Рекомендации Королевской Австралийско-Новозеландской коллегии психиатров по проведению электросудорожной терапии (ЭСТ). В рекомендациях обсуждается ряд важных тем, таких как показания и отбор пациентов для ЭСТ, а также основные принципы проведения ЭСТ (судорожный порог, расположение электродов и ширина импульса, рекомендуемые параметры ЭСТ, общая анестезия, мониторинг и др.).

 

 

Скачать (PDF, 5.23MB)

 

ЭСТ можно использовать только в тех случаях, когда есть доказательства эффективности ее применения при данном заболевании.

 

Показания для применения ЭСТ:

 

• Депрессивные расстройства, включая депрессию, депрессию с психотическими симптомами, меланхолическую депрессию и депрессию с началом в перинатальном периоде.
• Другие психические расстройства, такие как биполярное расстройство (маниакальные, смешанные и депрессивные фазы), острая и хроническая резистентная шизофрения, шизоаффективное расстройство, кататония, острый психоз, послеродовой психоз и нейролептический злокачественный синдром.

 

ЭСТ может применяться при лечении тяжелой формы повторяющегося самоповреждения при аутизме, ажитации и агрессивности у пациентов с деменцией, но в этих случаях и при других неотложных показаниях необходима консультация психиатра, имеющего опыт назначения ЭСТ таким пациентам.

 

Кроме того, ЭСТ может применяться при тяжелой форме паркинсонизма, не поддающейся лечению препаратами, у пациентов с феноменом “включения-выключения”, а также в некоторых случаях трудноизлечимой височной эпилепсии.

 

ЭСТ назначается пациентам с депрессией, которые не ответили на адекватный лекарственный курс и психотерапию. Также ЭСТ применяется в тех случаях, когда необходимо достигнуть быстрого улучшения. ЭСТ можно отнести к лечению первой линии при тяжелой депрессии, когда есть сложности с приемом лекарств, высокий суицидальный риск или высокий уровень дистресса, а также при психотической депрессии, остром психозе, кататонии, остром делирии и тогда, когда ранее проводившаяся ЭСТ дала положительный результат. ЭСТ также используется в качестве профилактического лечения при тяжелом депрессивном расстройстве, биполярном расстройстве и шизофрении.

 

Отбор пациентов

 

Если у психиатра нет детального представления об ЭСТ (включая преимущества этого метода и возможные осложнения), необходимо обратиться за советом к врачу, обладающему опытом, для того чтобы определить оптимальное  лечение для конкретного пациента. К индивидуальным особенностям пациента относятся диагноз, степень неотложности и риск когнитивных и физических побочных эффектов. 

 

По-видимому, не существует никаких различий в эффективности и безопасности ЭСТ у подростков и взрослых. Современные исследования в области применения ЭСТ у детей и подростков говорят в пользу ЭСТ как возможного варианта лечения. В исключительно редких случаях ЭСТ может проводиться у детей младше подросткового возраста. Всегда, когда рассматривается возможность использования ЭСТ при лечении ребенка или подростка, следует получить второе мнение психиатра, работающего с детьми и подростками.

 

Если у пациента повышен риск медицинских осложнений, например, из-за плохого состояния физического здоровья, необходимо получить второе мнение  психиатра, имеющего опыт использования ЭСТ, а также консультацию анестезиолога и, при необходимости, других специалистов. Психиатр должен составить план с учетом риска возникновения медицинских осложнений во время проведения ЭСТ. За всеми пациентами, которым проводится ЭСТ, нужно наблюдать с целью вовремя выявить неблагоприятные физические или когнитивные эффекты.

 

Опубликовано несколько систематических обзоров, посвященных безопасности ЭСТ при лечении тяжелых психических заболеваний во время беременности. Хотя объем данных ограничен, ЭСТ можно признать эффективным лечением во время беременности, а риски для матери и плода оценить как относительно низкие. Эти риски должны быть тщательно взвешены и сопоставлены с рисками других методов лечения или отказом от лечения. Отбор беременных пациенток для ЭСТ должен проводиться психиатром, имеющим опыт проведения ЭСТ, вместе с врачом, специализирующимся на перинатальной психиатрии, и акушером-гинекологом. В зависимости от триместра беременности могут потребоваться дополнительные меры для повышения безопасности, включая подбор наклона таза, адекватную преоксигенацию, предотвращение гипервентиляции, премедикацию антацидами или блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, интубацию. Необходимо внимательно наблюдать за матерью и плодом до, во время и после ЭСТ, и, при возможности, провести мониторинг сердечного ритма плода с помощью допплерографии или кардиотокографии. ЭСТ после 20 недель беременности можно проводить только в стационарах с доступом к акушерской помощи.

