Фрэнк Айд (1920-2008) – американский психиатр, один из основателей первой международной психофармакологической ассоциации Collegium lnternationale Neuropsychopharmacologium. Айд был первым психиатром, использовавшим антидепрессант амитриптилин. Также он участвовал в ранних исследованиях имипрамина и лития. Айд первым в США начал применять хлорпромазин.

 

Интервью Дэвида Хили с Айдом, опубликованное под названием “Открытие антидепрессантов”, было взято в декабре 1994 г. Это четвертая из бесед со знаменитыми учеными из книги “Психофармакологи”, впервые изданной в 1996 г. Вопросы, поднимаемые в интервью, дают представление о состоянии психиатрии 1990 гг., в то время как воспоминания героев книги посвящены психиатрии середины XX в.

 

Нами уже переведены три интервью из книги “Психофармакологи”:

 

• Пьер Пишо – Открытие хлорпромазина 
• Джулиус Аксельрод – Открытие обратного захвата аминов
• Арвид Карлссон – Рассвет психофармакологии: влияние на нейронауку

 

Давайте начнем с Collegium lnternationale Neuropsychopharmacologium (CINP). Если посмотреть на ее историю из сегодняшнего дня, то кажется, что самой важной была встреча, организованная в 1957 г. Сильвио Гараттини, но вы и Ханнс Гиппиус обратили мое внимание на то, что в 1957 г. была еще одна конференция, организованная компанией Ciba. Расскажите об этом.

 

Насколько мне известно, у Сильвио Гараттини была встреча у него дома, и она не задумывалась как организационное совещание. Совещание, о котором говорим мы с Гиппиусом, был созвано с ясной целью обсудить создание международной научной организации, занимающейся психофармакологией. Встреча состоялась в Милане, в ней приняли участие люди из разных европейских стран, Северной Америки и Австралии. Из Англии тоже были какие-то представители. В числе тех, кто приехал из Англии, мне вспоминается Фрэнк Фиш. Это было очень интересное знакомство. Ричард Бордман, кажется, был там. Большинство людей, которые там были, на самом деле проделали большую часть ранней работы в области психофармакологии. Из Соединенных Штатов были Сид Коэн, Герман Денбер, я и Натан Клейн. Думаю, что Фриц Фрейхан был там, но я не совсем уверен. Из Австрии приехали Ганс Хофф и доктор Арнольд, ассистент Хоффа. Из Швейцарии были Поль Кильхоц, Жюль Ангст, Вальтер Полдингер, из Германии был Ханнс Гиппиус. Из Франции были Пьер Деникер, Жан Деле и Пьер Ламбер.

 

Эрнст Ротлин приехал?

 

Да. Он определенно был там. Не помню, кто приехал из скандинавских стран. Идея была в том, чтобы собрать группу для обсуждения вопроса о создании международной организации для улучшения связи между исследователями. Мы заседали в Милане около четырех дней, и в конце концов было принято решение. Большая часть организационных обязанностей была поручена швейцарцам, потому что они жили рядом с ВОЗ, а также могли работать с компанией Ciba, хотя Ciba никоим образом не пыталась контролировать организацию. Основная функция Ciba заключалась в том, чтобы выделять деньги на покрытие путевых расходов для участников.

 

Решили начать с международной конференции, которая должна была состояться в Риме. Поскольку она должна была состояться в Риме, было принято решение направить приглашение Папе Пию XII выступить на встрече, и он принял его. Так, осенью 1958 г. началась история CINP.

 

Как Папа Римский оказался в CINP?

 

Ему направили приглашение, и он принял его. Ему были предоставлены копии и перепечатки ряда статей, потому что он сам писал собственные речи. Он интересовался медициной, что было одной из причин, по которой он согласился принять участие. После его смерти все его обращения – около 200 различных бесед с медицинскими организациями – были опубликованы, и в них набралось несколько сотен страниц.

 

Папу снабдили информацией, и он написал свою собственную речь. Это была замечательная речь для понтифика и для неспециалиста, в которой он оценил потенциал психоактивных препаратов – он говорил в основном о хлорпромазине, кое-что о резерпине, но не очень много, ведь это было самое начало истории  анксиолитиков. У него было некоторое представление о том, в чем заключался потенциал этих препаратов.

 

Важность той конференции заключалась в том, что мы впервые собрали не только психиатров, но и фармакологов, психологов и представителей фундаментальной науки. Идея состояла в том, чтобы провести обмен информацией между клиницистами и учеными, так что это была в своем роде революционная встреча. Туда собралось большое количество людей, которые сформировали CINP. Для меня это была, пожалуй, самая важная конференция на заре психофармакологии.

 

У людей появилась возможность встретиться друг с другом. Я был одним из тех счастливчиков, кто уже много где побывал. Я побывал в Англии, Ирландии, Германии, Франции, Италии, Швейцарии, Испании и Португалии. Таким образом, я знал Европу довольно хорошо, и знал многих пионеров психофармакологии, но очень немногие американцы знали кого-то, помимо Уилла Сарджента, который часто приезжал в Соединенные Штаты. Эта конференция положила начало изменениям, и теперь Ханнс Гиппиус больше не был только именем, он стал реальным человеком, с которым можно общаться, и то же самое касается Ангста, Полдингера и других коллег.

 

Это ведь очень важно. Часто бывает так, что ты чувствуешь враждебность в отношении чьих-то идей, когда читаешь их изложение на бумаге, но, когда встречаешься с человеком лично, точка зрения полностью меняется.

 

Да, например, Майк Шеферд. Изначально, после прочтения его работ, я относился к нему отрицательно. На той встрече, в первый же день, мы сидели рядом в автобусе, когда ехали из отеля на конференцию, и мы проговорили с ним полчаса, после чего мое отношение к нему полностью изменилось.

 

Там еще был Пишо, к которому я тоже негативно относился, но после личного знакомства отношение изменилось. Думаю, то же самое происходило и с другими людьми. Конференция дала возможность для обмена идеями и формирования взаимного уважения. На мой взгляд, это было самое важное событие в психофармакологии 1950 гг., с точки зрения распространения ценных знаний.

 

В первые дни CINP столкнулся с проблемами. Когда создавалась ACNP (American College of Neuropsychopharmacology – Американская Коллегия Нейропсихофармакологии), вы намекнули на некоторые из этих проблем, упомянули некоторые межличностные конфликты…

 

Была какая-то борьба за власть. Некоторые из первых людей в психофармакологии были довольно тщеславны и добивались карьерного продвижения и престижа. Можно было ожидать, что возникнут некоторые конфликты и борьба за власть, и то же самое было и в ACNP.

 

Могу я спросить вас о ACNP? Похоже, что одна из причин создания ACNP заключалась в том, что CINP казалось слишком европейской и слишком тесно связанной с крупнейшими европейскими компаниями.

 

Нас разделяли тысячи миль. Это имело большое значение для тех людей, кто хотел заниматься активной деятельностью. Они искали финансирование, что в те дни было не так просто. Им приходилось либо убеждать учреждение, в котором они работали, оплатить счета, либо платить самостоятельно.

 

Представьте кого-нибудь вроде меня. Я занимаюсь частной практикой. Мне нужно найти кого-то, кто меня заменит, пока я в отъезде. Я должен заплатить ему, купить себе билет на самолет, оплатить проживание в гостинице и другие расходы. Это все недешево. И я думаю, что лучше иметь организацию внутри страны и делать так, чтобы она вела активную международную деятельность. ACNP в настоящее время стала мощной силой в рамках CINP, очень мощной.

 

Кто играл ключевую роль в ACNP?

 

Тед Ротман. Тед был необычным парнем и очень представительным джентльменом. Он работал психоаналитиком в Лос-Анджелесе, и его интересовало, что лекарства делают с его пациентами. Он считал, что должна существовать организация, объединяющая людей, интересующихся психофармакологией. Он обсуждал это с Лео Холлистером, со мной и еще с кем-то. Затем он поговорил с друзьями из Ciba, работающими в фармацевтической промышленности. Было принято решение собрать всех вместе.

 

Мы встретились в Нью-Йорке в гостинице Барбизон-Плаза на выходных. Получился хороший набор людей. Там были люди из академических кругов, государственных больниц, частных больниц, люди из разных регионов США и Канады, люди, которые только начинали заниматься психофармакологией.

 

Приехали и весьма влиятельные люди.

 

Несколько очень влиятельных личностей. Тед составлял список, точно не знаю, по какому принципу он его составлял. Я знаю, что он позвонил нескольким людям и спросил, если бы вы приехали, то кого бы вы хотели увидеть?

 

Посмотрите на этот список: я занимался частной практикой, Генри Брилл работал в администрации штата Нью-Йорк, Берни Броди работал в NIMH (Национальный институт психического здоровья), Юджин Кэффи работал в Министерстве по делам ветеранов, Джонатан Коул работал в NIMH, Билл Дорфман был терапевтом, интересовавшимся психосоматической медициной. Он был одним из основателей Академии психосоматической медицины и редактором ее журнала. Эд Данлоп был связан с частной психиатрической больницей в Вермонте. Пол Фельдман приехал из Канзаса, Пол Хох работал в Психиатрическом институте штата Нью-Йорк, Дуг Голдман работал в больнице в Цинциннати, Берни Глюк работал в психиатрической больнице в Коннектикуте. Кто-то в первую очередь интересовался фундаментальной наукой; кто-то не проявлял никакого интереса к фундаментальной науке.

 

Хайнц Леманн сказал мне, что одна их причин, по которой Тед пригласил вас, было то, что вы разбирались в правовых вопросах.

 

Верно. Отчасти это было бы связано с тем, что, когда я был в Риме, я преподавал курс под названием “Современные медицинские моральные проблемы”. Моими учениками были священники, которые готовились к получению докторской степени по каноническому праву. Часть курса охватывала такие вопросы как информированное согласие, заключение действительного контракта, автономию личности и эксперименты на людях.

 

Меня довольно сильно волновал тот факт, что врачи дают лекарства пациентам, ничего не говоря им о рисках и выгодах. Я не думал, что это правильно и этично. Все, что могло повредить психофармакологии, меня беспокоило, потому что я видел в ней великое благо для человечества.

