Симптомы первого ранга Курта Шнайдера часто вспоминают как классический язык шизофрении – комментирующие голоса, переживания влияния и нарушения границ между «Я» и внешним миром. Исходно это была осторожная клиническая попытка повысить воспроизводимость диагноза, но последующие редакции DSM постепенно превратили её в более жёсткую операциональную систему, а затем вновь снизили её вес. Разбор Moritz и соавторов показывает, как из этой истории выросла современная проблема определения галлюцинаций и где проходит граница между внутренней речью, навязчивыми переживаниями и патологическим опытом, который пациент воспринимает как внешний и реальный.
Концепция симптомов первого ранга, предложенная Куртом Шнайдером в конце 1930-х годов, но ставшая популярной лишь в конце 1940-х, возможно, оказала на современное понимание шизофрении большее влияние, чем идеи любого другого психиатра до него. Несмотря на то что Эмиль Крепелин считается автором разграничения психозов и аффективных расстройств, а Ойген Блёйлер — автором термина “шизофрения”, со временем их влияние на концепций ослабло. Особенно это касается взглядов Э. Крепелина, которые в последующих изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) были значительно размыты.
Современный акцент на так называемых “позитивных симптомах”, в особенности на персекутрном бреде и вербальных галлюцинациях, во многом является следствием влияния К. Шнайдера. Эта концепция вытеснила прежнюю крепелиновскую трактовку, акцентировавшую внимание на особенностях течения расстройства и формировании дефекта, а также концепцию О. Блёйлера «четырёх А»: нарушение ассоциаций, неадекватность аффекта, аутизм и амбивалентность. Идеи К. Шнайдера не были уточнением предшествующих теорий, а представляли собой резкий разрыв с ними. Они не были единодушно приняты и вызывали большой объем критики. Очевидно, что К. Шнайдер был не первым, кто описал галлюцинации и бред при расстройствах шизофренического спектра. Однако ранее они считались либо сопутствующими симптомами, либо характеристикой только одного из множества подтипов расстройства.
Общим знаменателем симптомов первого ранга является утрата границ между “Я” и окружающим миром — исчезновение очертаний самости. Несмотря на то что К. Шнайдер считал симптомы первого ранга решающими для разграничения шизофрении и циклотимии, он допускал постановку диагноза и при их отсутствии. Концепция К. Шнайдера базировалась на клиническом наблюдении, а не на строгих эмпирических данных и отражала стремление к выявлению симптомов, обладающих высокой воспроизводимостью при диагностике, в ущерб тем, которые, несмотря на их возможную значимость, отличались низкой согласованностью между наблюдателями. К. Шнайдер не стремился к созданию новой теории шизофрении, его терминология была в целом атеоретична и предназначалась исключительно для повышения диагностической надёжности. Возможно, его интерес к диагностической точности был обусловлен не только клиническими соображениями: в нацистской Германии диагноз шизофрении влек за собой стерилизацию, а до 1945 года — даже смерть.
DSM-I и DSM-II: влияние Эмиля Крепелина и Ойгена Блёйлера
Несмотря на то что труды К. Шнайдера стали широко доступны еще в 1959 году, они не были включены в DSM вплоть до третьего издания, вышедшего в 1980 году. В первой версии DSM 1952 года преобладали идеи О. Блёйлера и Э. Крепелина.
DSM-I включал классификацию подтипов шизофрении, в значительной степени основанную на крепелиновской типологии: простой, гебефренический, кататонический и параноидный типы. Второе издание во многом было продолжением своего предшественника. Важно отметить, что, вопреки распространённому мнению, сам Э. Крепелин допускал возможность полного восстановления у части пациентов с диагнозом dementia praecox, то есть необратимое прогрессирование заболевания не было обязательным исходом. В первых двух изданиях DSM галлюцинации упоминались как симптом, однако слуховым формам не придавалось особой значимости.
DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV: отход от Эмиля Крепелина, усиление влияния Курта Шнайдера
Третье издание DSM, вышедшее в 1980 году, стало поворотным моментом — впервые в классификацию были включены идеи К. Шнайдера наряду с крепелиновской типологией. Хотя концепция dementia praecox была уже сильно размыта, её отголоски во многом сохранялись. Тем не менее к крепелиновской типологии начали относиться с осторожностью. Указывалось, что эти типы представляют собой клинические синдромы, отражающие текущее состояние, а не устойчивые формы болезни, а также ставилось под сомнение их прогностическое и терапевтическое значение. Идеи О. Блёйлера в этой версии DSM также постепенно отходили на второй план. Например, “латентная шизофрения”, хотя и упоминалась, фактически была исключена. Такие пациенты стали получать диагноз расстройства личности.
