Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Избегание (особенно если речь идет о реально опасных ситуациях) часто носит адаптивный характер. Данное дерево диагностических решений применимо только тогда, когда избегание основано на нереалистичных или чрезмерных страхах и приводит к клинически значимому дистрессу или ухудшению состояния. Избегание является довольно распространенным и неспецифическим симптомом, который наблюдается при многих расстройствах. Для оценки этого симптома нужно определить какие конкретные обстоятельства провоцируют избегание. Это одно из немногих деревьев принятия решений в данном руководстве, которое не включает в себя пункт с исключением психоактивных веществ или общего состояния здоровья в качестве этиологического фактора. Причина в том, что избегающее поведение почти всегда является психологической реакцией на тревогу или страх. Хотя употребление психоактивных веществ или общее состояние здоровья могут вызывать тревожность, отсутствие контекстуальных ассоциаций делает маловероятным развитие избегающего поведения, связанного с тревожным расстройством, вызванным психоактивными веществами или тревожным расстройством, вызванным другим заболеванием.
Первым делом необходимо определить, связь избегающего поведения с разными ситуациями и местами. Если какие-либо ситуации избегаются из-за мысли о том, что их трудно покинуть, или из-за мысли о труднодоступности помощи при появлении симптомов панической атаки, то ставится диагноз агорафобии. Пациенты ассоциируют риск панической атаки с определенными местами и ситуациями, которые затем становятся условными стимулами, вызывающими панические атаки. Затем они избегают ситуаций, которые кажутся “провоцирующими”, в попытке свести к минимуму вероятность возникновения панических атак или симптомов сходных с паникой.
Избегание при социальном тревожном расстройстве (социофобии) связано со страхом смущения. Это избегание проявляется в двух формах: в связи с опасениями по поводу выполнения каких-либо действий при наблюдателях (например, публичная речь, музицирование, актерское представление, прием пищи, мочеиспускание), которые человек может легко выполнять один у себя дома, такая форма cоциального тревожного расстройства обозначается спецификатором “только при выполнении определенных действий”; обобщенная форма проявляется практически в любой ситуации с социальным взаимодействием, и во многих случаях может быть практически идентична избегающему расстройству личности.
Специфические фобии, вероятно, связаны с эволюционно предопределенными врожденными страхами и усиливающими их неприятными переживаниями в раннем возрасте. При сепарационном тревожном расстройстве, которое может возникать как в детстве, так и во взрослом возрасте, избегаются ситуации, в которых человек отделен от людей, к которым он привязан. При посттравматическом стрессовом расстройстве и остром стрессовом расстройстве человек избегает ситуаций, напоминающих травматический стрессор (например, человек похожий на напавшего преступника, громкие звуки, напоминающие военное время, подземные толчки, напоминающие сильное землетрясение). Некоторые пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством осознают, что избегание определенных провоцирующих ситуаций предотвращает возникновение навязчивых идей (например, избегание рукопожатий ослабляет навязчивые идеи заражения). Точно так же некоторые люди, страдающие тревожным расстройством, избегают ситуаций, которые, по их мнению, могут поставить под угрозу их здоровье (например, посещение больных родственников), чтобы не спровоцировать руминации о заражении тяжелой болезнью.
Избегание в качестве сопутствующей черты свойственно многим другим психическим расстройствам. Например, при психотических расстройствах избегающее поведение может проявляться в контексте бредовой системы, например, пациент, страдающий бредом, избегает выходить на улицу потому что боится, что за ним охотится ФБР. Низкая мотивация, которая может быть вызвана ангедонией при депрессивном расстройстве или быть одним из негативных симптомов шизофрении, иногда приводит к избеганию выхода из дома. При наличии сексуальной дисфункции беспокойство по поводу своих сексуальных возможностей может приводить к избеганию сексуальных ситуаций. Пациенты с анорексией и расстройством избирательного питания избегают определенных продуктов (например, высококалорийные продукты при анорексии, продукты, вызывающие отвращение, при Расстройством избирательного питания), что приводит к клинически значимой потере веса и неполноценному питанию. Обобщенный паттерн избегания характеризует избегающее расстройство личности, которое по определению начинается в раннем взрослом возрасте и имеет тенденцию стабильно сохраняться на протяжении всей жизни.
Наконец, если избегающее поведение не может быть адекватно объяснено ни в одной из точек данного алгоритма, диагноз в соответствии с DSM-5 все еще можно поставить. Если избегающее поведение это симптоматическое проявление неадаптивной реакции на психосоциальный стрессор, то диагноз – расстройство приспособительных реакций. Если нет, и при этом симптомы выражают нарушение психологического или биологического функционирования (удовлетворяя, таким образом, критериям психического расстройства), остается использовать остаточную категорию. В DSM-5 нет остаточной категории для избегающего поведения как такового. Ближайшей подходящей категорией может быть другое уточненное тревожное расстройство или неуточненное тревожное расстройство, поскольку избегание, вероятнее всего, помогает предотвратить тревожность. Выбор категории зависит от того, желает ли врач зафиксировать симптоматическое проявление (в этом случае используется другое уточненное тревожное расстройство с указанием причины) или нет (в этом случае используется неуточненное тревожное расстройство). В противном случае избегание может считаться частью нормального эмоционального репертуара и не должно восприниматься как проявление психического расстройства.
Дерево дифференциальной диагностики для избегающего поведения
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.