Торговые названия в России

 

Паксил, Рексетин, Адепресс, Плизил, Пароксетин, Актапароксетин, Плизил Н, Сирестилл, Апо-Пароксетин

 

Форма выпуска

 

Таблетки: 10 мг, 20 мг, 30 мг, 40 мг; капсулы 7,5 мг; оральная суспензия: 10 мг/5 мл

 

Фармакологическая группа

 

Антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата серотонина [2].

 

Показания

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F40.1 Социальные фобии

F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

 

◊ Рекомендации FDA

 

• Большое депрессивное расстройство
• ОКР
• Паническое расстройство
• Социальная фобия
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• ГТР
• Пременструальное дисфорическое расстройство

 

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 

 

• Большое депрессивное расстройство
• ОКР
• Паническое расстройство с/без агорафобии
• Социальная фобия
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• ГТР

◊ Применение off-label

 

• Расстройства пищевого поведения
• Вазомоторный симптомы менопаузы
• ОКР у детей
• Лёгкое возбуждение при деменции, не связанное с психозом [6]
• Постинсультные депрессии [7]

 

Целевые симптомы

 

• Депрессивное настроение
• Тревожность
• Нарушение сна, в особенности бессонница
• Панические атаки, избегающее поведение

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Пароксетин является мощным и высокоселективным ингибитором обратного захвата серотонина. Пароксетин, вероятно, ингибирует обратный захват серотонина на мембране нейрона, усиливает серотонинергическую нейротрансмиссию за счет снижения оборота нейромедиатора. Пароксетин более эффективен, чем сертралин и флуоксетин в его способности ингибировать обратный захват 5-НТ. По сравнению с трициклическими антидепрессантами СИОЗС имеют гораздо меньший аффинитет с рецепторами гистамина, ацетилхолина и норадреналина. Механизм действия для лечения вазомоторных симптомов неизвестен.

 

• Пароксетин широко метаболизируется после перорального введения, вероятно, в печени
• Оральная биодоступность, по-видимому, низкая
• Основными метаболитами являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые легко удаляются организмом
• Период полувыведения 24 часа
• Пароксетин метаболизируется цитохромом P450 (CYP) 2D6

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

• 20-50 мг/день для депрессии и тревожных расстройств
• Депрессия: начинать с 20 мг и ждать несколько недель, повышать по 10 мг каждую неделю, максимум – 50 мг/день
• Паническое расстройство: начинать с 10 мг утром и ждать несколько недель, повышать по 10 мг каждую неделю, максимум – 60 мг/день
• Социальная тревожность: начинать с 20 мг утром и ждать несколько недель, повышать по 10 мг каждую неделю, максимум – 60 мг/день
• Другие тревожные расстройства: начинать с 20 мг утром и ждать несколько недель, повышать по 10 мг каждую неделю, максимум – 60 мг/день
• Принимать один раз в день, лучше вечером
• 20 мг/день – достаточная доза для пациентов с социальной тревожностью и депрессией, другие виды тревожности могут требовать более высокие дозы [1]
• Повышать дозу надо не удваивая или утраивая, а добавляя 50 %
• Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

◊ Как быстро действует

 

• У некоторых пациентов начинает действовать сразу же.
• Начинает действовать после 2-4 недель
• Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат
• При ГТР начинает действовать после 8 недель и разворачивает действие в период первых 6 месяцев
• Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

 

◊ Ожидаемый результат

 

• Полная ремиссия.
• После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием 1 год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
• Использование при лечении тревожности может быть бессрочным.

 

◊ Если не работает

 

• Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
• Подключить психотерапию;
• Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
• У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1]
• В острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, а также у пациентов с актуальными суицидальными идеями необходимо рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии [5].