 

Вообразите, какой была психиатрическая больница до 1952 г. Сотни или тысячи пациентов, для которых вы мало, что могли сделать. Была гидротерапия, инсулиновая кома и ЭСТ, много бромидов, паральдегид для контроля некоторых симптомов. Пациенты лежали в больнице 25, 30 или 40 лет, а им еще не исполнилось 60. Оставь надежду всяк сюда входящий – ты покинешь это место только в гробу.

 

И вот происходят драматические изменения – начинают использовать хлорпромазин и другие антипсихотики, а также ИМАО. Хотя ИМАО применялись ограниченно, они стали альтернативой ЭСТ. Затем появились трициклические антидепрессанты. Трудно описать те замечательные изменения, которые произошли в психиатрических больницах в 1950 гг.

 

Для меня одним из главных достоинств этих препаратов было то, что они стимулировали любознательность исследователей. Когда вы проглотили эту таблетку, что произошло – куда она пошла, что она сделала? Когда я делал ЭСТ, я задавался вопросом, что именно делает ток, когда проходит между висками и пересекает середину мозга? Я был так рад встрече с Берни Броди, потому что у него были схожие интересы. Уже тогда мы думали о том, какова фармакокинетика и фармакодинамика новых лекарств.

 

Я думаю, что вы и Броди были наиболее активны на организационной конференции ACNP. Если посмотреть на статистику выступлений, то вы двое…

 

Были активными участниками, это так. Берни очень хотелось понять, почему и как действуют препараты. Они ведь производили очень сильный эффект. Возьмите, например, ЭСТ – пациенту с психотической депрессией дается не более 10-12 процедур, и он в норме. А если дать этому человеку с сильным психозом хлорпромазин, то первое, что вы увидите, это седативное действие, а потом постепенно, особенно если у него были острые, как мы сегодня называем, продуктивные симптомы, эти симптомы исчезали. Даже некоторые пациенты, у которых преобладали негативные симптомы, давали ответ на лечение.

 

Происходила революция, которую я считал важной не только для современных пациентов, но и для пациентов будущего, и я уделял этому много времени, моя жена это  подтвердит. Иногда она говорила: “Ты как Иоанн Креститель – ты проповедуешь о том, что грядет”. Это правда: я повсюду читал лекции.

 

Что насчет побочных действий? Вы были первым, кто сообщил о побочных эффектах. Все выглядело довольно запутанно, если учесть, что вы тогда не были уверены в том, каким будет действие. Кто-то выздоравливает, и это прекрасно, но кто-то …

 

Да, уверенности у нас не было. Было минимальное количество данных о животных и людях. В принципе, это потребовало большого мужества, потому что мы действительно не знали, что будет происходить. У меня был случай смертельного агранулоцитоза, и такое способно охладить пыл. Я никогда не забуду, как в течение первых 6 недель работы с хлорпромазином у меня было 2 пациента с желтухой. Первый получил только 2 дозы. Он только что был госпитализирован – на самом деле оказалось, что у него вирусный гепатит, вытащил ли его хлорпромазин на поверхность или нет, я не знаю – и это в каком-то смысле раскачивает вашу лодку, когда вы положили человека в больницу, дали 2 дозы лекарства, а медсестра зовет вас и говорит: “Этот парень пожелтел”, и вы идете к нему, а у него полномасштабная желтуха.

 

Второй пациентке с желтухой я не сказал, что есть такой риск, потому что с первым пациентом я не был уверен, сыграл ли хлорпромазин какую-либо роль в желтухе. Это была женщина с хронической ажитацией. На самом деле у нее, скорее всего, была ажитированная депрессия. Я дал ей хлорпромазин, и когда она пришла на следующий прием, у нее была желтуха. Я спросил: “Мэри, как долго ты в таком состоянии?” и она сказала: “Доктор, вы так старались помочь мне, я действительно чувствую себя лучше, хотя я и стала желтой”. Я сказал: “Я надеюсь, ты прекратила принимать лекарство”, а она сказала: “О нет, оно же помогает”. Так я узнал, что хлорпромазин может вызвать желтуху, но если продолжать прием, желтуха не обязательно ухудшится. На самом деле, если можешь продолжать, что я сделал с той пациенткой, то желтуха пройдет. Таким образом, это была преходящая реакция печени на хлорпромазин. И в то же время я осознал как ценны были эти препараты для пациентов.

 

Я также сообщил о первом случае тяжелой дистонии, вызванной хлорпромазином. Я снял этого пациента на киноленту и отнес фильм в компанию Smith, Kline & French и показал им. Они никогда не видели и не слышали об этом, и мы договорились, что я покажу фильм на ежегодном собрании Американской Неврологической Ассоциация в Атлантик-Сити. Я показал, и услышал от присутствующих все возможные версии: от истерии до “Я не знаю, что это такое”. Пара человек сказали: “Это похоже на торсионную дистонию”, но, по их мнению, были некоторые различия.

 

В любом случае, я понял, что не могу только расхваливать преимущества лекарства; у меня была моральная обязанность отслеживать побочные эффекты и пытаться найти баланс; не отпугивать людей, а выполнять свой долг – предоставить им столько информации, сколько им нужно, чтобы принять обоснованное решение о лечении.

 

Вскоре я понял, что если прекратить прием нейролептиков, то довольно быстро наступит рецидив. Стало ясно, что нейролептическая терапия эквивалентна лечению эпилептика или диабетика: важно проводить долгосрочное лечение. Я быстро это понял.

 

Я прочитал лекцию о годичном опыте применения хлорпромазина, а на встрече CINP в Мюнхене сообщил о 10-летнем опыте применения хлорпромазина. Я выступил с докладом на Мировом Психиатрическом Конгрессе в Монреале о годичном лечении имипрамином, а затем написал статью о долгосрочной терапии перфеназином, которую опубликовал New England Journal of Medicine. Это помогло психиатрии. Психиатры тогда не публиковались в обычных медицинских журналах.

 

Моя статья о лекарственно-индуцированных экстрапирамидных симптомах была ведущей статьей в JAMA в 1961 году, и я горд тем, что, когда отмечалось столетие JAMA, в списке 100 наиболее часто цитируемых статей, опубликованных в JAMA за 100 лет, моя статья об экстрапирамидных симптомах была на 20-м месте. Среди авторов этих 100 публикаций было только два психиатра.

 

В моей статье о хлорпромазине в JAMA были фотографии пациентов с довольно тяжелой анорексией, которые выглядели так, будто они жили в  концентрационном лагере, и которые после лечения хлорпромазином набрали вес. Я написал о галакторее, вызванной нейролептиками. Я даже попросил местный департамент здравоохранения проанализировать грудное молоко, взятое у женщин, которые кормили грудью, принимая хлорпромазин, и оно было абсолютно таким же, как обычное грудное молоко, с точки зрения содержания жира и других компонентов. Я был одним из первых, кто сообщил о ложных тестах на беременность во время приема фенотиазинов. Это было совершенно новое знание.

 

Мы хотели понимать, что мы делаем. Это была загадка. Вот лекарство, которое может скрутить человека, как крендель, может сделать его жестким, как доска, может вызвать желтуху, агранулоцитоз, седацию, и люди могут принимать огромные дозы и не умирать. Возникали всевозможные эндокринные изменения, у некоторых наступала полная аменорея, у других – галакторея. Было очень интересно – что же этот препарат делает в организме и как он это делает? В итоге им заинтересовались эндокринологи.

 

Я получал письма от самых разных специалистов по поводу моих статей в JAMA и New England Journal. Отношение к психиатрии изменилось, и это было очень важно. Понимаете, на первопроходцев в психофармакологии смотрели как на шарлатанов и мошенников. Меня обвинили в том, что я ничем не отличаюсь от тех парней, которые продавали змеиное масло во времена Дикого Запада. Я читал лекцию в Нью-Йорке о своем опыте применения хлорпромазина, и одним из участников дискуссии был бывший президент Американской психиатрической ассоциации Нолан Льюис. Доктор Льюис был очень любезен и дружелюбен, но в конце он сказал: “У меня есть один совет аудитории, поторопитесь и выпишите это лекарство, пока оно работает”. Вот такой был скептицизм в те дни.

 

Больше чем скептицизм. В определенных кругах существовала враждебность, основанная на вере в то, что правильным лечениям является психотерапия, а лекарства – это временное средство, которое навредит и врачу, и пациенту.

 

Верно. Так и говорили: вы на самом деле не решаете проблему, вы маскируете проблему. Психоаналитики доминировали, а вы приходите и просто даете таблетку, без разговоров об Ид, Эго и СуперЭго. И даже не обращаете внимание на душу (psyche), а это уже совсем страшный грех.

 

Когда они так говорили, они упускали главное. Да, мы действительно были в восторге – только посмотрите, что происходит! – но мы не забывали, что все это происходит с человеческим существом, и точно так же, как вы не лечите диабетика только инсулином и диетой, есть еще много чего, что связано с психофармакологической терапией. Мы занимались психотерапией, но не динамической психотерапией. Нужно было объяснить пациентам, что это за лекарство, что оно может сделать, почему они должны его принимать, как, по нашему мнению, оно работает, и нужно было научить их быть терпеливыми, потому что лекарство, которое мы давали, не было чудодейственным. Когда вы прописываете хлорпромазин,  семья пациента может сказать “Да, он стал тише, но он все еще слышит голоса и говорит о своих безумных идеях”, потому что антипсихотический эффект не достигается сразу. Нужно было обучать семью так же, как и пациента.

 

Лично я был убежден в ценности правильной фармакотерапии. Конечно, я не был безупречно объективен, но я старался искать баланс в этом вопросе. Я привлек к себе много внимания. Вот я, относительно молодой человек, окончивший медицинскую школу 10 лет назад, выступаю перед Конгрессом с докладом об этих препаратах, и  участвую в разных программах.

 

У Ciba в США была еженедельная телевизионная программа в прайм-тайм в воскресенье под названием “Горизонты медицины”. Она была посвящена почти исключительно больницам и охватывала темы хирургии, акушерства, внутренних болезней и так далее. Они пригласили меня в качестве первого участника психиатра. После того как я провел сеанс ЭСТ в эфире национального телевидения, я понял, насколько плохо информированы мои коллеги. Некоторые врачи писали мне, что это было ненастоящий сеанс ЭСТ, потому что они не видели судорог. Они не знали, что может сделать сукцинилхолин, они понятия не имели, что дает введение бревитала натрия или чем отличается новое оборудование с точки зрения контроля миллиампеража и других аспектов, которые могут повлиять на ЭСТ.

