических знаний, практических навыков и способности разговаривать с пациентом. А конечный продукт этих трёх компонентов – правильное клиническое решение.
Первый год. Научиться распознавать
Ключевой результат первого года я бы сформулировал так: ординатор должен знать основные психические расстройства настолько хорошо, чтобы уверенно распознавать их в клиническом интервью, и знать базовую тактику их лечения настолько хорошо, чтобы самостоятельно вести типичный случай.
Для этого нужно ориентироватся в четырёх основных блоках, так как диагностические требования МКБ-11, общая психопатология как язык, на котором говорят психиатры, а также навык диагностического интервью и клинические рекомендации.
Диагностические требования основных расстройств нужно знать наизусть
Да, именно заучивать.
Если врач не может без подсказки перечислить основные проявления нервной булимии, маниакального эпизода или бредового расстройства, сложно ожидать, что во время живого интервью он систематически спросит пациента обо всех необходимых признаках. Психиатр не может после каждой фразы пациента открывать МКБ и проверять, выяснил ли он частоту компенсаторного пищевого поведения, ускорение мышления или нарушение функционирования у пациента.
То, чего нет в оперативной памяти врача, часто не превращается в вопрос.
А если врач о чём-то не спросил, отсутствие этого симптома в истории болезни ещё не означает его отсутствие у пациента. Отсюда возникает одна из типичных проблем начинающего психиатра. Он ставит диагноз по информации, которую пациент случайно сообщил самостоятельно, вместо того чтобы активно проверять диагностические гипотезы.
Поэтому к концу первого года я бы требовал знания наизусть основных диагностических требований наиболее частых психических расстройств: обязательных критериев, продолжительности, функциональных последствий, основных исключений и наиболее важных дифференциальных диагнозов. Не всей МКБ-11 от первой до последней страницы. Нужен рабочий набор основных заболеваний, которые психиатр встречает постоянно.
Буквально: вы чистите зубы, смотрите в зеркало и мысленно повторяете диагностические требования расстройства дефицита внимания и гиперактивности. Вы едете на учёбу в метро или автобусе, смотрите вокруг и повторяете основные признаки нейрокогнитивных расстройств. Если что-то не вспоминается, значит, с большей вероятностью вы упустите это и у пациента.
Почему я бы не начинал обучение с общей психопатологии
Это может прозвучать как ересь, потому что традиционное обучение психиатрии обычно устроено наоборот. Сначала несколько месяцев изучаются отдельные симптомы и синдромы, затем частная психиатрия, а уже потом предполагается, что из этого каким-то образом возникнет навык диагностики.
Я бы поменял последовательность. Общая психопатология абсолютно необходима психиатру. Но сегодня её основная функция для начинающего врача – это дать язык, на котором мы описываем психическое состояние.
Бред, навязчивость, сверхценная идея, дереализация, деперсонализация, кататония, психический автоматизм, апатия, ангедония – без этих понятий невозможно точно описывать то, что происходит с пациентом, и невозможно профессионально разговаривать с другим психиатром. Но язык описания и алгоритм постановки диагноза являются разными вещами.
Классическая синдромология предлагает двигаться от отдельных симптомов к синдромам, а затем от синдрома к заболеванию. Современная диагностика в МКБ-11 и DSM-5 в гораздо большей степени опирается на операционализированные диагностические требования, продолжительность симптомов, исключения и особенности течения. Поэтому общую психопатологию я бы изучал параллельно с частной психиатрией, постоянно привязывая отдельный психопатологический феномен к реальным диагностическим задачам.
Диагностическое интервью нужно изучать с первого дня
Диагностическое интервью – скальпель психиатра. И это, пожалуй, главный практический навык всей специальности.
Выше я писал, что эффективный врач складывается из знаний, практических навыков и коммуникации с пациентом. Психиатрическое интервью одновременно включает сразу два из этих трёх компонентов: это и диагностический инструмент, и способ выстраивания отношений с пациентом. Поэтому довольно странно год изучать психиатрию, а технике интервью учиться преимущественно методом наблюдения за старшими коллегами (хотя куда чаще просто дают десять историй болезни и говорят “веди”).