 

В пожилом возрасте повышается вероятность того, что ЭСТ даст положительный результат (в особенности при депрессии) и улучшит качество жизни. Это безопасное и хорошо переносимое лечение депрессии в пожилом возрасте. Профиль когнитивных побочных эффектов ЭСТ у пожилых людей сравним с подобным профилем в группах со смешанным возрастным составом, и наличие когнитивных нарушений не должно считаться противопоказанием для ЭСТ. У пожилых людей, вероятнее всего, больше коморбидных соматических заболеваний и они подвержены повышенному риску делирия во время ЭСТ. Необходимо учесть такие проблемы со здоровьем как синдром старческой астении, ишемическая болезнь сердца, гипертония, инсульт, гиперкалиемия и применение антикоагулянтов. Следует провести медицинское обследование до ЭСТ и продолжать мониторинг в процессе лечения.

 

Основные принципы проведения ЭСТ

 

Существует несколько обоснованных подходов к процедуре ЭСТ, единого “протокола” проведения ЭСТ нет. Нужно применять индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом особенностей его заболевания и реакции на ЭСТ. Выбор техники проведения ЭСТ зависит от соотношения эффективности, необходимости в скорейшем восстановлении и вероятности когнитивных побочных эффектов.

 

Критически важным является комбинирование дозирования, расположения электродов, ширины импульса, частоты сеансов, приема лекарств и анестезии. Изначально следует отдать предпочтение техникам, сочетающим адекватную эффективность и щадящее воздействие на когнитивные функции. Доказательная база принципиально важна; в то же время для принятия терапевтических решений важен клинический опыт.

 

Выбор места расположения электродов и дозы электричества зависит от  конкретного пациента, а также соотношения эффективности и побочных эффектов. Обычно используется правое унилатеральное (RUL), битемпоральное (BT) и бифронтальное (BF) расположение электродов. Также используется левое переднее правое височное наложение электродов (LART). Эффективность расположения зависит от отношения дозы к индивидуальному судорожному порогу.

 

Психиатры, применяющие ЭСТ, обладают специальными знаниями и подготовкой в области ЭСТ, в то время как у психиатров, назначающих ЭСТ, могут быть лишь общие знания об этом методе. В таких условиях настоятельно рекомендуется, чтобы психиатр, назначающий ЭСТ, обращался за консультацией к психиатру, проводящему ЭСТ,  для определения оптимального лечения для конкретного пациента.

 

Судорожный порог

 

Судорожный порог – это самая низкая доза электричества, вызывающая судорожную активность, проявляющуюся на ЭЭГ (т. е. медленноволновая активность), и/или заметные движения. Стимуляция на этом уровне или чуть выше (1,5 × судорожный порог) эффективна при билатеральном (BT, BF) расположении электродов и, по всей видимости, при расположении LART. В целом, исследования показали, что стимуляция на уровне судорожного порога имеет относительно низкую эффективность при проведении унилатеральной ЭСТ и для достижения эффекта при расположении RUL необходима доза, превышающая пороговый уровень в 5-6 раз.

Обычно для определения судорожного порога используются три различных метода: эмпирическое титрование дозы, расчет по формуле с возрастом и по формуле с половиной возраста. Рекомендуется определять уровень стимуляции, подбирая дозу индивидуально, т. к. расчеты, основанные на возрасте, дают менее точный результат.

 

Расположение электродов и ширина импульса

 

Обычно при правильно подобранной дозе и билатеральная (BT), и унилатеральная ЭСТ дают эффект, но более значительные когнитивные побочные эффекты наблюдаются при расположении BT и с более высокими дозами. Превышение порога дозы вплоть до шестикратного может максимизировать эффективность унилатеральной ЭСТ, в то время как для билатеральной ЭСТ достаточно превышение судорожного порога в 1,5 раза.