 

Со мной на программе был нейрохирург, который провел несколько лоботомий, и несколько пациентов, которым сделали лоботомию. Но это были не трансорбитальные, не оригинальные префронтальные лоботомии, это была стереотаксическая психохирургия, и изменение в состоянии этих людей производило сильное впечатление.

 

Это также вызвало много зависти и враждебности. Так было не только со мной. Хайнц Леманн как-то публично выступал в защиту психофармакологии, к нему подошел какой-то парень и кинул ему в лицо торт. Хайнц просто вытерся и продолжил. Я бы так не смог. Я бы страшно разозлился. Такова была враждебность, с которой мы столкнулись. Были люди, которые рисковали своей работой. Генри Брилл рисковал своей работой.

 

Когда Генри Брилл начал применять хлорпромазин в больнице, это был колоссальный прорыв. Чем же он рисковал?

 

Психофармакотерапию не принимали психоаналитики, которые доминировали в американской психиатрии. Некоторые рассматривали психофармакологию как угрозу, которой следует противостоять. Их враждебность проявлялась не только на словах. Если бы внедрение хлорпромазина Бриллом привело к серьезным неблагоприятным последствиям у пациентов, оппоненты съели бы его. Генри понимал, что идет на риск, но считал, что польза для пациентов оправдывает риск.

 

В США 1956 год был знаменательным годом для психофармакологии. Ежегодное собрание Американской психиатрической ассоциации проходило в Атлантик-Сити. Я выступал с докладом о хлорпромазине и резерпине. Были представлены первые доклады по мепробамату. Тогда, отчасти в результате кое-каких рекламных усилий, заработало “сарафанное радио” – вы слышали об этом препарате, мепробамате? Говорят, он так же хорош, как торазин, но без побочных эффектов – это заинтересовало прессу.

 

Мепробамат уже исчез, по крайней мере в Великобритании, но в 1950 гг. он на многое повлиял. В истории того периода главное место обычно у антидепрессантов и нейролептиков. О мепробамате не пишут. Какую роль сыграл этот препарат? 

 

Тогда я считал, что у него была очень важная роль. На самом деле, прежде всего, это было эффективное анксиолитическое средство без недостатков барбитуратов. Это продукт, похожий на барбитурат, но немного другой. Когда он первоначально использовался в более низких дозах, люди принимали его длительное время, и он оказался довольно безопасным препаратом без проблем с зависимостью и абстиненцией. Со временем эта проблема появилась, и в глазах многих врачей он превратился в еще один барбитурат, хотя важным было именно то, что не-барбитурат делает многое из того, что делают барбитураты. Фактически это подтолкнуло Roche к производству бензодиазепинов. 

 

Почему либриум заменил мепробамат?

 

Было две причины. Во-первых, мепробаматом занималась очень маленькая компания, и когда продажи начали расти, у них не хватило персонала для продаж. У них была перекрестная лицензия с Wyeth, который продавал его как серакс. Компания была в некотором смысле компанией одного врача – Фрэнка Бергера. Это был хороший человек, замечательный человек, но он занимался больше управлением, а не исследованиями. В конце концов, комбинированные продукты с мепробаматом заменили мепробамат.

 

Давайте вернемся к конференции Американской психиатрической ассоциации.

 

Самым важным было то, что на той конференции присутствовал Майк Горман. Майк Горман имел опыт работы с прессой, он был исполнительным директором Национальной ассоциации психического здоровья. Он был очень проницательным человеком. Он выслушал доклад и затем подошел к Натану Клейну, Генри Бриллу и ко мне, и сказал: “Если вы, врачи, придете в Вашингтон я устрою вам встречу с комитетом сенатора Листера Хилла, где вы расскажете свою историю. Может быть, мы сможем заставить этих людей вложить немного денег”, а на тот момент в Вашингтоне мало что делалось для помощи психиатрическим больным. Они считались безнадежными, неизлечимыми. Натан, Генри и я отправились в Вашингтон.

 

Мы предстали перед Комитетом Конгресса, все рассказали и попросили о финансировании и создании в рамках Национального института психического здоровья отделения психофармакологии. Сенатор Хилл был впечатлен. Но я не был уверен, когда мы уходили, в том, что смогли убедить кого-либо из членов Комитета, кроме него, но если вам удалось убедить влиятельного председателя, он сможет убедить членов своего Комитета.

 

В Вашингтоне состоялось организационное совещание. Это была интересная встреча, на которой собрались фармакологи, статистики, психологи и большое количество психиатров. Это было хорошее сочетание пожилых и молодых людей. Председательствовал на совещании Ральф Джерард из Мичигана, известный своим высказыванием “За каждой искривленной мыслью стоит искривленная молекула”. Ральф обучал Джонатана Коула, и поэтому он сыграл определенную роль в назначении Коула главой отделения психофармакологии в Национальном институте психического здоровья. Это был отличный выбор.

 

Почему? Ведь он был тогда совсем молодой.

 

У Джонатана был сильный, открытый ум. Он был энергичен. Он участвовал в ACNP и был очень активен. Он, Берни Броди и я сформировали комитет для обсуждения вопросов, которые нас всех интересовали. Мы все были на встрече в Нью-Джерси, которую спонсировал Уорнер Ламберт, интересовавшийся ингибиторами МАО. В поезде, по дороге обратно, мы поговорили и поняли, что реальная работа в этой области не ведется. Мы давали лекарства, не зная, что мы даем и почему они действуют.

 

Есть ощущение, что ACNP пошла немного не тем путем, стала чересчур нейронаучной. Из-за этого Дон Клейн организовал Американское общество клинической психофармакологии (ASCP)?

 

Я не удивлен, что так произошло. Дон звал меня туда несколько лет назад. Мы были молодыми революционерами, когда все это началось, и наша идея состояла в том, чтобы наладить обмен информацией между клиницистами и специалистами в области фундаментальной науки, и какое-то время это получалось. Но потом получилось так, что поток информации пошел от фундаментальных наук к клиницисту без какого-либо ответного вклада со стороны клинициста.

 

Вот вы приезжаете на конференцию, и 80 % из всего, что говорится, не имеет для вас реального значения с прагматической точки зрения, тогда как врач, вы должны спросить себя “Правильно ли я трачу свое время, свои деньги, свою энергию?” Этот вопрос задавали Дон Клейн и Макс Финкс. Оукли Рэй расскажет вам, что он не раз слышал от меня об этом. Это произошло немного быстрее, чем я думал, и в этом есть хорошие и плохие стороны. Дон Клейн – очень умный и хороший человек. У него есть возможность сделать эту организацию очень жизнеспособной и значимой для многих молодых людей, которые никогда не попадут в ACNP. Вы же знаете, что там ограниченное членство.

 

Это плохо?

 

Об этом спорят годами. В самом начале я думал, что это хорошо, потому что, если вы хотите создать действительно жизнеспособную организацию, все члены должны знать друг друга, уважать друг друга, восхищаться друг другом и быть готовыми внести свой вклад. Поэтому идея была в том, чтобы собрать небольшое количество людей – что-то вроде клуба старых знакомых. Было достаточно времени для докладов и для того, чтобы пойти погулять на пляже часок-другой. Потом нас обвинили в том, что мы никого к себе не пускаем, поэтому было решено расширить членство, но если вы увеличиваете членство, у вас будет меньше времени для обмена идеями. Это худшее, что могло случиться. Сейчас проводятся огромные конференции – 700 или 800 человек.

 

По-прежнему есть люди, которым не нравится то, что ACNP не принимает еще больше членов. В прошлом году мы приняли, по-моему, четырех человек, потому что кто-то умирает или уходит на пенсию. Бывают предложения от членов, но я никому не говорю, подмигивая: “Ты состарился, пожалуйста, подай в отставку и освободи место для кого-нибудь другого”. Лично я думал об этом, мне ведь скоро исполнится 75. Мне не хватает того, что для меня было главной обучающей силой этого объединения, я скучаю по людям, которым вы могли бросить вызов, а они бросали вызов вам и заставляли вас думать.

 

Вы участвовали в создании Британской психофармакологической ассоциации (BAP).

 

Первым человеком, с которым я серьезно поговорил об этом, был Макс Гамильтон. Мы подружились с Максом, когда он приехал работать в больницу Святой Елизаветы в Вашингтоне. Он приезжал в Балтимор с Тони Хордерном, приходил к нам в гости. Когда мы были в Риме, он провел с нами пару дней. Макса очень интересовало, что происходит в США. Он знал о моей роли в ACNP и CINP и ему было немного жаль, что в Англии ничего подобного не происходило. Но он никогда не говорил, что собирается что-то с этим делать.

 

Потом Дэвид Уитли, с которым я познакомился на собраниях Группы клинической оценки лекарственных средств, начал приходить на заседания ACNP; он спросил меня, не поделюсь ли я своим опытом создания ACNP с ним и с Тони, и я согласился. Я поехал в Лондон, встретился с ними, а затем мы переписывались. Я помогал ему, потому что чувствовал, что это будет важно для британской психиатрии. Я присутствовал на некоторых встречах BAP.

 

Вернемся опять к основанию ACNP. Вы упомянули Теда Ротмана, а кого еще вы можете назвать в числе  ключевых фигур?

 

Джоэл Элкс был первым президентом. Джоэл в то время работал в Вашингтоне, в больнице Святой Елизаветы и имел довольно хорошую репутацию еще до того, как приехал сюда, благодаря своей работе в Англии. Он проводил контролируемые исследования, а это было что-то новое. Джоэл – очень представительный парень, хорошо говорящий, дипломатичный человек. Нам нужен был кто-то, кто обладал бы всеми этими качествами, потому что мы надеялись, что нам придется много общаться с представителями общественности и правительства, много работать с представителями бизнеса и медиками. Джоэла уважали, он собирался стать профессором и возглавить кафедру в Университете Хопкинса, одной из самых престижных медицинских школ в этой стране, так что для нас он был практически  идеальным кандидатом. Он соответствовал требованиям и был полон энтузиазма, но не чрезмерного энтузиазма; он был очень благоразумным человеком и хорошим лидером. Это был очень хороший выбор.

