В World Psychiatry опубликован крупнейший на сегодняшний день umbrella-обзор факторов риска и защиты при психотических расстройствах. Авторы объединили 69 метаанализов, 970 отдельных исследований и 221 потенциальный фактор. Наиболее убедительные доказательства получили низкая масса тела при рождении, очень молодой возраст отца и некоторые социально-демографические показатели, а среди потенциально модифицируемых факторов особенно выделились детские неблагоприятные события и почти ежедневное употребление каннабиса.
О психотических расстройствах известно множество предполагаемых факторов риска – от наследственной уязвимости и перинатальных осложнений до употребления психоактивных веществ, миграции и детских травм. Проблема состоит в том, что сила доказательств для них сильно различается. Одни связи воспроизводятся в десятках исследований, другие основаны на небольших выборках, сопровождаются высокой гетерогенностью или исчезают после более строгого анализа.
Авторы поставили задачу не просто перечислить известные ассоциации, а оценить насколько надёжно подтверждена каждая из них. Для этого они обновили предыдущий umbrella-обзор 2018 года и включили новые систематические обзоры и метаанализы, опубликованные до марта 2025 года. В анализ вошли факторы, связанные с психотическими расстройствами по DSM или МКБ, включая шизофренический спектр и аффективные расстройства с психотическими симптомами.
Как оценивали убедительность доказательств
Каждую связь классифицировали по четырём уровням. Класс I означал убедительные доказательства, класс II – высоко убедительные, класс III – предполагаемые, а класс IV – слабые. Чтобы попасть в класс I, фактор должен был быть изучен более чем у 1000 случаев психоза, иметь очень низкое значение p, статистически значимый результат в крупнейшем исследовании, невысокую гетерогенность, а также не демонстрировать признаков эффектов малых исследований и избытка статистически значимых результатов.
Всего 126 из 221 факторов были статистически связаны с психотическими расстройствами, но лишь 46 достигали очень строгого уровня статистической значимости. Для почти половины факторов наблюдалась высокая гетерогенность между исследованиями, что само по себе показывает, насколько неоднородна литература по риску психоза.
Шесть факторов получили наиболее убедительные доказательства
К классу I авторы отнесли шесть факторов. Три из них были социально-демографическими или семейными: принадлежность к Black-African популяции в Англии (ОР 4,89), южноазиатской популяции в Англии (ОР 2,15) и возраст отца младше 20 лет (ОР 1,34). Ещё три относились к перинатальному периоду: масса тела при рождении менее 2000 г (ОР 1,77), менее 2500 г (ОР 1,50) и наличие у матери трёх или более предыдущих беременностей (ОР 1,32).
Эти результаты требуют аккуратной интерпретации. Например, авторы прямо обсуждают, что повышенная частота психотических расстройств в отдельных этнических группах в Англии вряд ли отражает «эффект этничности» как таковой. Возможными механизмами они считают дискриминацию, социальное неблагополучие, социальную изоляцию и другие структурные факторы. В пользу этого говорит и более высокий риск у представителей этнических меньшинств, живущих в районах с низкой плотностью собственной этнической группы.
Низкая масса тела при рождении оказалась одним из наиболее устойчивых факторов
Связь с низкой массой тела при рождении оказалась особенно стабильной. В анализе только проспективных исследований масса менее 2000 г сохраняла статус класса I с ОР 1,80, а масса менее 2500 г – с ОР 1,54. Устойчивой оставалась и связь с возрастом отца младше 20 лет.
Авторы рассматривают низкую массу тела как возможный общий маркер неблагоприятных внутриутробных условий и ограниченного роста плода. При этом причинность установить невозможно: такую связь могут частично объяснять другие перинатальные факторы и генетическое смешение. В том же обзоре менее убедительные, но статистически значимые связи обнаружены для курения во время беременности, малого размера плода для гестационного возраста и материнских инфекций.