Основная цель первичного психиатрического интервью довольно проста: получить информацию, необходимую для установления диагноза, оценки рисков и планирования лечения.
На практике интервью начинающего врача часто выглядит по принципу «неси меня, моя река». Пациент рассказывает, почему пришёл, затем внезапно переходит к детству, вспоминает конфликт с супругом, последнюю госпитализацию, побочный эффект препарата, предыдущего врача, возвращается к текущим жалобам, а психиатр время от времени уточняет отдельные детали.
Разговор может продолжаться час и быть очень содержательным. После него иногда всё ещё невозможно ответить на базовые вопросы: сколько длился эпизод, была ли ангедония, менялась ли потребность во сне, были ли раньше гипоманиакальные состояния, присутствовала ли суицидальность.
Проблема здесь довольно понятна. Большинство наших пациентов не оканчивали хорошую ординатуру по психиатрии.
Они рассказывают то, что их волнует. И это обязательно нужно услышать. Но субъективно важная для пациента информация и диагностически важная информация совпадают далеко не всегда. Врач должен уметь сохранить естественный рассказ пациента и одновременно систематически получить данные, необходимые для проверки собственных диагностических гипотез.
Поэтому уже с первых недель я бы изучал Калгари-Кембриджскую модель консультации, тренировался превращать диагностические требования в понятные открытые и закрытые вопросы и знакомился с устройством структурированных и полуструктурированных интервью – например, MINI и CIDI. Цель здесь совсем не в том, чтобы всю жизнь проводить каждому пациенту MINI. Структурированное интервью полезно начинающему психиатру примерно так же, как прописи ребёнку: оно показывает, какие вопросы хороший диагност не должен забывать задавать.
Клинические рекомендации вместо лечения «как принято у нас в отделении»
Второй большой результат первого года – знание основных алгоритмов лечения. Я бы здесь тоже использовал слово «наизусть», но с оговоркой. Запоминать весь текст клинической рекомендации бессмысленно. Нужно держать в голове карту решений.
Для каждого частого расстройства молодой врач должен знать:
- что относится к первой линии;
- какие альтернативы существуют;
- сколько ждать эффекта;
- когда повышать дозу;
- когда менять препарат;
- когда комбинировать;
- какие основные нежелательные явления искать;
- что необходимо мониторировать;
- как долго продолжать лечение;
- как постепенно его прекращать.
Иными словами: наизусть нужно знать основные клинические решения, которые следуют из рекомендаций.
Почему рекомендации, а не учебники? Потому что хорошие клинические рекомендации хотя бы проходят систематическую оценку доказательств и экспертное обсуждение и обновляются быстрее большинства учебников. Они тоже несовершенны. Иногда запаздывают, иногда чрезмерно консервативны, иногда рекомендации разных профессиональных обществ противоречат друг другу. Но для молодого врача это гораздо более безопасная отправная точка, чем «у нас профессор всегда назначает такую комбинацию» или статья, найденная вчера вечером в PubMed.
Я бы ввёл простое правило: Первый год – рекомендации важнее отдельных исследований. Второй год – учимся понимать доказательства за рекомендациями и ситуации, в которых от алгоритма приходится отступать.
Сначала научиться не пропускать опасное
До того как человек научится тонко различать шизотипическое расстройство и расстройство личности, он должен научиться распознавать состояния, при которых ошибка способна изменить жизнь пациента сегодня.
Это я бы вообще вынес в отдельный нулевой уровень психиатрической подготовки.
- Суицидальный риск.
- Делирий и другая органическая патология.
- Психотические симптомы (в том числе аттенуированные).
- Интоксикация и синдром отмены.
- Мания и смешанные состояния.
- Тяжёлые расстройства пищевого поведения.
- Риск агрессии.
- Тяжёлые нежелательные реакции препаратов.
- Острые состояния во время беременности и после родов.
Способность определить срочность ситуации важнее знания редкого синдрома, который молодой врач встретит один раз за десять лет.
Психофармакологию сначала нужно изучать через клинические решения
Начинающему врачу чрезвычайно легко утонуть в рецепторах. На лекции можно час обсуждать сродство антипсихотика к 5-HT2A-, D3- и α2-рецепторам. При этом ординатор после занятия всё ещё может не знать, с какой дозы начинать препарат и когда оценивать эффективность.