 

В связи с психофармакологией возникает имя Джерри Клермана.

 

Джерри был потрясающе умным человеком. Я завидовал ясности его мышления, его логичности и смелости. Джерри, не колеблясь, высказывался, не думая о том, что его идеи могут быть непопулярными. Джерри поначалу интересовался не лекарствами, а правильным применением препарата при определенном диагнозе. Он очень сильно интересовался нозологией, установлением хороших критериев для диагнозов, но также его интересовала и то, что происходило на его глазах в психофармакологии.

 

Он отправился из Каролины в Вашингтон на короткое время, а потом уехал из Гарварда в Йель. Затем у него появилась возможность работать в NIMH, но из-за особенностей американских чиновников, ему нужно было иметь сильную поддержку, и я агитировал за Джерри, потому что понимал, что он достойный человек, которому есть что предложить, и в результате он получил назначение в Агентство по вопросам алкоголизма, наркомании и психического здоровья.

 

Джерри интересовался сравнением немедикаментозного лечения с медикаментозным лечением. Он стал поборником лекарственной терапии, но не исключал психотерапию – ему хотелось извлечь лучшее как из психотерапии, так и из фармакотерапии, и он разработал интерперсональную психотерапию.

 

А также он изучал использование фармакотерапии и психотерапии одновременно. Хотя всегда считалось, что надо использовать или одно, или другое, а он предположил, что эти виды терапии могут усиливать действие друг друга.

 

Совершенно верно. Это было очень важно, и он финансировал некоторые очень важные исследования. У него была твердая позиция – и это была не очень популярная позиция – в отношении недостатков психоанализа. Не то чтобы он был против психоанализа, он просто просил показать ему доказательства его эффективности. Он настаивал и настаивал на проведении исследований и пытался получить для этого финансирование, но это было довольно сложно сделать. Начать с того, что очень сложно разработать контролируемое исследование психоанализа.

 

Когда читаешь литературу того времени, понимаешь, что у психоаналитиков в те годы было такое чувство, что шкалы оценки, которые начинали использовать в исследованиях лекарств, это издевательство, а не оценка состояния пациента. Они считали, что оценить ответ людей на лечение нельзя, и потребовалось немало времени для того чтобы изменить отношение к этому вопросу.

 

И Джерри Клерман сыграл в этом главную роль. Методология его очень интересовала. Главным для него был поиск истины, при том, что он не был здоровым человеком. Его диабет доставлял ему много проблем, но он был неутомим. Он очень усердно работал на благо психиатрического пациента и на благо психиатрии. У него была способность объединять людей, заставлять их работать вместе. Он был отличным организатором. Джерри всем нравился.

 

Какова была роль Натана Клейна? Ведь он был одним их тех, кто пошел в Конгресс и смог убедить дать деньги.

 

Он добыл очень много денег. Среди его пациентов были влиятельные люди и он вращался в высших кругах в Нью-Йорке. Натан, на мой взгляд, внес очень крупный вклад в развитие психиатрии, который очень трудно измерить количественно. Он был очень ярким парнем. Временами у него проявлялась склонность к небольшой гипомании. Он приукрашивал реальность, не намеренно, это был просто его стиль. Он знал, как убеждать людей, и знал, как использовать прессу, чем он и пользовался.

 

В вашей статье, опубликованной в 1991 г. в Neuropsychopharmacology вы пишете: “Не всегда человек, который первым делает открытие, это тот же самый человек, кто убеждает мир в важности этого открытия и кого считают автором этого открытия”. Обращаясь к теме открытия антидепрессивного действия ипрониазида, можно сказать, что Клейн стащил это открытие из-под носа других людей? Вот две статьи, в одном и том же журнале, одна написана Натаном Клейном, а другая Джорджем Крейном. Кто на самом деле был первым?

 

Трудно сказать. У Клейна было много работы. Очень много частной практики, и вдобавок неполный рабочий день в больнице, где он в основном встречал хронически больных и не видел много примеров аффективных расстройств – маниакальных или психотически депрессивных пациентов. Как бы то ни было, он, по крайней мере, признал, что в эффекте лекарства было нечто большее, чем кажется на первый взгляд. Понимал ли это Джордж Крейн – сомневаюсь, я думаю, что не понимал.

 

Я хорошо знал Джорджа. Мы с ним подружились, когда Джордж ушел из Национальных институтов здравоохранения и приехал в Балтимор. Он был умным человеком, в этом нет никаких сомнений, и довольно проницательным наблюдателем. Если вы прочтете некоторые из его ранних наблюдений за поздней дискинезией, вы увидите, насколько он был проницателен, но на самом деле он не оценил значение того, что увидел с ипрониазидом – а Нейт Клейн оценил. Он схватил этот мяч и побежал с ним. И он заслуживает похвалы, потому что, несмотря на то что поначалу была гепатотоксичность и летальные исходы, и марсилид довольно быстро убрали с рынка, это не заставило Нейта Клейна перестать говорить о том, что ИМАО – это хорошие лекарства. Если бы он перестал говорить об этом, то, я думаю, ИМАО умерли бы, по крайней мере, в этой стране. К чести Нейта, эта группа препаратов была спасена в этой стране.

 

Он получил две премии Ласкера за свою работу с резерпином и ИМАО. Это было очень необычно, и это, мягко говоря, вызвало у некоторых зависть. Когда он работал с резерпином, он имел дело с Ciba и Джеком Сондерсом, который работал в Ciba. Нейт убедил Сондерса покинуть Ciba и присоединиться к нему. У Джека был очень ясный ум. Ему нравился Нейт, и они очень много работали вместе. Джек чувствовал, что ему следовало бы получить больше признания, чем он получил за свою работу над ИМАО. Джек подал в суд на Нейта. Так началась серия судебных споров на тему, кто на самом деле сделал открытие.

 

Как вы знаете в 1970 г. мы с Барри Блеквеллом организовали симпозиум “Открытия в биологической психиатрии”, на который пригласили всех, кто на тот момент сделал большие открытия в биологической психиатрии. Так я столкнулся со спором Джорджа Крейна и Нейта Клейна – как решить, кто из них прав? Я поговорил с людьми из Roche, и у них сложилось впечатление, что первым открытие сделал Нейт Клейн. Мне не хотелось обидеть Джорджа Крейна и лишить его чести первооткрывателя, если он действительно им был. Я был вполне уверен, что Джордж Крейн не был тем, кто сделал самые важные выводы. Без сомнения, он видел последствия применения препаратов и, возможно, внес какой-то вклад, но сам он никогда бы не пришел туда, куда пришел Нейт Клейн. Так я думал тогда и до сих пор так думаю. Поэтому мы пригласили Нейта Клейна.

 

У меня была аналогичная проблема на той же конференции, – решить, кто был тем человеком, который провел клинические наблюдения и по праву мог считаться ответственным за то, что хлордиазепоксид – либриум – стали воспринимать как нечто большее, чем просто еще один барбитурат. Было два человека, которые занимались этим. Джо Тобин из Висконсина, мой друг, славный парень, и Ирв Коэн. В то время Ирв переехал в Хьюстон, но, когда он работал с хлордиазепоксидом, он был в Галвестоне. Опять же, именно Ирв извлек выгоду из своих наблюдений. Его статья была опубликована в JAMA – она попала в рецензируемый престижный журнал и была принята.

 

В те дни отчеты о работе психиатров обычно не публиковались в ведущем непсихиатрическом медицинском журнале. Может быть, в собственных глазах мы прошли долгий путь, но для остального медицинского мира мы все еще выглядели подозрительно. Статья Джо Тобина была опубликована в нерецензируемом журнале. Я поинтересовался мнением Roche – они использовали данные Ирва Коэна. Ирв был первым, кто представил данные в убедительной форме. Поэтому мы остановили свой выбор на Ирве Коэне, и, слава Богу, Джо Тобин не спорил с этим.

 

До того, как Нейт Клейн и Джордж Крейн сделали свое открытие, идея о том, что ИМАО могут вызывать эйфорию, была у многих на уме. У вас была публикация об этом “побочном эффекте”.

 

Доктор Серра, который был главным врачом в больнице, где я был главным психиатром, интересовался туберкулезом. Он еще работал в больнице, в которой было большое противотуберкулезное отделение. Однажды он сказал мне: “Фрэнк, ты когда-нибудь видел, как действует изониазид?”. Я сказал “Нет”. Он сказал: “Это довольно хороший препарат от туберкулеза, но есть еще один препарат под названием ипрониазид, который, по-моему, не очень полезен при туберкулезе, но зато он определенно придает бодрости пациентам, возможно, ты захочешь дать его своим  пациентам с депрессией”. Он сказал мне, что его широко используют и, кажется, что он вполне безопасен.

 

И это было до того, как была опубликована статья Нейта Клейна.

 

Да. В те дни можно было довольно быстро собрать пациентов, которые никогда не принимали никаких препаратов, потому что препаратов еще практически не было. Я часто звонил терапевтам, которые направляли ко мне пациентов, и говорил: “Если у вас есть кто-то в депрессии, и кто хотел бы принять участие в исследовании, я могу организовать это, и это им ничего не будет стоить” – вот так я получал пациентов.

 

Я опубликовал одностраничный отчет в American Journal of Psychiatry в 1957 г., и Нейт Клейн вышел из себя. Он написал мне, что я краду его славу. Я ответил: “Нейт, правда в том, что я не знал, что ты работаешь с ипрониазидом. Это была идея, которая пришла нашему главному врачу, который работает с больными туберкулезом, и я просто проверил ее”. И это был скорее просто энергетик, а не настоящий антидепрессант. Если бы это был действительно хороший антидепрессант, я не думаю, что в Roche капитулировали бы так быстро, как они это сделали, после того как появились несколько случаев гепатита.

 

Перейдем к другой группе антидепрессантов – вы слушали выступление Куна в 1957 г., посвященное имипрамину. Один из немногих, с кем можно поговорить сейчас, ведь там было, насколько я понимаю, около 12 человек. 