Почти ежедневное употребление каннабиса связано с пятикратным увеличением шансов психоза
Одной из наиболее заметных находок стало почти ежедневное употребление каннабиса – 5-7 дней в неделю. Оно получило класс II доказательств и было связано с более чем пятикратным увеличением шансов психотического расстройства: ОР 5,13. Для менее частого употребления связь была слабее, а для эпизодического – не достигала такого уровня убедительности. Авторы расценивают этот градиент как аргумент в пользу дозозависимой связи.
С практической точки зрения это один из самых важных результатов обзора. В отличие от многих перинатальных или семейных факторов, частоту употребления каннабиса потенциально можно изменить. Авторы считают сокращение тяжёлого, почти ежедневного употребления, особенно продуктов с высоким содержанием ТГК, одной из наиболее реалистичных целей профилактики психоза.
Какие ещё факторы получили высокий уровень доказательности
Ещё 18 факторов были отнесены к классу II. Среди них – психоз у матери, наличие у матери любого психического расстройства, первое поколение мигрантов, проживание этнического меньшинства в районе с низкой этнической плотностью, серопозитивность к Toxoplasma gondii и почти ежедневное употребление каннабиса.
К этой же категории относились некоторые ранние и преморбидные особенности: РДВГ в анамнезе, ангедония как черта, сниженный преморбидный IQ, худшая способность идентифицировать запахи и ряд малых физических аномалий. После дополнительного анализа со снижением минимального числа случаев до 500 к классу II были также отнесены состояние клинически высокого риска психоза и неврологические мягкие знаки.
При этом далеко не все привычно обсуждаемые факторы подтвердились одинаково хорошо. Для 75 факторов доказательства были лишь слабыми, а ещё для 96 статистически значимой связи не обнаружили. Например, расстройство, связанное с употреблением метамфетамина, в этой системе оценки не показало статистически значимой ассоциации. Это не означает отсутствия риска в принципе: авторы подчёркивают, что часть литературы пока слишком ограничена или неоднородна для более уверенного вывода.
Какую долю случаев психоза теоретически можно связать с модифицируемыми факторами
Авторы дополнительно рассчитали популяционную атрибутивную долю – PAF. Она показывает, какая доля случаев заболевания на уровне популяции статистически могла бы быть связана с определённым фактором при ряде сильных допущений.
Наибольшая PAF была получена для неблагоприятного детского опыта – 40,69 %. Далее следовали серопозитивность к Toxoplasma gondii – 20,47 %, употребление каннабиса 5–7 дней в неделю – 12,75 % и состояние клинически высокого риска психоза – 12,68 %.
Эти цифры нельзя понимать буквально как долю психозов, которую гарантированно удастся предотвратить. PAF предполагает причинный характер ассоциации и гипотетическое устранение воздействия без появления других изменений в системе. Сами авторы подчёркивают, что для наблюдательных факторов причинность не установлена, возможна обратная причинность и генетическое смешение. Кроме того, для почти ежедневного употребления каннабиса глобальных данных о распространённости оказалось недостаточно, поэтому PAF рассчитывали по данным США.
Почему детские неблагоприятные события вышли на первое место
Детские неблагоприятные события имели лишь III класс доказательств, но из-за высокой распространённости их потенциальный вклад на уровне населения оказался самым большим. В метааналитическом объединении они были связаны с почти трёхкратным увеличением шансов психотического расстройства – ОР 2,87.
Авторы подчёркивают, что речь идёт о широкой категории, включающей насилие, пренебрежение и другие тяжёлые воздействия в детстве. Поскольку эти события связаны также с множеством других психических и соматических исходов, их профилактика может иметь гораздо более широкий эффект, чем только снижение риска психоза.
РДВГ и риск психоза
Наличие РДВГ в анамнезе получило класс II доказательств и было связано с повышенными шансами психотического расстройства – ОР 5,63. В анализе только проспективных исследований ассоциация сохранялась и составляла ОР 4,53.