Поэтому я бы сначала изучал психофармакологию совершенно прикладным образом:
- кому назначается препарат;
- с какой дозы;
- как титровать;
- когда ждать эффект;
- что считать адекватной терапевтической попыткой;
- какие нежелательные явления искать;
- что мониторировать;
- какие взаимодействия действительно клинически значимы;
- когда и как отменять препарат.
Сами механизмы становятся гораздо интереснее и полезнее позже, когда позволяют объяснять реальные различия между препаратами или понимать новые терапевтические подходы. Но чаще – просто немного поснобствовать перед коллегами (не делайте так).
История болезни – тоже инструмент мышления
Я бы отдельно учил ординаторов писать историю болезни. Плохая медицинская документация часто является внешним проявлением плохо структурированного клинического мышления.
После первичного интервью молодой врач должен уметь разложить информацию хотя бы на несколько блоков:
- текущее состояние;
- историю настоящего заболевания;
- предыдущие эпизоды;
- психиатрический и соматический анамнез;
- употребление психоактивных веществ;
- семейный анамнез;
- психический статус;
- диагностическое обоснование;
- дифференциальный диагноз;
- план обследования и лечения.
Если после часа общения невозможно в нескольких абзацах понятно объяснить, что происходит с пациентом, почему мы предполагаем этот диагноз и что собираемся делать дальше, вероятно, диагностическая модель ещё недостаточно сформирована.
Второй год. Научиться различать
Мне очень близки несколько напутствий Нассира Гаэми молодым психиатрам:
Симптомы – это далеко не всё в клинической психиатрии. Мы должны обращать внимание на клиническое течение болезни, семейный анамнез и клинические эффекты проводимого лечения.
Клинический диагноз устанавливается исходя из течения заболевания, а не только его симптомов. Лечите болезнь, а не симптомы.
Клиническая «резистентность» во многих случаях может отражать нарушение диагностического процесса или неверный диагноз.
Ваши лечебные назначения будут настолько эффективны, насколько верен установленный вами диагноз.
Любой отдельный психопатологический синдром относительно неспецифичен. Депрессия встречается при депрессивном расстройстве, биполярном расстройстве, шизофрении, заболеваниях головного мозга, употреблении психоактивных веществ и целом ряде соматических состояний. Психотическая симптоматика возникает при множестве психических и соматических заболеваний. Даже маниакальный синдром требует понимания контекста, происхождения и динамики состояния.
Поэтому огромное количество диагностической информации находится не только в структуре текущего эпизода, но и во времени.
- Когда заболевание началось?
- Как выглядел первый эпизод?
- Как быстро он развивался?
- Как долго продолжался?
- Было ли полное восстановление?
- Какие эпизоды возникали потом?
- В какой последовательности?
- Возникала ли сезонность?
- Что происходило после недосыпания, родов, психоактивных веществ, антидепрессантов?
- Как менялось состояние после прекращения терапии?
- Как пациент отвечал на предыдущие препараты?
- Что происходило между эпизодами?
Нужно перестать составлять список диагнозов и начать сравнивать гипотезы
Начинающий врач часто воспринимает дифференциальный диагноз как перечисление: «Биполярное расстройство? Большое депрессивное расстройство? Генерализованное тревожное расстройство? Расстройство личности?». Но сам список мало что даёт.
Хорошая дифференциальная диагностика – это сравнение вероятностей.
- Какие данные повышают вероятность первого диагноза?
- Какие снижают?
- Что трудно объяснить в рамках основной гипотезы?
- Какой альтернативный диагноз объясняет это лучше?
- Какая дополнительная информация способна изменить решение?
Я бы требовал от ординатора второго года после сложного пациента уметь сформулировать примерно следующее: «Наиболее вероятным я считаю X, потому что A, B и C. Основной альтернативой остаётся Y, однако против неё говорят D и E. Для окончательного решения мне необходимо выяснить F».
В этот момент диагностика начинает превращаться из распознавания знакомых картинок в настоящее клиническое мышление.