 

Вы правы, там было очень, очень мало людей. И я должен рассказать вам об одной из причин, по которой меня это заинтересовало. У меня был маниакально-депрессивный родственник, его первый депрессивный эпизод произошел в колледже. В течение года у него наступила спонтанная ремиссия, и он продолжил учиться. Он получил образование и добился больших успехов. В 1929 году у него была еще одна тяжелая депрессия, он болел три года. Его нужно было кормить через трубку, чтобы он оставался в живых, и беречь от самоубийства. Следующий серьезный эпизод произошел, когда я окончил медицинскую школу. Будучи студентом я насмотрелся на то, что происходит в психиатрических больницах, и решил, что он не вернется в больницу, если я смогу предотвратить это.

 

Психиатрией вы тогда заниматься не хотели.

 

Ничуть. В Балтиморе был психиатр, который проводил ЭСТ. Я позвонил ему. Он пришел, осмотрел моего родственника и сказал: “Ему надо сделать ЭСТ”. Получилось так, что первый сеанс ЭСТ, который я когда-либо видел, проводили с одним из моих родственников. Тогда я работал в больнице Святого Иосифа в Балтиморе, и ЭСТ проводили там же, в отделении радиологии, подложив мешки с песком под его спину. Аппарата ЭСТ, какой у нас есть сейчас, не было, сукцинилхолина тоже не было, бревитала натрия не было, вообще ничего не было. Можно было видеть, что такое настоящий судорожный припадок, и слышать этот вопль, который на самом деле был не криком боли, а сильным вдохом. Весьма впечатляющий опыт. Это было ужасно.

 

Вашего родственника подготовили к такому лечению?

 

Если вы имеете в виду информированное согласие, то нет. Решение принимал я. Он был совершенно не в состоянии это сделать. ЭСТ сработала. Восемь процедур, и ему стало лучше. Какое-то время у него было легкое ухудшение памяти. Если у вас классическая униполярная или биполярная симптоматика, эпизоды становятся все ближе и ближе друг к другу по мере того как вы становитесь старше, и, как правило, становятся немного более серьезными. Два с половиной года спустя у моего родственника случился еще один эпизод, и ему опять делали ЭСТ. На этот раз ее провели раньше, и у психиатра было более современное оборудование, сукцинилхолин и бревитал натрия. Он очень хорошо восстановился, немного ухудшилась память, но через шесть месяцев он вернулся к работе. Вот почему я заинтересовался антидепрессантами.

 

Расскажите о выступлении Куна.

 

Это было эффектно. В комнате было очень мало людей. Кун – довольно высокий мужчина, стройный, с очень мягким голосом, очень культурный, очень интеллигентный и эрудированный. Он дал очень, очень хорошее описание клинических проявлений болезни, которую лечил.

 

Он не сказал: “Это хороший антидепрессант”. Он сказал: “Это хорошее лекарство для пациентов с депрессией, у которых есть вот эти определенные симптомы”. В основном в этом был смысл его выступления, которое произвело очень сильное впечатление. Он упомянул о распространенных побочных эффектах, в первую очередь, антихолинергических и некоторых седативных эффектах имипрамина. Все прозвучало очень убедительно.

 

Я не знаю, сколько людей в той комнате осознали то, что мы в тот момент услышали первое сообщение о препарате, который должен был революционизировать лечение аффективных расстройств – и сделать даже больше, чем это. Если подумать о том, что может делать имипрамин, то ведь это не просто антидепрессант, это анксиолитик, это антипаническое средство. У нас никогда не было бы всего этого, если бы не ясная и убедительная статья Куна. Когда читаешь английский перевод его первой статьи, то чувствуешь, что это так же хорошо, как Геттисбергская речь Авраама Линкольна.

 

Почему компания Geigy так долго выводила это вещество на рынок? Они провели исследований в 1956 г., на рынок вышли в 1959 г. – это довольно долго, по сравнению с хлорпромазином.  

 

Важным в статье Куна было не то, что он сказал, что имипрамин является антидепрессантом, хотя это было очень важно, но он сказал, при какой именно депрессии это, скорее всего, сработает. Кун тогда еще не был хорошо известен. Я не знал, кто он такой. Никто из тех, кого я спрашивал до конференции, вообще ничего о нем не знал. И я думаю, что отчасти это было одной из причин, по которой не так много людей собралось, чтобы послушать этот исторический доклад. Впоследствии я познакомился с ним поближе. Это человек, который в основном занимается философско-психодинамической психиатрией, очень порядочный врач, посвятивший свою жизнь работе с психически больными в государственной больнице в небольшом городе в Швейцарии. Он не проводил никаких исследований лекарств до имипрамина, но тщательно наблюдал за пациентами и вел подробные записи.

 

Если вы посмотрите на структуру имипрамина, то увидите, что он очень похож на фенотиазин. Первые нейролептики тогда продавались как горячие пирожки. Эксперименты, которые в Geigy проводили на животных, показали, что имипрамин обладает свойствами, подобными фенотиазину, и поэтому решили, что он, возможно, станет еще одним фенотиазиновым антишизофреническим препаратом. Geigy нужны были исследователи с доступом к большому числу пациентов с шизофренией. Они пошли путем компании Rhône-Poulenc, где поняли, что лучший способ – это пойти к тем, кто работает в крупных государственных больницах, во Франции это были Пьер Деникер и Жан Деле. В Соединенных Штатах хлорпромазин стал известен, благодаря той работе, которая велась в крупных государственных больницах.

 

Кун работал в такой психиатрической больнице с большим количеством пациентов, которые еще не подвергались воздействию каких-либо лекарств, и я думаю, что это сыграло определенную роль в решении попросить его протестировать имипрамин. Кун был очень внимательным наблюдателем и заметил, что кому-то стало лучше, а кому-то нет, и для него вопрос заключался в том, в чем разница между этими группами пациентов. Он обнаружил, что те, у кого была депрессия, почувствовали себя лучше по сравнению с теми, у кого не было никаких депрессивных симптомов.

 

Затем он задался вопросом, с какими симптомами депрессии происходит улучшение, и пришел к выводу, что у пациентов, которые с наибольшей вероятностью ответят на этот препарат, были преимущественно вегетативные симптомы, затрагивающие основные биологические факторы – сон, аппетит, сексуальное влечение и т. д. И это было не единственное, что заметил Кун. Доза играет важную роль – низкие дозы были неэффективны, нужно было давать минимум 75-150 мг, а некоторым пациентам даже больше. Он сделал эти наблюдения и сообщил о них Geigy.

 

Ведь была такая идея, что антидепрессанты не могут существовать, потому что, по психоаналитической теории, депрессия начинается из-за потери объекта, а лекарства не могут возместить эту потерю.

 

Безусловно, такие идеи влияли на мышление некоторых людей, в Швейцарии, как и везде, были люди, ориентированные на психоанализ, да и сам Кун склонялся к психоанализу. На тот момент актуальным был вопрос: “Что у нас сейчас есть для лечения депрессии?”. И ответ был прост. У нас была ЭСТ, а единственными препаратами, которые оказывали какое-либо антидепрессивное действие, были психостимуляторы, в основном амфетамины. Ciba уже проводила исследования метилфенидата.

 

Вопрос заключался в том, с чем будет конкурировать имипрамин? У нас будет таблетка, которая будет делать то же самое, что делает ЭСТ? Никто так не думал. Будет ли этот препарат делать что-то большее или меньшее, чем амфетамины? Будет ли этот препарат вызывать привыкание? У бизнеса был свой центральный вопрос: хорошо, давайте предположим, что эта таблетка является антидепрессантом, а сколько людей страдают депрессией, насколько широко распространена эта болезнь? На это ни у кого не было ответа. Бизнесмены были достаточно сообразительны, чтобы понять это. Вы могли сказать: “О, это очень распространенная болезнь”, но нужно было знать, насколько распространена, сколько случаев в год.

 

В каком-то смысле в то время депрессия была довольно редким явлением, потому что в больницы попадали только те, чья депрессия была очень тяжелой. По крайней мере, в Европе не было такой развитой амбулаторной психиатрии, как в США. 

 

Давайте, я расскажу, как я оказался замешан в этом деле. Я опубликовал в 1961 г. книгу под названием “Распознавание депрессивного пациента”, основанную на случаях 500 пациентов, которых я наблюдал в больнице общего профиля, а не в психиатрической больнице. Благодаря этой книге меня узнали – книга получила очень хорошие отзывы, и компания Merck Sharp and Dohme купила 50 000 экземпляров и распространяла ее не только среди психиатров, но и среди врачей общей практики, терапевтов и т. д. Она была переведена Жаном Деле на французский, а затем на немецкий язык. Книга привлекла внимание ко мне в этой области.

 

Никто не мог сказать, что знает, насколько распространена депрессия. Не было эпидемиологических исследований, которые стоили бы и ломаного гроша. На самом деле эпидемиологии в том виде, в каком мы ее знаем сегодня, в психиатрии тогда не существовало. Но были люди, чьи доходы зависели от принятия правильного решения для компании, потому что, если компания преуспеет, они тоже преуспеют, а если они примут неправильные решения, они были совершенно уверены, что их дни в такой высококонкурентной отрасли, какой она тогда была, сочтены. Поэтому они задавали очень острые вопросы.

 

За появлением имипрамина последовало множество исследований, в том числе проведенных ВОЗ, кульминацией которых стала очень известная статья Сарториуса, в которой он сказал, что в любой день в мире по меньшей мере есть 100 миллионов человек, которые страдают клинически распознаваемой и, возможно, поддающейся лечению депрессией. 100 миллионов человек – это довольно большой рынок. Большой рынок, но в 1957 г. все только начиналось. Если нет мотива для совершения того, что никогда не делалось, будем ли мы продавать препарат, который принесет пользу только нескольким сотням или, возможно, миллионам?

 

Продолжим эту тему, раз уж вы были одним из тех, кто участвовал в этих процессах. Как часто бывает, первое лекарство в какой-то медицинской области помогает оформить границы этой области, а второе лекарство становится бестселлером. Вы занимались амитриптилином, расскажите об этом.

 

Эксперименты с амитриптилином на животных показали, что он обладает фенотиазиноподобными эффектами. Merck обратились ко мне с Дугом Голдманом, Фрицем Фрейханом и Нейтом Клейном, и попросили нас изучить этот эффект. Это был 1957-58 г., я не помню точной даты.