 

Важно отметить, что ЭСТ может вызывать устойчивую ретроградную амнезию (включая автобиографические воспоминания). Тяжесть, риск возникновения и сохранения этого состояния зависят от способа проведения ЭСТ (расположение электродов, ширина импульса и доза), количества сеансов, факторов риска, присутствующих в конкретном случае, однако оценить возможность амнезии заранее не всегда представляется возможным.

 

Обычно самый высокий риск ретроградной амнезии связан с расположением электродов BT, которое не используется в начале лечения ЭСТ, если нет особых причин, например, если пациент не ответил на другие формы ЭСТ в прошлом или в неотложных ситуациях, когда требуется скорейший ответ на лечение. Чтобы выбрать тот подход к лечению, который лучше всего соответствует состоянию конкретного пациента, психиатр должен рассмотреть различные доступные формы ЭСТ, включая комбинирование расположения электродов и ширины импульса. Во время проведения курса ЭСТ необходимо следить за состоянием всех пациентов, чтобы выявить когнитивные побочные эффекты на ранней стадии.

 

Во всем мире все чаще используется расположение BF, которое, как утверждается, обладает хорошим терапевтическим потенциалом и предпочтительным по сравнению с BT профилем побочных эффектов. BF оказывает меньшее влияние на сердечный ритм (во время стимулирования), чем другие формы ЭСТ, поэтому при лечении пациентов с риском ЭСТ-индуцированных аритмий лучше использовать BF. 

 

При отсутствии основательных доказательств в этой области приведенные практические рекомендации, нацеленные на максимизацию эффективности ЭСТ при минимизации когнитивных нарушений, основаны на консенсусном мнении группы экспертов Королевской Австралийско-Новозеландской коллегии психиатров.

 

Традиционно ЭСТ проводится “короткими” импульсами продолжительностью 0,5-2,0 мс. Использование ультракороткой ширины импульса (0,25-0,3 мс) с расположением RUL делает возможным эффективное лечение с заметно меньшими когнитивными побочными эффектами, хотя эффективность может быть немного ниже, чем при использовании коротких импульсов RUL, в частности, снижается вероятность ответа на лечение. Психиатры, которые рассматривают возможность использования ультракороткой билатеральной ЭСТ, должны принимать во внимание то, что опубликованных доказательств в отношении использования ультракороткой ширины импульса с билатеральными формами ЭСТ очень мало, а имеющиеся данные говорят о том, что эффективность ниже, чем у короткоимпульсной двусторонней формы.

 

В Австралии все большее распространение получает ЭСТ с шириной импульса 0,5 мс (т. е. на нижней границе диапазона “короткого” импульса). Обсуждения этой практики с зарубежными экспертами показывают, что в Великобритании и Европе растет частота применения BT с шириной импульса 0,5 мс. В большинстве исследований, сравнивающих различные формы ЭСТ, используется ширина импульса 1,0 мс при короткоимпульсной ЭСТ. Данных о результатах ЭСТ с импульсом 0,5 мс довольно мало. Компьютерное моделирование эффектов изменения ширины импульса дает основание предположить, что клинический результат (эффективность и влияние на когнитивную сферу) импульса 0,5 мс занимает промежуточное положение между результатами ЭСТ с импульсом 1,0 мс и ЭСТ с ультракоротким импульсом (0,3 мс). 

 

Уменьшение ширины импульса ассоциируется со снижением эффективности. Об этом следует помнить при определении дозы относительно судорожного порога в том случае, когда используется ширина импульса 0,5 мс. Как правило, при снижении ширины импульса нужно использовать повышенную дозу (относительно судорожного порога), чтобы достичь аналогичной эффективности.

 

Таким образом, для RUL с шириной импульса 0,5 мс рекомендуется доза не менее “5 × судорожный порог”. Для BT и BF с шириной импульса 0,5 мс доза “1,5 × судорожный порог”, скорее всего, будет менее эффективной, чем BT и BF с шириной импульса 1,0 мс с дозой “1,5 × судорожный порог”, исходя из того, что, по наблюдениям, при уменьшении ширины импульса требуются более высокие дозы (относительно судорожного порога) для достижения эквивалентного эффекта. Эффективность можно повысить, выбрав дозу “2-2,5 × судорожный порог” для BT и BF с шириной импульса 0,5 мс.