Именно в третьем издании концепция симптомов первого ранга К. Шнайдера, в том числе слуховых галлюцинаций, получила особое значение. Основные нарушения восприятия представлены различными формами галлюцинаций. Хотя они могут проявляться во всех сенсорных модальностях, наиболее частыми являются слуховые, чаще всего в форме голосов, воспринимаемых как внешние. Голоса могут быть знакомыми и нередко оскорбительными. Голос может быть один или их может быть несколько. Особенно характерны голоса, комментирующие поведение пациента или обсуждающие его.
Бредовые переживания, связанные с симптомами первого ранга, в DSM-III были отнесены к “бреду абсурдного содержания” — например, бред управления, транслирования, внедрения или изъятия мыслей. При этом сам К. Шнайдер не использовал термин “абсурдный” для описания этих феноменов. DSM-III-R ещё более усилил ориентацию на шнайдеровскую симптоматику, упростив критерии диагностики. Вес симптомов первого ранга значительно вырос: наличие бреда абсурдного содержания, либо галлюцинаций по К. Шнайдеру стало необходимым для постановки диагноза шизофрении.
Опубликованный в 1994 году DSM-IV сохранил доминирующее положение симптомов К. Шнайдера. Как и прежде, для постановки диагноза было достаточно наличия одного из его симптомов. Однако также требовалось наличие как минимум двух других, среди которых дезорганизованная речь, кататония или негативные симптомы. При этом утрата критики к переживаниям больше не считалась определяющим признаком галлюцинации в DSM-IV.
DSM-5: разрыв с Куртом Шнайдером
DSM-5 сохранил важную роль позитивных симптомов, особенно бреда и галлюцинаций, однако устранил приоритетность шнайдеровских бредовых идей. Это решение вызвало споры, поскольку, по мнению некоторых авторов, симптомы первого ранга могут способствовать разграничению шизофрении и органических психозов. Тем не менее идеи К. Шнайдера не были полностью исключены – относительная значимость слуховых галлюцинаций по прежнему сохранилась.
Резкое снижение влияния К. Шнайдера в DSM-5 не вызывает удивления, поскольку с течением времени многие авторы убедительно поставили под сомнение специфичность или патогномоничность симптомов первого ранга у пациентов с шизофренией. Следует отметить, что симптомы первого ранга по-прежнему встречаются значительно чаще у пациентов с шизофренией (51 %), чем у пациентов с аффективными расстройствами (23 %). Интересно, что при требовании наличия нескольких симптомов первого ранга специфичность существенно возрастала (31 % пациентов с шизофренией против 3 % без неё), однако в таком случае система теряет свою универсальность.
DSM-5 разорвал связи не только с К. Шнайдером, но и с типологической моделью Э. Крепелина. Подтипы шизофрении, представленные в DSM-IV, были исключены из-за их ограниченной диагностической значимости, низкой надёжности и слабой валидности. Вместо этого была включена шкала оценки выраженности ключевых симптомов шизофрении, отражающая важную гетерогенность типа и выраженности симптомов у лиц с психотическими расстройствами.
Взгляд Курта Шнайдера на галлюцинации: значение критики
Бред и галлюцинации со временем эволюционировали в статус основных критериев диагностики шизофрении в различных редакциях DSM. В DSM-II они всё ещё рассматривались как вторичные по отношению к расстройствам мышления по форме, что соответствовало взглядам О. Блёйлера. Точка зрения К. Шнайдера о том, что галлюцинации отличаются от восприятий по многим характеристикам, в значительной степени подтверждаются современными данными.
Критика — это сложное, многомерное понятие, которое, среди прочего, может включать осознание диагноза или понимание необходимости лечения. Под критикой подразумевается степень, в которой пациент осознаёт, что галлюцинация является продуктом его собственного сознания, а не навязана извне. Помимо изучения самого феномена галлюцинации, важно выяснить отношение пациента к ней. По К. Шнайдеру, галлюцинация не должна обладать всей “силой” реального восприятия, как это требуется в современном определении DSM. Он утверждал, что пациент должен утрачивать критику — условие, которое больше не требуется в DSM.
Мысли, навязчивости и галлюцинации: размытые границы
В настоящее время существует множество свидетельств, опровергающих утверждение о том, что галлюцинации всегда должны быть неотличимы от реального восприятия. Согласно последнему определению галлюцинаций в DSM, слышание голосов — наиболее частая форма галлюцинаций при шизофрении — должно обладать четырьмя характеристиками, чтобы соответствовать полному определению. Галлюцинации должны быть акустическими, казаться чуждыми (навязанными извне), аутентичными (то есть реальными) и автономными (то есть не контролируемыми волей). Однако исследования пациентов, слышащих голоса, показывают, что очень немногие действительно соответствуют всем этим критериям. Более того, значительная часть пациентов воспринимала голоса как внутренние, а не внешние по отношению к восприятию.