Время иногда является диагностическим тестом
В психиатрии есть сильное искушение поставить окончательный диагноз после первой встречи. Иногда это оправдано. Иногда просто невозможно.
Клинически грамотный диагноз может звучать: «Наиболее вероятно X, однако в настоящее время недостаточно данных для исключения Y».
Это не слабость врача. Значительно опаснее уверенность, которая превышает объём доступных данных. Для некоторых диагнозов принципиально важно увидеть пациента во времени: восстановление после эпизода, появление противоположной полярности, устойчивость симптомов, изменение функционирования, связь с препаратами или веществами.
Поэтому второй год должен научить ещё одному навыку: выдерживать диагностическую неопределённость, не превращая её в диагностическую беспомощность. Иногда время действительно является нашим дополнительным диагностическим инструментом.
Диагноз нужно уметь пересматривать
Диагноз – рабочая модель заболевания пациента. Если через два года накопившиеся данные больше в неё не помещаются, задача врача заключается в его пересмотре, а не в защите собственного первоначального решения.
Новые маниакальные симптомы могут изменить понимание многолетней «униполярной» депрессии. Выраженная хроническая тревога может оказаться частью другого расстройства. Кажущаяся терапевтическая резистентность может заставить вернуться к исходной диагностике. Появление данных об употреблении психоактивных веществ, неврологическом заболевании или иной соматической причине может полностью перестроить модель.
Хороший диагноз должен объяснять новые данные. Если данные приходится постоянно подгонять под диагноз, проблема может быть в диагнозе.
«Резистентность» должна заставлять снова заниматься диагностикой
Когда пациент не ответил на третий антидепрессант, очень легко сразу искать четвёртый. На втором году обучения должна появиться другая автоматическая реакция.
- Верно ли установлен диагноз?
- Была ли адекватная доза?
- Достаточно ли долго продолжалась терапия?
- Действительно ли пациент принимал препарат?
- Нет ли биполярного расстройства?
- Нет ли коморбидного тревожного расстройства, ОКР, РДВГ, расстройства пищевого поведения или зависимости?
- Нет ли соматической причины?
- Не поддерживают ли симптомы лекарства или психоактивные вещества?
- Не пытаемся ли мы одним диагнозом объяснить два одновременно существующих состояния?
Поэтому перед тем, как объявить заболевание резистентным, необходимо убедиться, что резистентным оказалось именно заболевание, а не наша диагностическая или терапевтическая стратегия.
Коморбидность – это тоже диагностическая информация
В учебных историях болезни коморбидность часто выглядит как приложение к основному диагнозу. Сначала стоит «главное заболевание», дальше через запятую добавляются тревожное расстройство, ОКР, зависимость или РДВГ. В реальной диагностике всё интереснее. Сочетание психических расстройств может нести информацию о природе основного заболевания.
- Почему именно эти состояния возникли у одного пациента?
- Какова их временная последовательность?
- Одно расстройство появилось раньше другого?
- Какие симптомы принадлежат одному заболеванию, а какие другому?
- Изменяет ли сочетание заболеваний вероятность диагностических гипотез?
- Как оно влияет на прогноз?
- Как меняет выбор терапии?
На втором году я бы учил видеть пациента как определённую конфигурацию психопатологических фенотипов.
Не забывайте семейный анамнез
Семейный анамнез часто собирают довольно формально: «Психические заболевания у родственников отрицает». На самом деле в некоторых диагностических ситуациях это дополнительный способ обновить вероятность гипотезы.
Если у пациента рекуррентная депрессия, наличие биполярного расстройства у родственников первой степени имеет значение. Если присутствуют психотические симптомы, семейная история психотических расстройств тоже становится частью общей диагностической картины.
Разумеется, семейный анамнез сам по себе ничего не диагностирует. Но второй год как раз должен научить мыслить не одиночными «решающими» признаками, а совокупностью данных, каждый из которых немного изменяет вероятность одного объяснения относительно другого.
Ответ на лечение тоже является частью истории заболевания
Ещё один источник информации, который часто недооценивают, – предыдущая терапия.
- Что именно назначалось?
- При каком состоянии?