 

Рекомендуемые параметры ЭСТ

 

RUL:

Ширина импульса: 0,3 мс; Доза: “6 × судорожный порог” 

Ширина импульса: 0,5 мс; Доза: “5-6 × судорожный порог” (низкий уровень доказанности)

Ширина импульса: 1 мс; Доза: “5-6 × судорожный порог” (эффективность более низких доз, например “3 × судорожный порог”, ниже, но все же клинически значима)

BF:

Ширина импульса: 0,5 мс; Доза: “1,5-2,5 × судорожный порог”

Ширина импульса: 1 мс; Доза: “1,5 × судорожный порог”

BT:

Ширина импульса: 0,5 мс; Доза: “1,5-2,5 × судорожный порог”

Ширина импульса: 1 мс; Доза: “1,5 × судорожный порог”

 

Если начатый курс унилатеральной ЭСТ не приносит улучшений после 4-6 сеансов, рассмотрите возможность перехода к короткоимпульсной BF или BT. Рекомендуется повторно подобрать дозу, т. к. судорожный порог различается в зависимости от формы ЭСТ. Прежде чем принять такое решение, важно убедиться в том, что причиной низкой эффективности ЭСТ не являются другие факторы, такие как техника анестезии или принимаемые лекарства.

 

Состояние пациентов улучшается с разной скоростью, поэтому врач должен помнить о том, что для некоторых пациентов изменение формы ЭСТ после 4 сеансов может быть преждевременным, поскольку заметное улучшение у них не наступит до шестого сеанса. Переходите от ультракороткой RUL к короткоимпульсной RUL, BF или BT, если нет никакого улучшения после 6-8 сеансов. Переход на более раннем этапе может быть обоснован потребностью в быстром ответе на лечение.

 

Пациентам и членам их семей нужно рассказать о факторах, влияющих на эффективность ЭСТ и вероятность побочных эффектов. Например, ультракороткая RUL вызывает меньше когнитивных побочных эффектов, чем короткоимпульсная RUL, но для достижения эффекта требуется большее количество сеансов. Кроме того, у 25-50 % пациентов такое лечение может не привести к значительному клиническому улучшению и в таких случаях требуется изменить форму ЭСТ.

 

Если приоритетной целью является быстрый ответ на лечение, то ЭСТ при шизофрении может комбинироваться с приемом антипсихотических препаратов, а добавление ECT в качестве аугментации при резистентной шизофрении помогает пациентам, неадекватно отвечающим на монотерапию антипсихотиками. ЭСТ в сочетании с антипсихотиками может быть эффективной при лечении острой продуктивной симптоматики. Коморбидная депрессия при шизофрении может иногда выглядеть как “резидуальная шизофрения”, и такая депрессия также отвечает на лечение ЭСТ. Нет никаких свидетельств того, что негативные симптомы шизофрении излечиваются ЭСТ. Неблагоприятные когнитивные эффекты ЭСТ у людей с шизофренией подобны тем, что наблюдаются при лечении депрессии.

 

Неясно, существует ли оптимальное расположение электродов при лечении шизофрении. По крайней мере, одно опубликованное исследование позволяет предположить, что BF может быть столь же эффективным или более эффективным чем BT с дополнительным преимуществом в виде меньшего ущерба для когнитивных функций, хотя это утверждение еще предстоит перепроверить.

 

Ультракороткая ЭСТ, по-видимому, обладает преимуществами в том, что касается когнитивных побочных эффектов, но доказательств ее эффективности при шизофрении немного.

 

Анестезия

 

Правильно организованная анестезия может улучшить результат ЭСТ. Перед ЭСТ необходимо провести подготовку к анестезии, в особенности если у пациента повышен риск медицинских осложнений. Решения об анестезии зависят от индивидуальных особенностей пациента и должны приниматься по результатам консультации психиатра и анестезиолога.