Очевидным решением, которое позволило бы согласовать определение галлюцинаций с приведёнными данными, было бы отказаться от идеи, что галлюцинаторный опыт неотличим от сенсорных впечатлений, поступающих извне. Однако это вызывает новую проблему: когнитивные переживания с перцептивной окраской чрезвычайно распространены, и сами по себе не являются патологическими. Человеческий разум не только производит мысли, но и образы — как намеренные, так и автоматические или бессознательные, как в снах или навязчивых мелодиях. Внутренняя речь не обязательно беззвучна — многие люди сообщают, что “слышат” её у себя в голове.
Хотя текущая версия DSM не указывает на уровень критики или убеждённости в отношении галлюцинаций, как уже упоминалось, так было не всегда. У пациентов с шизофренией, ограниченный набор характеристик, напоминающих голос, может быть достаточным для того, чтобы принять самосгенерированные когниции за реальные голоса. Иными словами, пациенты с шизофренией — в отличие от пациентов с ОКР или здоровых людей, используют менее строгие критерии для проверки гипотезы о происхождении когниции. Метакогнитивные убеждения относительно неконтролируемости мыслей в сочетании с определёнными акустическими характеристиками и, например, ощущением угрозы могут быть достаточны для того, чтобы индивид приписал самогенерированное содержание чему-то извне.
Мысли, навязчивости (или “будто бы”-переживания) и галлюцинации можно представить как континуум, расположенный вдоль двух осей: критики и реальным восприятием. Тогда как “нормальные” мысли характеризуются отчётливым осознанием их принадлежности субъекту (“моё”) и низкой перцептивностью, навязчивости отличаются более высокой перцептивностью и сниженной критикой и вовлечённостью.
Диагностические критерии галлюцинаций: роль сенсорного компонента и критики
В то время как DSM-5 в настоящее время определяет галлюцинации исключительно по критерию сходства с восприятием, важным дополнительным диагностическим признаком является снижение критики хотя бы к некоторым перцептивным признакам. При отсутствии перцептивных признаков более уместными могут быть такие обозначения, как изъятие мыслей, что соответствует ранним описаниям феномена, например, Жаном Эскиролем.
Следует расширить текущее определение галлюцинации, включив в него внутренне генерируемые феномены, которые могут в различных аспектах отличаться от внешнего восприятия, при условии наличия хотя бы минимального сенсорного компонента, необходимого для их отличия от симптомов первого ранга, таких как “вложенность мыслей”.
В тех случаях, когда соблюдаются лишь некоторые критерии восприятия, для того чтобы опыт можно было квалифицировать как галлюцинацию, необходимо отсутствие критики. В противном случае распространённые феномены, такие как мечтания или образ “внутреннего критика”, о происхождении которого субъект осведомлён, также могут быть отнесены к галлюцинациям, что неоправданно патологизирует подобные, широко распространенные, переживания.
Независимо от уровня критики любое ложное или искажённое восприятие должно именоваться сенсорным раздражением. В языковом контексте уместным представляется использование термина “внутренняя речь”, а для зрительных феноменов — “зрительный образ”.
Может показаться излишним различать шизофренические и нешизофренические галлюцинации, но этот подход совпадает со взглядом К. Шнайдера. Галлюцинации должны ощущаться как подлинные и включать сенсорный компонент. Это позволяет выделить два существенно различных проявления: галлюцинации, описанные в текущем определении DSM-5 (образы, неотличимые от восприятия, независимо от уровня критики), и сенсорные раздражения, обладающие лишь отдельными свойствами восприятия, но воспринимаемые индивидом как реальные. Признаки сниженной критики или высокой вовлечённости, а также отчуждение переживания представляются необходимыми для идентификации второго типа галлюцинаций как патологического.
Таким образом, сочетание содержания сенсорного раздражения и уровня убеждённости может способствовать снижению числа ложноположительных диагнозов шизофрении.
Читать материал полностью на портале Гедеон Рихтер
Перевод: Щепкин Е. С.
Редактура: Касьянов Е. Д.
Перевод: Moritz S, Gawęda Ł, Carpenter WT, Aleksandrowicz A, Borgmann L, Gallinat J, Fuchs T. What Kurt Schneider Really Said and What the DSM Has Made of it in Its Different Editions: A Plea to Redefine Hallucinations in Schizophrenia. Schizophr Bull. 2024 Jan 1;50(1):22-31. doi: 10.1093/schbul/sbad131. PMID: 37738451; PMCID: PMC10754170.