 

Я заметил, что он производит некоторое антидепрессивное действие. Я искал этот эффект, отчасти из-за того что слышал от Куна – вот препарат, структурно почти идентичный имипрамину, за исключением небольшого изменения в ядре. Я сообщил о своих наблюдениях в компанию Merck, и это побудило их продолжить исследования.

 

У Hoffman La-Roche тоже был амитриптилин. Они синтезировали амитриптилин в Европе в качестве возможного антипсихотического средства. Когда Merck подал заявку на патент, они подали заявку на патент на антидепрессант, а не на антипсихотическое средство. Таким образом, они получили патент в Соединенных Штатах, а как только вы получите его здесь, он становится международным. Насколько я понимаю, Merck и Roche заключили джентльменское соглашение о разделе мирового рынка.

 

Merck получил США и Канаду, те получили Австралию, а в других странах они могли конкурировать, и, по сути дела, именно так и произошло. По-видимому, это было очень выгодное соглашение пока Schering и Merck не договорились о комбинации перфеназина и амитриптилина, которую Schering продавал в Соединенных Штатах как этрафон, а Merck как триавил. У этого препарата был огромный коммерческий успех. Врачи общей практики любили его, потому что он был успокаивающим, в нем было что-то антианксиолитическое, а также антидепрессивное, при этом амитриптилин защищает от экстрапирамидных симптомов, которые вызывает перфеназин.

 

Вскоре после этого Roche подала патентный иск в Федеральный суд в Соединенных Штатах. Меня там допрашивали и я сказал, что это антидепрессант. Решение было в пользу Merck. Но я никогда не видел текст судебного решения.

 

Кажется, Линфорд Риис проводил исследования и обнаружил, что амитриптилин не отличается от плацебо, что сильно удивило его, поскольку он твердо верил, что это антидепрессант.

 

Да, я знаю, что он сделал это, потому что, когда я читал лекции в Великобритании, спонсированные Merck, он был тем человеком, который представлял меня на этих встречах, которые проводились по всей Англии, за исключением территории Макса Гамильтона, где меня представлял Макс. Там был Тони Хордерн, который провел огромное исследование с амитриптилином и показал, что это антидепрессантный препарат. Но опять же, несмотря на то, что вы говорите компании: “Послушайте, это антидепрессант”, звучали прагматичные вопросы: “Насколько распространена эта болезнь? Нам не хочется торговать препаратом для орфанных заболеваний”.

 

Никто понятия не имел о распространенности депрессии. Это одна из причин, по которой Merck взялся продвигать мою книгу. В ней, по крайней мере, говорилось, что это явление известно в мире, лежащем вне психиатрических больниц. Это очень распространенная болезнь, и на самом деле таких людей много в клиниках. Так что теперь у вас есть кое-что, что вы могли бы рекламировать.

 

Я сделал еще кое-что. Я снял фильм о пациенте в депрессии. Мы попросили сотрудников ООН сделать синхронный перевод, и фильм был разослан по всему миру на 12 языках. Он даже получил награду на кинофестивале в Токио. Это был необычный фильм в том смысле, что он показывал пациентов в кабинете врача. Пациенты согласились с тем, что их будут снимать, но они не знали, в какой именно момент. В стене была проделана дыра, за моим плечом и за спиной, но камера находилась между книгами и заметить ее можно было только если вы специально искали. Съемки проводились случайным образом. Пациенты приходили три раза, и обстановка всегда была одинаковой, но съемки проводились не всегда. Иногда рядом сидели родственники и рассказывали, как пациенты ведут себя дома. В качестве образовательного инструмента это был очень успешный фильм.

 

В этом смысле у лекарственной терапии есть преимущество по сравнению с когнитивной или поведенческой терапией, за спиной которой нет индустрии, которая занималась бы ее продвижением. Разве бывают такие фильмы, продвигающие когнитивную терапию? Такой расклад – в пользу лекарственной терапии, потому что там можно делать деньги, в отличие от других видов лечения. 

 

Возможно, вы правы. В конце концов, если вы бизнесмен, вы получили инвестиции, и вы должны принести прибыль инвесторам. Это старая история, успех порождает успех. Если произведенная вещь полезна, к вам приходит больше инвесторов, вы получаете больше денег, чтобы что-то делать. Вот почему литию потребовалось время, чтобы выйти на рынок – за него никто не боролся. Ни одна фармацевтическая компания не могла получить на него патент. Там была проблема медико-правового характера, связанная с его использованием.

 

Вы тестировали амитриптилин на депрессивных больных до того, как он был запатентован?

 

Изначально нет. Первоначально все они считались пациентами с шизофренией или шизоаффективными, но как только я убедился, что этот препарат действительно обладает антидепрессивными свойствами, я переключился и начал наблюдать за тем, как он действует на людей, которым был поставлен диагноз эндогенной депрессии. Я не давал его людям с невротической депрессией.

 

Что думали другие – Клейн, Голдман?

 

Сначала они не наблюдали ничего подобного, но потом заметили. Они не критиковали меня. Я думаю, что был некоторый скептицизм, и, вероятно, если бы при мне кто-то начал говорить, что-то подобное, я бы тоже был настроен скептически. В то время убеждать нужно было, во-первых, врачей, а, во-вторых, менеджеров, которые должны были принять важное решение – сколько денег инвестировать в этот новый продукт?

 

Это очень сложно – вывести на рынок препарат с правильными показаниями. Темарил, например, фенотиазиновый препарат – я изучал его для SmithKline French, и оказалось, что это преимущественно препарат противозудного типа, а не антипсихотик. Фриц Фрейхан провел довольно крупное исследование шизофреников в Больнице штата Делавэр и получил отрицательные результаты, за исключением седативных эффектов, а я обнаружил противозудные эффекты. Знаете, как я их нашел? У меня был пациент, которому я давал этот препарат, у него было аллергическое состояние с сильным зудом перед началом приема темарила, и внезапно зуд прекратился. В то же самое время трое моих детей заболели ветрянкой и мы с женой сходили с ума из-за этого. Тогда я дал им темарил и они перестали чесаться.

 

Замечательно.

 

Я сообщил об этом в SmithKline и написал об этом статью после того как опробовал препарат на нескольких пациентах с зудом, и он помог им. Вот препарат, который первоначально рассматривался для психиатрического применения, а в конечном итоге стал использоваться дерматологами. Просто обычные клинические наблюдения.

 

Вы были знакомы с еще одним важным человеком – Джоном Кейдом. Расскажите о нем и о проблемах лития в США, это же была настоящая эпопея. 

 

Я гостил у Кейда в Мельбурне, когда был в лекционном туре. Джон встретил меня в аэропорту, и мы неплохо поладили. У нас был взаимный интерес. Мы оба были католиками, оба получили иезуитское образование. Так случилось, что мне всегда нравились красивые пейзажи и природа, Джон тоже очень любил это, и он повел меня посмотреть несколько прекрасных садов. Мы вместе гуляли, он был очень, очень добр ко мне.

 

В чем была его проблема с использованием лития? Не было даже торгового названия.

 

Начать с того, что это природное вещество, которое не может быть запатентовано. Но настоящие проблемы заключались в том, что он мало занимался исследованиями на людях. Он работал с морскими свинками. Он давал литий хронически маниакальным пациентам – слава Богу, это была не острая мания, потому что, если бы он это сделал, ничего не получилось бы. Мы знаем, что тяжелая мания не реагирует на литий, но гипомания или мания низкой степени тяжести хорошо отвечают.

 

Это было довольно смелая затея, потому что не было возможности измерить уровень вещества в крови – только тщательное наблюдение за пациентом. Ему повезло, что он угадывал правильные дозы. Он был очень предусмотрителен, начал с очень низкой дозы и в зависимости от реакции постепенно повышал. Он внимательно наблюдал и вел хорошие записи об этих пациентах. Я видел все его записи. Они делались с крайней педантичностью. Затем он написал свою знаменитую статью, которая была опубликована в Medical Journal of Australia, в 1949 г. До этого момента Джон Кейд был неизвестен за пределами Мельбурна.

 

В Америке, как вы знаете, у нас была проблема с тем, что литий продавался в качестве заменителя соли для пациентов с больным сердцем, что приводило к накоплению большого количества лития, отравлениям и смертельным исходам. Все было настолько плохо, что литий запретили.

 

Надо отдать должное Могену Шу, который подхватил эту тему. Он провел очень важные контролируемые исследования и хорошие обсервационные исследования. Джон Кейд не планировал становиться великим исследователем. Ему нравилась его работа в государственной больнице. Он был преданным семьянином, и ему не нравилось быть в центре внимания.

 

Он был очень скромным человеком, и несколько неохотно участвовал в программе симпозиума “Открытия в области биологической психиатрии”. Когда я впервые написал ему и попросил приехать, он ответил: “Этот препарат не доступен в продаже. Зачем мне приезжать и рассказывать об открытии препарата, которого нет в США?”

 

Но я тогда знал, что есть вероятность того, что препарат выйдет на рынок. Им занялся парень по имени Пол Блатчли. Он был прекрасным психиатром, очень преданным делу облегчения страданий пациентов. Он был пионером в области многоуровневого мониторинга ЭСТ. В основном он работал с аффективными расстройствами, поэтому антипсихотики его не особенно интересовали. Антидепрессанты интересовали его, но больше всего его привлекал литий. Из того, что он прочитал, и из того, что он сделал самостоятельно с местным фармацевтом, он сделал вывод, что литий является чрезвычайно важным лекарством. Я делал то же самое в Балтиморе, но не в том масштабе, в каком это делал он.

 

Пол писал письма в Конгресс, но ничего не добился. Он решил сделать следующий шаг, а именно обратиться к средствам массовой информации. Он позвонил мне и попросил присоединиться к нему. Мы провели серию интервью с некоторыми представителями СМИ, и это действительно пробудило интерес к литию, потому что, если подумать, у вас было два варианта для тяжелого маниакального состояния. Одним из них была ЭСТ, но из-за количества процедур, которые вам придется проводить, ЭСТ почти точно приведет к ухудшению памяти. 

 

Другой вариант – использовать нейролептики, но если вы используете высокопотентные нейролептики, у вас появятся экстрапирамидные симптомы, а если вы будете использовать низкопотентные препараты, такие как хлорпромазин, вы получите много седативных эфектов и сильную постуральную гипотензию. Так что у нас действительно не было хорошего лечения. Вот почему я охотно присоединился к Полу Блатчли.