 

Базовые принципы анестезии при ЭСТ:

 

• Удостовериться в том, что судорожный порог не повышен используемыми препаратами.
• Оптимизировать вентиляцию легких.
• Свести к минимуму влияние анестезии на когнитивные функции.
• Свести к минимуму другие риски, такие как угнетение дыхания.
• Учитывать риски, свойственные ЭСТ, в частности, аритмии.
• В ходе проведения ЭСТ следить за соответствующими физиологическими параметрами.

 

Рекомендуется использовать пропофол, тиопентал натрия, метогекситал, этомидат, кетамин. Пропофол и тиопентал натрия, которые используются чаще всего, обладают антиконвульсивными свойствами, поэтому нужно использовать минимальную эффективную дозу.

 

Добавление ремифентанила или других опиоидов короткого действия позволяет уменьшить дозу вводимого препарата и таким образом потенциально снизить судорожный порог. Эти препараты не снижают судорожный порог напрямую и не улучшают результат, но они ослабляют противосудорожное действие анестетиков  так, что можно снизить их дозу и тем самым избежать необходимости повышать дозу электричества, что в свою очередь влияет на вероятность когнитивных побочных эффектов. В рамках такой стратегии анестезия не сводится к введению одного препарата, а становится более сложной процедурой, для которой свойственен свой набор рисков. В их числе риск того, что наркоз будет недостаточно глубоким и пациент будет осознавать происходящее. Важно внимательно следить за его состоянием. Полезным будет такой метод: непосредственно перед электрической стимуляцией пациенту говорят “Пошевелите правой ногой!” и анестезиолог соответственно решает, нужно ли добавить препарат для анестезии.

 

Следует использовать мышечный релаксант – обычно cукцинилхолин. Перед введением сукцинилхолина можно ввести небольшую дозу рокурония или векурония для минимизации вызванной сукцинилхолином миалгии. При дефиците псевдохолинэстеразы, когда даже небольшая доза сукцинилхолина вызывает паралич, используется рокуроний, курареподобный миорелаксант. Сугаммадекс приводит к реверсии эффекта рокурония.

 

Необходимо следить за насыщением кислородом. Гипервентиляция повышает нервно-мышечную возбудимость и может усилить судороги, улучшая результат лечения и уменьшая остроту когнитивных побочных эффектов.

 

В некоторых клиниках в качестве анестетика успешно применяется только кетамин или кетамин в комбинации с ремифентанилом, тиопенталом натрия или пропофолом (доза кетамина снижается с целью минимизировать риск  психотомиметических побочных эффектов). Он оказывает меньшее влияние на судорожный порог по сравнению с пропофолом и тиопенталом натрия, позволяя использовать более низкую дозу электричества. Использование кетамина в качестве анестезии для ЭСТ может привести к наступлению раннего улучшения, но на сегодняшний день собранные доказательства говорят о том, что на общий успех курса ЭСТ это не влияет. Кетамин может продлить время восстановления, а также может быть связан с психомиметическим делирием, при котором у пациентов появляется бред, галлюцинации и диссоциативные симптомы. Нужно отслеживать побочные эффекты повторяющегося приема кетамина: например, цистит, нарушения функции печени, диссоциативные симптомы и развитие зависимости.

 

Обследование перед ЭСТ

 

Помимо общего физического и психиатрического осмотра проводится оценка когнитивных функций, а также:

 

• Сбор информации о принимаемых лекарствах
• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови (мочевина и электролиты)
• ЭКГ
• Рентген грудной клетки (по показаниям)
• Нейровизуализационные исследования (по показаниям)

 

При выявлении коморбидных состояний следует обратить особенное внимание на заболевания сердечно-сосудистой системы (например, гипертония и тахикардия), а также на мигрень.

 

В сложных и рискованных случаях необходимо получить второе мнение специалиста.

 

Мониторинг в процессе ЭСТ

 

Важно провести “тайм-аут”, процедуру проверки пациента, расположения электродов, дозы и ширины импульса, анестезии. Для проверки состояния сознания после введения анестезии можно попросить пациента пошевелить конечностью.