- В какой дозе?
- Как долго?
- Что изменилось?
- Как быстро?
- Какие симптомы остались?
- Почему препарат прекратили?
- Возникала ли активация?
- Была ли эмоциональная индифферентность?
- Возникали ли гипоманиакальные симптомы?
- Что происходило после отмены?
Ответ на лечение не является диагностическим тестом в строгом смысле. Но иногда он содержит ценную дополнительную информацию о динамике заболевания. Главное – перестать записывать в анамнезе «принимал сертралин – без эффекта» и научиться восстанавливать реальную историю терапевтических попыток.
Один диагноз ещё не говорит, насколько болен человек
Два пациента могут полностью соответствовать диагностическим требованиям одного расстройства и нуждаться в совершенно разной помощи. Поэтому отдельно нужно учиться оценивать тяжесть.
- Выраженность симптомов.
- Функционирование.
- Способность учиться и работать.
- Самообслуживание.
- Суицидальный риск.
- Психотические симптомы.
- Соматическое состояние.
- Социальную поддержку.
- Потребность в госпитализации.
На втором году рекомендации перестают быть потолком
На первом году рекомендации дают безопасную карту. На втором появляется необходимость понимать, почему на карте нарисован именно этот маршрут.
- Что стоит за рекомендацией первой линии?
- Насколько велик эффект?
- Какая популяция участвовала в исследованиях?
- Относится ли она к нашему пациенту?
- Насколько убедительны данные о стратегии второй линии?
- Что основано на нескольких хороших рандомизированных исследованиях, а что преимущественно на экспертном консенсусе?
Именно здесь возникает необходимость систематически читать метаанализы, крупные клинические исследования и хорошие обзоры. Но я бы не начинал обучение доказательной психиатрии с бесконечного чтения отдельных статей. Сначала нужно узнать общую карту доказательств, а потом уже разбираться, как она была построена.
Нужно научиться объяснять свои решения пациенту
Это последний, но совершенно обязательный навык. Хороший врач должен уметь объяснить пациенту:
- какой диагноз он предполагает;
- на чём основано это предположение;
- что пока остаётся неопределённым;
- какие существуют варианты лечения;
- почему предлагается именно этот;
- какой эффект ожидается;
- через сколько времени;
- какие нежелательные явления возможны;
- что будет происходить, если первый вариант не поможет.
Психиатрия особенно чувствительна к качеству такого объяснения. Пациент принимает препараты месяцами и годами, оценивает собственное психическое состояние, отслеживает изменения сна, активности, настроения и поведения. Без его участия качественное длительное лечение практически невозможно. Поэтому совместное принятие решений – это один из механизмов хорошей терапии.
На что я бы не тратил слишком много времени в первые два года
- Не пытался бы энциклопедически заучивать редкие психопатологические синдромы раньше, чем освоены распространённые заболевания.
- Не заучивал бы многочисленные классификации одного и того же психопатологического феномена ради самой классификации.
- Не начинал бы психофармакологию со сродства каждого препарата к десяткам рецепторов.
- Не строил бы обучение лечению преимущественно на личных схемах отдельных авторитетных врачей.
- Не читал бы сотни отдельных исследований, пока не понял основные клинические рекомендации и существующую иерархию доказательств.
И главное – не рассчитывал бы, что человек автоматически научится диагностировать просто потому, что два года присутствует на обходах. Навыки появляются, когда их систематически выполняют, получают обратную связь и повторяют снова.
Итог
Мне кажется, главная проблема обучения психиатрии заключается в том, что огромный объём знаний легко принять за профессиональную компетентность. Можно прекрасно знать психопатологию, историю психиатрии и рецепторные профили препаратов и при этом пропускать типичные клинические случаи или назначать лечение, не соответствующее современным рекомендациям.
Через два года ординатуры молодой врач всё равно не станет опытным психиатром. Опыт нельзя ускорить до бесконечности. Но он вполне может выйти из ординатуры с хорошей системой координат. Наверное, именно это я сейчас назвал бы главной задачей хорошей ординатуры по психиатрии.
Дерзай, дорогой коллега.
Автор: Касьянов: Е. Д.