Атомоксетин (Atomoxetinum)

Торговые названия в России

Страттера

Форма выпуска

Капсулы: 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг, 100 мг; упаковки по 7 или 14 штук

Содержание

Фармакологическая группа

 

Адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-)

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата норадреналина [2].

 

Показания

 

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F90.0 Нарушение активности и внимания

 

◊ Рекомендации FDA

 

СДВГ у взрослых и детей старше 6 лет

 

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency

 

СДВГ у взрослых и детей старше 6 лет

 

◊ Применение Off-label

 

  • Аугментация при расстройствах аутистического спектра [5].
  • Депрессия [1,6].
  • Психогенное переедание [7].

 

Целевые симптомы

 

  • Проблемы с концентрацией и удерживанием внимания
  • Моторная гиперактивность
  • Депрессивное настроение

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Точный механизм, с помощью которого атомоксетин оказывает терапевтический эффект при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), неизвестен, но считается, что он связан с селективным ингибированием пресинаптического транспортера норадреналина (определено в исследованиях in vitro) во всём мозге [1,3]. Имеются данные об ингибировании обратного захвата дофамина в префронтальной коре, где экспрессия дофаминового транспортера (DAT) минимальна [8]. Атомоксетин не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина.

 

  • Биодоступность 63%
  • Атомоксетин подвергается первичному метаболизму при участии изофермента CYP2D6
  • Период полувыведения 5 часов, максимальная концетрация в крови через 1-2 часа
  • Прием пищи не влияет на абсорбцию
  • Атомоксетин не ингибирует и не индуцирует CYP2D6.

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • 0.5–1.2 мг/кг/день детям с массой тела до 70 кг;
  • 40–100 мг/день взрослым
  • Начальная доза для детей с массой тела до 70 кг: 0.5 мг/кг в день; через 7 дней повысить до 1.2 мг/кг в день
  • Принимать один раз утром или разделить на два приема
  • Максимум 1.4 мг/кг в день или 100 мг/день
  • Начальная доза для взрослых и детей с массой тела выше 70 кг 40 мг/день; через 7 дней повысить до 80 мг/день один раз утром или в два приема; через 2-4 недели можно повысить до 100 мг/день; максимальная доза 100 мг/день
  • Несмотря на короткий период полураспада, можно давать один раз утром.

 

Сниженная начальная доза поможет выявить пациентов с сильными побочными эффектами, такими как тахикардия и повышенное давление [1]. Когда препарат принимается совместно с сильными ингибиторами CYP2D6 (например, пароксетин, флуоксетин, хинидин) или назначается пациентам, которые являются слабыми метаболитами CYP2D6, то начинать необходимо с 40 мг/день, но не превышать 80 мг/сут [3].

 

◊ Как быстро действует

 

  • Эффект при СДВГ виден в первый же день;
  • Улучшение эффекта продолжается в течение 8-12 недель;
  • Если после 6-8 недель нет эффекта, надо отменять этот препарат [1].

 

◊ Ожидаемый результат

 

Цель лечения: улучшить внимание, снизить моторную гиперактивность и импульсивность, мешающую социальному функционированию. Лечение надо продолжать, пока не будет достигнут результат. При необходимости можно периодически возобновлять лечение [1].

 

◊ Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство;
  • Подключить психотерапию;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния: биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, соматические заболевания [1].

 

 

◊ Как прекратить прием

 

Постепенное снижение не требуется [1].

 

◊ Лечебные комбинации

 

Лучше придерживаться монотерапии

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Не использовать при закрытоугольной глаукоме
  • Если ребенок перестал расти и набирать вес, прекратить прием;
  • С осторожностью, если есть урологические проблемы;
  • Не использовать вместе с ингибиторами МАО;
  • Не использовать если есть аллергия на атомоксетин [1].

 

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Специальный подбор дозы не требуется

 

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

  • Уменьшить дозу на 50 %;
  • Если болезнь печени тяжелой степени, уменьшить дозу до 25 % [1].

 

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

  • С осторожностью если есть тахикардия и повышенное давление;
  • Не использовать если есть аномалиях развития сердца [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

Лучше использовать низкие дозы

 

◊ Дети и подростки

 

Первые недели регулярно проверять состояние пациентов

 

◊ Беременные 

 

  • Надлежащих исследований беременных не было;
  • Не рекомендуется беременным и планирующим беременность [1].

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Рекомендуется прекратить кормить грудью.

 

Взаимодейтсиве с другими веществами

 

  • Противопоказано взаимодействие c (!): селегилин (в т.ч. трансдермальный), разагилин, линезолид, прокарбазин, транилципромин [4].
  • При сочетанном назначении атомоксетина с такими ингибиторами CYP2D6, как флуоксетин, пароксетин и бупропион, может повышаться его концетрация более, чем на 100%
  • При одновременном применении атомоксетина с агонистами β2-адренергических рецепторов возможно усиление их действия на сердечно-сосудистую систему.

 

Анализы во время лечения 

 

Не лишним будет контроль над артериальным давлением в начале лечения

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Седация, усталость (особенно у детей)
  • Сниженный аппетит
  • Повышение серлечного ритма (+6-9 уд/мин)
  • Повышение давления (+2-4 mm)
  • Бессонница
  • Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
  • Набор веса: редко
  • Седация: в основном у детей
  • Сексуальная дисфункция: да

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

  1. Ждать;
  2. Снизить дозу;
  3. Разделить дозу на два приема;
  4. Принимать перед сном, если дает седацию [1].

◊ Длительное использование

 

Ограниченное количество данных о безопасности длительного использования

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

Седация, ажитация, гиперактивность

 

Преимущества

 

Невозможно злоупотребление [1].

 

 

Слабости

 

У некоторых пациентов действует не так быстро, как стимуляторы [1].

 

Советы эксперта

 

  • По механизму действия похож на антидепрессант [1].
  • Атомоксетин является первым препаратом, одобренным для лечения СДВГ, который не относится к психостимуляторам [3].
  • Атомоксетин может эффективно использоваться как дополнение к основному лечению при расстройствах аутического спектра [5].
  • Атомоксетин способен обеспечивать устойчивый круглосуточный контроль симптомов СДВГ как у взрослых, так и у детей [1].

 

 

Сноски

  1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017
  2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)
  3. Atomoxetine dragbanc.ca
  4. Atomoxetine medscape.com
  5. Mahbobeh Eslamzadeh et al. (2018). Assessment the Efficacy of Atomoxetine in Autism spectrum Disorders: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences. In Press. 10.5812/ijpbs.10596.
  6. Stahl, S. Stahl’s Essential Psychopharmacology: The Prescriber’s Guide. Cambridge University Press. New York, NY. 2009. pp.31
  7.  McElroy SL, Guerdjikova A, Kotwal R, et al. (March 2007). «Atomoxetine in the treatment of binge-eating disorder: a randomized placebo-controlled trial». The Journal of Clinical Psychiatry 68(3): 390–8
  8. Sauer, JM; Ring, BJ; Witcher, JW (2005). “Clinical pharmacokinetics of atomoxetine”. Clinical pharmacokinetics. 44 (6): 571–90.