 

Для мониторинга судорог используется ЭЭГ. Существует межиндивидуальная вариабельность силы судорог, у пожилых пациентов судороги слабее, но это не означает плохую реакцию на ЭСТ. Судороги могут быть слабыми из-за приема противосудорожных препаратов, неточного определения базового уровня, дефектом электрического соединения, артефактов движения и техники анестезии. При отсутствии клинического прогресса можно увеличить дозу ЭСТ, но должны быть рассмотрены и другие варианты, включая минимизацию дозы анестетического препарата, добавление наркотического средства короткого действия или замена анестетика на препарат, который оказывает меньшее влияние на судорожный порог, в любом случае к повышению дозы ЭСТ нужно относиться с осторожностью, учитывая возможность когнитивных нарушений.

 

Следует учесть возможность появления обычных побочных эффектов ЭСТ, в числе которых головная боль и тошнота. Также надо позаботиться о безопасности зубов пациента во время проведения ЭСТ.

 

Мониторинг в течение курса ЭСТ

 

В течение курса ЭСТ нужно проводить оценку эффективности, когнитивных функций, а также отслеживать показания ЭЭГ. На основании этих данных принимаются решения о дозе и частоте процедур, а также о подходе к анестезии. Пациенту может быть назначено несколько процедур заранее, но планировать курс целиком не рекомендуется. Как минимум еженедельно нужно проводить оценку прогресса и когнитивных эффектов для того чтобы скорректировать курс ЭСТ. 

 

Количество сеансов зависит от того, как улучшается состояние пациента. Обычно курс ЭСТ состоит из 6-12 сеансов. Для некоторых пациентов, которые медленно отвечают на ЭСТ, может потребоваться более длительный курс. В таких случаях необходимо подробно документировать изменения в состоянии пациента и причины продления курса. В основном, пациенты с кататонией отвечают на ЭСТ быстрее, чем пациенты с депрессией, резистентной шизофренией и манией. Если в течение курса проведено более 12 сеансов, рекомендуется получить второе мнение специалиста. Продолжительность курса определяется клиническим исходом и риском осложнений, а не заранее определенным количеством сеансов.

 

Чаще всего обеспокоенность пациентов, членов их семей и общественности вызывает ухудшение памяти как побочный эффект ЭСТ. Антероградные нарушения памяти обычно исчезают в течение 2-4 недель, ретроградные нарушения, включая нарушения автобиографической памяти, чаще всего возникающие при расположении BT, могут сохраняться в течение нескольких недель и месяцев. Есть возможность того, что ухудшение автобиографической памяти останется необратимым. Пациентам нужно сообщить о том, что у некоторых людей курс ЭСТ вызывает значительные когнитивные побочные эффекты. После курса ЭСТ пациент должен учитывать эту возможность при планировании важных дел и при использовании автотранспорта, в особенности первый месяц после завершения курса.

 

Существуют инструменты для оценки ретроградного ухудшения памяти, включая автобиографическую память, но даже наиболее короткие версии таких опросников требуют не менее 20 минут. Просто и быстро оценить функции памяти можно, измерив время, которое требуется пациенту после сеанса ЭСТ для восстановления ориентации. Мониторинг способности восстанавливать ориентацию нужно проводить после каждого сеанса ЭСТ и в идеале анализировать все накопившиеся данные перед каждым последующим сеансом, чтобы скорректировать процедуру при возникновении риска ретроградной амнезии. Для снижения риска можно увеличивать временной промежуток между сеансами, переходить к унилатеральному расположению электродов, уменьшать ширину импульса, не забывая при этом, что такие меры могут снизить эффективность.

 

Множественная ЭСТ (проведение более чем одной стимуляции судорог за один сеанс) недопустима, за исключением сеанса, на котором определяется судорожный порог. Во время такого сеанса, исходя из клинической картины, психиатр может решить провести стимуляцию со сверхпороговой лечебной дозой. Хотя для получения эффекта в течение курса ЭСТ используется сверхпороговое дозирование, есть сообщения о том, что доза на уровне судорожного порога может быть эффективной на первом сеансе ЭСТ, даже при расположении RUL, что делает ненужным повторную стимуляцию. Если принимается решение дать второй стимул с более высокой дозой, из-за того, что первая стимуляция не произвела адекватный эффект, второй стимул часто дается после небольшой задержки, например, после 60-90 секунд. Психиатр должен помнить, что если задержка будет слишком долгой и потребуется добавить анестетик, результат будет плохим, неоправдывающим повторную стимуляцию, которая к тому же повысит риск когнитивных осложнений.