 

◊ Как прекратить прием

 

• У пароксетина наиболее сильный синдром отмены из всех антидепрессантов группы СИОЗС.
• В некоторых случаях снижать дозу надо в течение нескольких месяцев [1].
• Схема №1: снижать на 1 % каждый 3 дня, раскрошенную таблетку, растворять во фруктовом соке (100 мл) и затем отливать 1 мл, сокращая таким образом количество потребленного пароксетина на 1 %. Через 3-7 дней – отливать 2 мл и т. д.
• Схема №2: прежде чем снижать пароксетин, добавить флуоксетин; после прекращения пароксетина, прекратить флуоксетин
• Схема №3 (для большинства): снизить на 50 %, через 3 дня еще на 50 %, еще через 3 дня полностью прекратить.
• Если синдром отмены очень сильный, надо поднять дозу и переждать, пока симптомы синдрома отмены уйдут.
• Важно отличать синдром отмены от возврата симптомов заболевания.

 

◊ Лечебные комбинации

 

• При бессоннице: тразадон
• При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [3].
• Комбинации с другими антидепрессантами могут активировать биполярное расстройство и суицидальные идеи
• При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
• При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин
• Бензодиазепины

 

Предостережения и противопоказания

 

• Начинать лечение другим антидепрессантом через 2 недели после прекращения пароксетина;
• С осторожностью если у пациента были судороги;
• С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство;
• Не использовать если пациент принимает пимозид, тиоридазин, тамоксифен, ИМАО;
• Не использовать если есть аллергия на пароксетин [1].

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Снизить дозы: начальная – 10 мг, максимальная – 40 мг [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

Снизить дозы: начальная – 10 мг, максимальная – 40 мг [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

Безопасен. Полезен при восстановлении после инфаркта [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

Снизить дозы: начальная – 10 мг, максимальная – 40 мг [1].

 

◊ Дети и подростки

 

• Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
• Проинформировать взрослых о рисках.

 

◊ Беременные

 

• Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
• Следует взвесить и сравнить все риски
• При родах можно ожидать кровотечение

◊ Грудное вскармливание

 

• Лекарство проникает в грудное молоко
• Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием пароксетина
• Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски
• Пароксетин считается одним из самых предпочтительных антидепрессантов во время грудного вскармливания [4]

 

Взаимодействие с другими веществами

 

• Трамадол повышает риск судорог
• Нельзя использовать с ингибиторами МАО. После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема циталопрама.
• Вместе с антикоагулянтами, вероятно, повышает риск кровотечений [1].

 

Анализы во время лечения

 

Не требуются.

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят, в то время как терапевтические эффекты со временем усиливаются.

 

 

◊ Побочные эффекты

 

• Гастроэнтерологические (сниженный аппетит, тошнота, понос, запор)
• Бессонница, седация, ажитация, тремор, головная боль
• Потливость
• Опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи
• Набор веса: нечасто
• Седация: часто
• Сексуальная дисфункция: да

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

1. Ждать
2. Если пароксетин вызывает седацию, принимать вечером
3. Снизить дозу до 5-10 мг, когда побочные эффекты пройдут, поднять до 20 мг
4. Побочные эффекты могут кратковременно появляться при повышении дозы
5. Тревожным пациентам в особенности в начале лечения рекомендованы бензодиазепины [1]

 

◊ Длительное использование

 

Безопасно

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

• Очень редкие случаи фатальных передозировок.
• Рвота, седация, нарушение сердечного ритма,

 

Преимущества

 

• Хорош для пациентов с тревожностью и бессонницей;
• Хорош для пациентов с депрессией и тревожностью [1].

 

Слабости

 

• Усиливает сонливость;
• Не подходит при болезни Альцгеймера и когнитивных нарушениях;
• Не подходит при упадке сил [1].

 

Советы эксперта

 

• Лучший антидепрессант для тревожной депрессии и для депрессии с коморбидной тревожностью [1]
• Хотя пароксетин противопоказан при беременности, большинство авторитетных рецензентов считают пароксетин одним из самых предпочтительных антидепрессантов во время грудного вскармливания [4]

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых  ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)

4. Основные моменты ежегодного собрания Американской психиатрической ассоциации (АПА) по психофармакологии 2018

5. American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines.

6. Paroxetine medscape.com

7. Deng L et al. Efficacy and tolerability of pharmacotherapy for post-stroke depression: a network meta-analysis. Oncotarget. 2018 Jan 3;9(34):23718-23728. doi: 10.18632/oncotarget.23891