 

Он выбрал какой-то журнал, распространявшийся по всей стране, и через него обратился к семьям, которые столкнулись с такой проблемой: у родственника мания, но они больше не хотят проводить ЭСТ, и не хотят превращать родственника в зомби, как это бывало с большими дозами нейролептиков. Таким образом, была подготовлена почва, и в то же время, к счастью, Шу делал то, что он делал в Орхусе, где разрабатывались способы измерения лития – в общем сцена была подготовлена, и люди начали писать своим конгрессменам.

 

SmithKline были первыми, кто начал продавать литий в США. Отчасти потому, что они чувствовали, что это их долг. Они хотели сохранить свой имидж лидера в области психофармакологии. Они зарабатывали деньги на других препаратах, так что для них это была возможность сделать доступным то, что можно было бы назвать лекарством для орфанных болезней. Вот так мы и получили литий.

 

В распространении знаний о литии принимали участие еще пара человек, например Натан Клейн.

 

Да, он очень много сделал. Это еще одно свидетельство того, как сильно он хотел развивать психиатрическую науку и уменьшать страдания больных людей. По общему признанию, он мог быть довольно резким, но на самом деле он был порядочным и целеустремленным человеком.

 

Я никогда ничего не публиковал о литии. У меня не было для этого причин. Мой интерес состоял в том, чтобы помочь некоторым пациентам.

 

Когда-то давно человека, который прописывал лекарства, считали “таблеточником”, и часто в больницах врачи старались, чтобы о них так не думали. Кажется, я что-то припоминаю о том, что вы были единственным человеком, готовым выписывать лекарства, когда служили на флоте.

 

Да, в Перри-Пойнте. Я служил на флоте и был направлен в госпиталь штата Вирджиния в Перри-Пойнте. Я проводил ЭСТ. И это дало мне представление о том, на что мы были способны до изобретения лекарств. Я видел сифилис, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера и множество пациентов с органикой, мог получить довольно хорошее представление о том, что такое неконтролируемая мания, что такое тяжелая депрессия и как выглядит негативная симптоматика, как люди становятся почти кататоническими. Было определенное чувство разочарования из-за того, ты мог сделать так мало.

 

Не странно ли, что в некотором смысле, хотя нейролептики и не лечат шизофрению, они очень близки к излечению некоторых ее форм. Вы больше не увидите классическую шизофрению, больше не встретишь гебефренических или кататонических форм, которые я видел, когда поступил на медицинский факультет в начале 1970 гг.

 

Согласен. Сейчас я работаю консультантом в больнице в Виргинии. Там я вижу такую психопатологию, которую никогда не увижу в своем кабинете. Недавно наблюдал первый случай острого нейросифилиса с бредом, первый случай с тех пор, как я покинул Перри-Пойнт. Я видел там болезнь Пика. Я видел очень странные формы чрезмерной реактивности, чрезмерной активности. Один пациент, которого мы обследуем в течение трех месяцев, спит не более двух часов в сутки. У него расстройство развития. Он находится в больнице с 6 лет, а сейчас ему 60, но у него никогда не было физических заболеваний, и внезапно у него развился этот очень специфический синдром, который полностью невосприимчив ко всем вмешательствам. Теперь я уверен, что у него какое-то органическое поражение, хотя томография и МРТ ничего не показали.

 

Нужны ли нам психиатрические интернаты? Да, нужны. Есть пациенты, которые никогда не смогут жить в обществе, независимо от того, какие лекарства разрабатываются. Есть люди, которые невосприимчивы к антипсихотикам, а есть те, кто не переносит или не реагирует на клозарил или риспердал. С каждым новым лекарством число таких пациентов немного сокращается, но нам предстоит пройти еще долгий путь.

 

Я думаю, что одна из вещей, которую ACNP должна будет сделать, – это защитить больницы, ведь невозможно позаботиться обо всех пациентах амбулаторно. Нас ждет ренессанс больниц. Они будут отличаться от старых больниц; мы больше не будем собирать в одном месте большое количество людей, но нам надо организовать помощь тем, кто не может жить дома.

 

Я вижу светлое будущее. Возможно, я слишком оптимистичен, но я думаю, что произойдут технологические прорывы. Я думаю, что мы приближаемся к работе с истинной психопатологией или патофизиологией шизофрении.

 

Что-то я сомневаюсь в этом. Индустрии нужно на чем-то зарабатывать.

 

Что ж, надежда кроется в потребностях индустрии зарабатывать деньги. Надежда также заключается в том, что есть люди, находящиеся вне индустрии, которых мотивирует то, что уже достигнуто, и они захотят продолжать совершенствовать то, что уже есть. И есть образованная часть общества, поэтому Конгресс не отнимет отнять все финансирование. Они могут благоразумно захотеть отказаться что-то финансировать, и тогда людям из Минздрава придется сказать, что деньги вкладываются в те области, которые, скорее всего, принесут конкретные результаты.

 

Общество ожидает этого. Я уверен, что одно психофармакология точно сделала – общество осознало, что психиатрические пациенты являются больными людьми и что они имеют право получать лечение.

 

В настоящее время существуют мощные национальные организации, которые оказывают влиятельное содействие психически больным. Они сотрудничают с психиатрами для обеспечения государственной поддержки психиатрических пациентов и для получения правительственного одобрения новых препаратов.

 

Но лекарства должны назначаться осмотрительно. Врачам, которые раздают таблетки направо и налево, нельзя работать с психоактивными препаратами. Чтобы быть хорошим психофармакотерапевтом, нужно быть хорошим врачом, который проводит хорошую диагностическую работу, умеет собирать личный и семейный анамнез, знает физическое состояние пациента и внимательно наблюдает за реакцией пациента на медикаментозную терапию.

 

А как лично вы стали психиатром?

 

Я окончил медицинскую школу в 1945 году, когда шла война. Я прошел стажировку и поступил в ординатуру по педиатрии в больнице Университета Мэриленда в Балтиморе. Через шесть месяцев после окончания резидентуры меня призвали на действительную службу в Военно-морской флот. Меня направили хирургом в военно-морской госпиталь. У меня неловкие руки. Единственная операция, которую я провел, была во время моей стажировки. Когда я узнал о своем назначении, я подумал: “Боже мой, я убью больше людей, чем погибло на войне”. Не раздумывая, я попросил о другом назначении. Тогда армия и флот укомплектовывали госпитали Министерства по делам ветеранов. Поэтому меня взяли на время в Госпиталь ветеранов в Перри-Пойнте, в Мэриленде, в крупную психиатрическую больницу.

 

Скажу откровенно, для меня это было чем-то хуже смерти. Все, что я знал о  психиатрии – это несколько лекций людей, которые рассказывали о бессознательном и тому подобных вещах, а затем нас отвели в государственную больницу на экскурсию, как в зоопарк. Совершенно не хотелось этим заниматься. В Бетесде работал друг моего отца. Я рассказал ему, как я расстроен. Наверное, мне следовало держать свой рот на замке, но он сказал: “Фрэнк, поезжай туда, тебе нужно пробыть там всего лишь два года, и почему бы тебе просто не заниматься физическими проблемами пациентов. Ты останешься врачом, и не потеряешь профессиональные навыки”. Это была хорошая мотивирующая речь, и я отправился в Перри-Пойнт открытым для нового опыта. В той больнице было несколько тысяч пациентов и всего восемь врачей, именно поэтому армия и флот посылали туда дополнительных врачей. После очень быстрого вводного обучения тебе давали свободу действий, как во время стажировки в годы войны.

 

Я проработал совсем недолго в приемном отделении, и меня перевели в так называемую службу непрерывного лечения. Там было 800 пациентов, которые находились в этой больнице в среднем 20-40 лет, и никому из них еще не было 65 лет. Так что это были действительно хронические пациенты. Что у нас было? Паральдегид, бромиды, барбитураты, холодные компрессы, ванны, все виды гидротерапии, инсулиновая кома и ЭСТ.

 

Я быстро понял, что у шизофреников есть свои особенности. У них другие ощущения боли и температуры. Я хорошо помню одного парня, который обложился газетами и поджег себя. Когда я пришел, огонь погасили, и вот он сидит, довольно сильно обгоревший, все еще галлюцинирует и реагирует на голоса, а нам вообще не пришлось давать ему никаких обезболивающих. Это было просто удивительно. Еще был парень, который сбежал из душевой. Меня позвал старый дежурный, который работал в том отделении, и сказал, что парень сбежал. По своей наивности я сказал: “Это ненадолго, снаружи чертовски холодно, он скоро вернется”. Я никогда не забуду, как он сказал мне: “Док, ты не знаешь шизофреников, мы должны найти этого парня, если мы этого не сделаем, он замерзнет до смерти”. Мы организовали поисковую группу и нашли его. У него было переохлаждение, его спасли, но это заставило меня серьезно задуматься.

 

Что не так с этими людьми? Люди, которые нас обучали, были в основном психоаналитиками, и я не мог получить от них удовлетворительного ответа на такие вопросы, как “Вы можете объяснить, почему этот парень думает, что он Джордж Вашингтон, а не Авраам Линкольн, но почему у него вообще возник бред?”. На этот вопрос у них не было ответа. Они давали какое-то правдоподобное объяснение, но на самом деле они ничего не объясняли.

 

Так мое постоянное желание задавать вопрос “почему” и искать ответ привело меня в психиатрию. Я охотно занялся ЭСТ, потому что мог видеть, что она делает, даже для тех людей, которых называли шизофрениками, хотя, вероятно, они были шизоаффективными или биполярными пациентами, которым неверно поставили диагноз шизофрении.

 

К тому времени, когда я решил, что собираюсь стать психиатром, мое время в Перри-Пойнте истекло. Я задержался дольше, чем от меня требовалось, потому что  хотел пройти дополнительную подготовку. Эта больница была музеем психопатологии. Вы могли увидеть там все – все виды органических заболеваний мозга.

 

Насколько я знаю, Дэвид Уитли на заре существования BAP был озабочен проблемой, о которой узнал, наблюдая за ACNP – проблема связи профессионального сообщества с отраслью в целом. Я бы хотел расспросить вас об этом. Вы как-то говорили о проблемах, связанных с отношениями редакторов журналов с индустрией.