Авторы предлагают несколько возможных объяснений: общую нейроонтогенетическую уязвимость, перекрывающиеся нарушения дофаминергических и фронтостриарных систем, более частые проблемы поведения и употребление веществ. Возможна и диагностическая путаница на ранних этапах, когда импульсивность, возбуждение и исполнительная дисфункция могут встречаться при разных состояниях. Эти результаты не означают, что лечение РДВГ стимуляторами следует избегать. Авторы, напротив, предлагают при наличии дополнительных факторов риска использовать более последовательный скрининг психотических симптомов.
Почему часть убедительных результатов ослабла при дополнительных проверках
Одна из сильных сторон обзора – несколько анализов чувствительности. Когда авторы оставляли только проспективные исследования, часть первоначально сильных ассоциаций становилась менее убедительной. Например, связи с Black-African и South Asian ethnicity в Англии снижались до класса IV, тогда как низкая масса тела при рождении и молодой возраст отца сохраняли класс I.
При использовании более консервативного метода оценки неопределённости лишь три фактора сохранили исходный класс I: Black-African ethnicity в Англии и масса тела при рождении менее 2000 и менее 2500 г. Это хороший пример того, почему «значимый фактор риска» и «надёжно подтверждённый фактор риска» – далеко не одно и то же.
Что это значит для профилактики психоза
Главный вывод обзора состоит не в поиске одного «главного» фактора. Риск психоза складывается из множества социальных, перинатальных, семейных и нейроонтогенетических влияний, причём значение каждого из них зависит от контекста и этапа развития.
Для профилактики наиболее интересны факторы, на которые действительно можно воздействовать. Авторы особенно выделяют тяжёлое и частое употребление каннабиса, неблагоприятные события детства и качество антенатальной помощи. В клинической практике состояние высокого риска психоза остаётся важным способом выделять людей, нуждающихся в более внимательном наблюдении, хотя современные исследования пока не показывают явного преимущества какого-либо одного специфического вмешательства для предотвращения перехода к психозу.
При этом сам обзор не превращает перечисленные факторы в инструмент индивидуального прогноза. Большинство эффектов получены на уровне групп, многие воздействия взаимосвязаны между собой, а анализ проводился отдельно для каждого фактора. Авторы считают, что следующий шаг – построение многофакторных моделей, объединяющих семейные, социальные, средовые и ранние нейроонтогенетические показатели.
Ограничения
Umbrella-обзор наследует ограничения включённых в него метаанализов. Их методологическое качество было неодинаковым: средняя оценка AMSTAR составляла 7,73 из 11, а одной из наиболее частых проблем было отсутствие заранее зарегистрированного протокола.
Кроме того, подавляющее большинство данных остаются наблюдательными. Наличие ассоциации не доказывает причинность, нельзя полностью исключить обратную причинность и генетическое смешение. Авторы также анализировали факторы по отдельности, хотя в реальной жизни одни и те же люди одновременно подвергаются множеству воздействий, которые могут усиливать или ослаблять друг друга.
Почему это важно
Работа показывает, насколько сильно различается надёжность привычных представлений о риске психоза. Некоторые связи – прежде всего с низкой массой тела при рождении – выдерживают строгие проверки особенно хорошо. Другие выглядят очень сильными по величине эффекта, но имеют более ограниченную доказательную базу. А часть факторов с умеренной индивидуальной ассоциацией может иметь большое значение для общественного здоровья из-за высокой распространённости.
Практически наиболее важным результатом становится разделение факторов на трудноизменяемые маркеры уязвимости и реальные цели профилактики. Среди последних особенно выделяются тяжёлое почти ежедневное употребление каннабиса и неблагоприятный опыт детства. Именно здесь эпидемиологические данные уже начинают переходить из области описания риска в область возможных профилактических решений.
Перевод: Жоров Е. Н.
Источник: Aymerich C, De Prisco M, Melillo A, et al. Evidence-based atlas of risk and protective factors for psychotic disorders: an umbrella review to inform personalized prognosis and prevention. World Psychiatry. 2026;25(3):427–443. doi: 10.1002/wps.70093