 

Поддерживающая и повторная ЭСТ

 

После курса ЭСТ частота рецидивов в течение 12 месяцев превышает 50 % и большинство рецидивов происходит в первые 6 месяцев несмотря на поддерживающую фармакотерапию или поддерживающую ЭСТ. Для многих пациентов полезно постепенно, в течение нескольких недель, прекращать лечение, а не заканчивать его одномоментно. В некоторых случаях, если рецидив не удается предотвратить другими методами, может потребоваться повторная или поддерживающая ЭСТ. Доказательной базы для рекомендаций о том, как лучше всего проводить поддерживающую ЭСТ, на данный момент нет.

 

Повторный курс ЭСТ для профилактики рецидива проводится в течение 6 месяцев после окончания первого курса. Обычно сеанс проводится каждую неделю или каждые 3-4 недели, а иногда еще реже. Фиксированный график поддерживающей ЭСТ может плохо влиять на результат, которого легче добиться динамично варьируя частоту сеансов.

 

Если первый курс ЭСТ был эффективен, то следует рассмотреть возможность проведения дополнительного курса, особенно для пациентов с тяжелым и рецидивирующим заболеванием. Для шизофрении дополнительный курс ЭСТ нужно проводить в комбинации с антипсихотическими препаратами, варьируя частоту сеансов в зависимости от ответа на лечение и побочных эффектов.

 

Поддерживающая ЭСТ – это продолжение дополнительного курса ЭСТ через 6 месяцев после окончания первого курса. Во время проведения поддерживающей ЭСТ нужно регулярно пересматривать план лечения, подбирая новые фармакологические и психотерапевтические методы, которые смогут поддерживать состояние пациента без применения ЭСТ.

 

Медикаменты и ЭСТ

 

ТЦА могут снижать судорожный порог и повышать риск аритмий, в особенности у пожилых людей и тех, у кого есть болезни сердца. Тем не менее, имеет смысл поискать сбалансированный подход, учитывая то, что нортриптилин относительно безопасен и может улучшать когнитивные показатели.

 

Сочетание антидепрессанта с литием после первого курса ЭСТ значительно снижает риск рецидива и возможность такого назначения следует рассмотреть во всех случаях, когда нет противопоказаний для использования лития. Есть сообщения о том, что у некоторых пациентов литий повышает риск делирия после ЭСТ во время проведения первого курса. Риск увеличивается при повышенном уровне лития в крови (выше 0,6), поэтому во время проведения курса ЭСТ, если есть необходимость продолжать прием лития, рекомендуется поддерживать его концентрацию на низком уровне (например, это касается пациентов с высоким риском перехода в маниакальную фазу и тех, кому не помогают другие стабилизаторы настроения). Для этого надо снизить регулярную дозу и пропустить прием накануне вечером и утром перед процедурой.

 

Перед процедурой лучше отказаться от приема бензодиазепинов и антиконвульсантов, принимаемых в качестве стабилизаторов настроения. Исследований в этой области мало и они не позволяют дать однозначные рекомендации. Консенсусное  мнение таково – бензодиазепины могут сокращать продолжительность судорог и снижать эффективность лечения, особенно при расположении RUL. Анализ большой базы данных об ЭСТ показал, что использование бензодиазепинов или ламотриджина ухудшает результат ЭСТ. Снижение дозы этих препаратов и/или прекращение их приема освобождает от необходимости повышать дозу электричества и снижает риск когнитивных побочных эффектов.

 

Антипсихотики при психозе помогают против продуктивной симптоматики, действуя вместе с ЭСТ. Комбинация ЭСТ с клозапином может быть особенно полезной для лечения тех, кто дает неадекватный ответ на монотерапию клозапином.

 

Во избежание неблагоприятных последствий следует продолжить регулярный прием антигипертензивных, сердечных и антирефлюксных препаратов, о чем нужно проинформировать анестезиолога.

 

Автор перевода: Филиппов Д.С.

 

Источник: Weiss, A., Hussain, S., Ng, B., Sarma, S., Tiller, J. et al. (2019). Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of electroconvulsive therapy. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 53(7), 609–623.