Флуоксетин (Fluoxetinum)

Торговые названия в России

Прозак, Флуоксетин, Флуоксетин Ланнахер, Апо-Флуоксетин, Профлузак, Флуоксетин-Канон, Портал, Флувал, Флунисан

Форма выпуска

Таблетки: 10 мг,

Капсулы: 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг

 

Фармакологическая группа

 

Антидепрессант. 

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата серотонина [2]. Первый представитель класса СИОЗС [6].

 

Показания

 

◊ Минздрав России

 

F32 Депрессивный эпизод

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F50.2 Нервная булимия

 

◊ Рекомендации FDA

 

  • Большое депрессивное расстройство (у взрослых и детей с 8 лет)
  • ОКР (у взрослых и детей с 7 лет)
  • Предменструальное дисфорическое расстройство
  • Булимия
  • Паническое расстройство
  • Биполярная депрессия (в комбинации с оланзапином)
  • Резистентная депрессия (в комбинации с оланзапином)

 

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 

 

  • Большой депрессивный эпизод (взрослым и детям с 8 лет только если 4-6 психотерапевтических сессий не дали результатов)
  • ОКР
  • Булимия (в комбинации с психотерапией)

 

◊ Использование Off-label

 

  • Фибромиалгия
  • Мигрень
  • Болезнь Рейно
  • Приливы жара, вызванные гормональной химиотерапией [4]
  • Селективный мутизм
  • Лёгкая ажитация при деменции
  • ПТСР
  • Социальное тревожное расстройство [6]

 

Целевые симптомы

 

  • Депрессивное настроение
  • Потеря мотивации
  • Тревожность (но в начале лечения может повысить тревожность)
  • Нарушение сна (но в начале может вызывать бессонницу)

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Флуоксетин является производным пропиламина. Флюоксетин, метаболизированный в норфлуоксетин, избирательно блокирует обратный нейрональный захвата серотонина в головном мозге, усиливая действия серотонина на ауторецепторы 5НТ1А. Флуоксетин является слабым антагонистом холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов.

 

  • Максимальная концентрация в плазме: 6-8 часов
  • Период полувыведения 2-3 дня
  • Метаболизируется с помощью CYP2D6. Индуцирует CYP2C9, ингибирует CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4.
  • Активные метаболиты сохраняются в крови две недели

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • 20-80 мг/день для депрессии и тревожных расстройств
  • 60-80 мг/день для булимии
  • Депрессия и ОКР: начинать с 20 мг утром и ждать несколько недель, если есть необходимость повышать до 80 мг
  • Булимия: начинать с 60 мг утром, но можно начать и с меньшей дозы
  • Из-за длительного времени полураспада, изменения в дозировке не быстро отразятся на концентрации в крови; соответственно выводится из организма дольше других препаратов
  • Принимают обычно утром, но можно и в другое время суток
  • Чем более тревожный пациент, тем ниже стартовая доза, тем медленнее поднимать дозу. В таких случаях рекомендуется комбинировать поначалу с тразадоном или бензодиазепинами [1].
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

 

◊ Как быстро действует

 

  • У некоторых пациентов начинает действовать сразу же.
  • Начинает действовать после 2-4 недель
  • Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

 

◊ Ожидаемый результат

 

  • Полная ремиссия.
  • После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
  • Использование при лечении тревожности и булимии может быть бессрочным [1].

 

◊ Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  • Подключить психотерапию;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  • У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

 

◊ Как прекратить прием

 

Постепенно снижать не нужно, из-за длительного периода полураспада флуоксетина [1].

 

◊ Лечебные комбинации

 

  • При бессоннице: тразадон
  • При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [3].
  • Комбинации с другими антидепрессантами могут активировать биполярное расстройство и суицидальные идеи
  • Очень хорошо изучена комбинация флуоксетин + оланзапин, она дает прекрасные результаты при биполярной депрессии, резистентной униполярной депрессии и психотической депрессии.
  • При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
  • При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Начинать лечение другим антидепрессантом через 5 недель после прекращения флуоксетина;
  • С осторожностью если у пациента были судороги;
  • С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство;
  • Не использовать если пациент принимает пимозид, тиоридазин, тамоксифен, ИМАО;
  • Не использовать если есть аллергия на флуоксетин [1].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Без особых указаний

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

Снизить дозу –  или принимать реже, или сократить дозу на половину [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

Безопасен. Полезен при восстановлении после инфаркта [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

Пожилым пациентам рекомендуются более низкие дозы

 

◊ Дети и подростки

 

  • Рекомендуется для лечения депрессии и ОКР
  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Подросткам подходят взрослые дозы.
  • Проинформировать взрослых о рисках.
  • У детей, принимающих флуоксетин, может замедлиться рост [1].

 

◊ Беременные

 

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было [1].
  • Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
  • Следует взвесить и сравнить все риски
  • При родах можно ожидать кровотечение

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием флуоксетина
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Нельзя комбинировать с: селегилин, прокарбазин, тиоридазин, астемизол, гозерелин, пимозид [4].
  • Трамадол повышает риск судорог
  • Нельзя использовать с ингибиторами МАО. После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема флуоксетина.
  • Вместе с варфарином, вероятно, повышает риск кровотечений [1].

 

 

Анализы во время лечения

 

Не требуются.

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят, в то время как терапевтические эффекты со временем усиливаются. В начале курса может появиться ажитация, активация и тревожность

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Гастроэнтерологические (сниженный аппетит, тошнота, понос, запор)
  • Бессонница, седация, ажитация, тремор
  • Потливость
  • Опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи
  • Набор веса: очень редко
  • Седация: очень редко
  • Сексуальная дисфункция: да

 

◊Что делать с побочными эффектами

 

  1. Ждать
  2. Если флуоксетин активирует, принимать утром, чтобы не было бессонницы
  3. Снизить дозу до 10 мг, когда побочные эффекты пройдут, поднять до 20 мг
  4. Побочные эффекты могут кратковременно появляться при повышении дозы
  5. Тревожным пациентам в особенности в начале лечения рекомендованы бензодазепины [1].

 

 

◊ Длительное использование

 

Безопасно

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

  • Очень редкие случаи фатальных передозировок.
  • В сочетании с алкоголем – угнетение дыхания, атаксия, седация

 

Преимущества

 

  • Хорош для пациентов с атипичной депрессией (сонливость и повышенный аппетит);
  • Хорош для пациентов с усталостью и пониженной энергией;
  • Хорош для пациентов с коморбидными пищевыми расстройствами;
  • Хорош для детей с депрессией о ОКР [1].

 

 

Слабости

 

  • Не подходит при анорексии;
  • Нельзя начинать в периоды тревожности и ажитации и бессонницы.

 

Советы эксперта

 

  • Лучший антидепрессант для атипичной депрессии [1]
  • Не давать при бессоннице и ажитации
  • Плохо переносится при тревожности и паническом расстройстве в начале лечения 
  • Может снижать риск развития зависимости и толерантности при лечении морфином [5].

 

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых  ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)

4. Fluoxetine Medscape.com

5. Hamdy, M. M., Elbadr, M. M. and Barakat, A. (2018), Fluoxetine uses in nociceptive pain management: a promising adjuvant to opioid analgesics. Fundam Clin Pharmacol. Accepted Author Manuscript.

6. Fluoxetine drugbank.ca