 

Меня вызывали для дачи показаний перед Комитетом Блэкника в Конгрессе в Палате представителей. Это было официальное расследование Конгресса в отношении фармацевтической рекламы.

 

Конгресс обладает большой властью, они могут нанимать людей для расследования, и один из их следователей просмотрел кое-какие журналы и сделал интересное наблюдение – резюме и выводы одной моей статьи не были опубликованы, но они были опубликованы в перепечатке. Меня вызвали в суд, чтобы я объяснил это. На слушаниях, из показаний других людей, выяснилось, что в некоторых изданиях, перед тем как послать статью на рецензирование, статью отправляли производителю препарата и спрашивали: “Мы собираемся публиковать статью о вашем препарате, не хотите купить рекламу в этом номере?”

 

Когда это было?

 

В конце 1950 гг., начале 1960 гг. Выяснилось, что, если компания говорила “Нет, не публикуйте это, а то мы прекратим размещать рекламу”, статью отклоняли. В моем случае оказалось, что статью отправили в компанию, а компания удалила резюме и заключение, те части текста, на которые обращает внимание большинство людей. Эта практика все еще существует. Некоторые из наших престижных журналов в последнее время были признаны виновными в том, что они не публикуют то, что может не понравиться их рекламодателям. Сенатор Кеннеди пару раз поднимал этот вопрос.

 

Все это льет воду на мельницу людей типа Питера Бреггина (автора книги “Токсичная психиатрия: почему психотерапия, эмпатия и любовь должны заменить таблетки, электрошок и биохимические теории Новой Психиатрии”, 1991).

 

Верно. Он хватается именно за такие вещи, и в этом есть определенная доля правды, вы же понимаете, что деньги – это мощный мотиватор. Я думаю, что любой, кто делает то же, что и я, и проводит исследования, должен быть очень, очень осторожен в отношениях с бизнесом, потому что эти отношения могут усилить вашу предвзятость. В этом нет никаких сомнений, я был на многих конференциях и видел,  как это происходит на самом деле.

 

Индустрия изменилась. Когда я только начинал, 35-40 лет назад, вы имели дело с врачами. Врачи управляли фармацевтической промышленностью. Сегодня они не управляют отраслью, их роль невелика. Решения принимаются бизнесменами, которые смотрят с точки зрения получения прибыли, в этом их главный интерес. Некоторые компании более агрессивны, чем другие, и я думаю всем профессиональным сообществами надо быть очень осторожными.

 

В последнее время появилось несколько публикаций, например, о приложениях к журналам. Журналы получали огромные деньги от бизнеса за издание приложений. Насколько хорошо они рецензируются – это большой вопрос, но главный вопрос в том, используются эти приложения для рекламы или в научных целях. Если компания захочет видеть конкретного докладчика в программе конференции, они могут организовать это. Вы видели это в Англии, и это происходит почти везде.

 

Там все-таки очень тонкая грань, и поэтому всерьез Питера Бреггина воспринимают только люди далекие от темы.

 

Да, это так. Мы все люди, и очень трудно оставаться непредвзятым. Вы должны заранее сознательно сказать себе, что будете делать все возможное, чтобы избежать этого, но это значит, что вы отказываетесь от определенных предложений, какими бы интересными они ни были. Я хорошо знаю об этом, о подарках, которые делались, чтобы повлиять на рецензентов и преподавателей здесь и в Англии.

 

В 1970 г. вы организовали конференцию “Открытия в биологической психиатрии”. Вообще люди нашей профессии не сильно интересуются историей своей науки.

 

Я работал в Ватикане с 1962 по 1965 год, и вы не можете работать в такой обстановке и не задумываться об истории. Вы живете в городе, где все старше, чем страна, в которой вы родились и выросли. Мне очень повезло. Я встречал многих людей, которые были первопроходцами в психиатрии. Я помог Барри Блэквеллу приехать в США – в то время я был консультантом Merrell Dow Pharmaceuticals, они искали психиатра, и я предложил Барри. Он прославился исследованиями “сырной реакции”. Я познакомился с ним на встрече CINP в Вашингтоне, где он выступал с докладом об ИМАО, и он произвел на меня большое впечатление, мы потом  переписывались. Поэтому я предложил пригласить Барри, они попросили меня позвонить ему и позвать на собеседование. Я позвонил Барри, он проявил интерес. Он прошел собеседование, и, как я и ожидал, произвел очень благоприятное впечатление, и они дали ему работу.

 

Мы с Барри хорошие друзья, хотя я не так часто его вижу последнее время потому что он занимается бездомными и проводит большую работу в сфере психиатрической помощи бездомным в Висконсине. Мы оба были на конференции APA, где и встретились с Моргеном Шу. Мы с Барри посидели, поговорили, и пришли к выводу, что было бы неплохо собрать всех людей, которые сделали открытия в биологической психиатрии, пока они еще живы, чтобы они могли рассказать историю своими словами. На какое-то время все замерло на этом этапе.

 

Затем я вспомнил об этой идее, и взялся за нее всерьез. Я позвонил Барри, затем поговорил с Taylor Manor, и они согласились финансировать. Мы с Барри обсудили все по телефону – в первую очередь, кого мы должны пригласить и так далее. Что он действительно сделал, так это оказал большую помощь в редактировании книги. Мы хотели, чтобы книга была сразу же опубликована. Через две недели вышел первый экземпляр. Человек из издательства Lippincott остался на выходные, присутствовал на собрании, а затем зашел ко мне домой, поужинал со мной и ушел с корректурой, чтобы в понедельник утром отвезти ее в типографию. Через пять-шесть дней у нас была проверенная рукопись и в течение нескольких недель книга была опубликована.

 

Позвольте задать такой вопрос – кажется, что эра открытий лекарств завершилась. Появляются какие-то препараты, но ничего по-настоящему нового. Золотая эра пришлась на период между 1954 г. и 1974 г. Последние 20 лет были сделаны грандиозные шаги в нейронауке, но ничего подобного не произошло к клинической медицине, почему так?

 

Долгое время занимались разработкой неуникальных препаратов, что вполне объяснимо. Чтобы проводить исследования в какой-то области, у вас должны быть деньги, полученные в какой-то другой области, а разработки неуникальных препаратов относительно недороги. Химики манипулируют молекулами, и могут произвести для вас много всякого, но, как вы понимаете, вам нужно многое проверить, прежде чем вы получите то, с чем имеет смысл работать за пределами стадии экспериментов на животных.

 

В результате мы получили много трициклических соединений, много фенотиазинов, много тиоксантенов и так далее. Клозапин, а теперь еще и рисперидон, принес настоящие перемены в область антипсихотиков. Ингибиторы захвата серотонина в определенной степени тоже являются достижением. Будет ли венлафаксин еще одним прорывом в том смысле, что у него будут все преимущества и ни одного недостатка характерных для амитриптилина, – подождем, увидим, но это вполне возможно. Веллбутрин все еще имеет некоторые перспективы, и нефазадон вот-вот будет одобрен.

 

В индустрии произошли реальные изменения. Я уже говорил, что 30 лет назад отраслью управляли ученые, а сейчас отраслью управляют бизнесмены. Я видел, как крупные компании брали и складывали все свои яйца в одну корзину – делая ставку на один препарат, надеясь, что он принесет много денег, другие разработки отодвигая на второй план. Посмотрите, что происходит. Squibb одно время была очень активна в области мозга, но они решили заняться кардиологией, потому что это гораздо более крупный рынок. Ничего не вышло. Им пришлось слиться с Bristol-Myers. Теперь Bristol-Myers выходит на рынок лекарств от рака, а затем на рынок СПИДа, который был большим рынком. Таким образом, деньги, которые использовались для исследований и разработок в сфере мозга, были перенаправлены, в результате чего нефазадон получал лицензию почти два года, а в Англии его все еще нет на рынке.

 

Менеджмент в первую очередь смотрит на прибыль. Вот почему, на мой взгляд, происходят все эти слияния. Я могу это понять. Они должны получить отдачу от инвестиций своих акционеров. Merck и SmithKline пошли в аптечный бизнес. Сейчас очень интересное время для нашего профессионального сообщества, потому что все меньше и меньше компаний рассматривают психиатрическую сферу как область, в которой можно получить большую прибыль. Отчасти потому, что для многих людей трициклические препараты по-прежнему остаются очень хорошими лекарствами, и я могу лечить ими многих пациентов так же безопасно, как я могу лечить их ингибиторами захвата серотонина, без большого риска неприятных побочных эффектов, но при большой разнице в цене. Индустрии придется придумать очень хорошие препараты, если они хотят заработать много денег.

 

Стоимость проведения исследований возросла. Я думаю, что провел исследование хлорпромазина на первых 100 пациентах за 1000 долларов. Конечно, тогда все было дешевле. Но выросли требования к исходным данным, которые вы должны собрать – ЭЭГ, ЭКГ, офтальмологический осмотр и прочие вещи. Сейчас такой человек, как я, ни за что не сможет провести такого рода исследование.

 

Вы были независимым практикующим специалистом в течение всего этого периода, и мне кажется несправедливым то, что исследователь должен быть частью какой-то сильной структуры. Читаешь обзор и видишь, что автор цитирует “своих”, а чужих не цитирует. Но находясь вне системы, как вы, невозможно ждать признания.

 

Это меня не беспокоит. На самом деле мне повезло. У меня пять почетных степеней. Я дважды получал премию ACNP, и получал другие награды и почести. Так что признание я получил, но главное – то, что я ложусь спать с чистой совестью и с чувством удовлетворения от того, что, слава Богу, сегодня я сделал все, что мог для помощи людям. Я много выступал с лекциями, и это отняло много времени, много усилий, потребовало жертв, приходилось быть вдали от семьи, бороться со всеми трудностями путешествий. Зачем? Если я прочитаю лекцию 50 врачам и смогу убедить 10 % из них внести улучшения в свою работу, то я помогу большему количеству пациентов, чем если бы я оставался в Балтиморе в своем офисе. И если бы не люди, которые были добры ко мне и делились своими знаниями со мной, я бы не смог делать то, что сделал. Знание дает вам силу. Это действительно так. Знание усиливает ваши убеждения и заставляет вас, засучив рукава, идти на риск во благо своих ближних. Именно это меня мотивировало.