Когда пациент обращается с соматическими жалобами, дифференциальная диагностика обычно направлена на определение заболевания, которым объясняются жалобы. Однако, когда соматические жалобы сопровождаются патологически измененными мыслями, чувствами и поведением, нужно исключить наличие соматизированного расстройства или другого психического расстройства.
Если симптомы симулируются пациентом, то ставится диагноз имитационное расстройство, либо фиксируется симулянство – состояние, которое не является медицинским расстройством. Различие между этими двумя состояниями определяется контекстом, в котором развились соматические симптомы. Если симуляция симптомов происходит в отсутствие очевидных внешних вознаграждений, то диагноз – имитационное расстройство. Если наличие соматических симптомов обеспечивает очевидную финансовую или иную выгоду пациенту, то это симулянство.
Соматические жалобы могут возникать как проявление самых разнообразных психиатрических состояний. Острая интоксикация или Синдром отмены обычно проявляются в виде характерного комплекса соматических и поведенческих симптомов. Состояния повышенной тревожности обычно связаны с различными соматическими жалобами. По этой причине соматические жалобы обычно ассоциируются со многими тревожными расстройствами. При некоторых тревожных расстройствах, таких как паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство, соматические жалобы могут быть причиной, по которой пациент обращается за медицинской помощью. В других случаях соматические жалобы связаны с проявлениями психотического расстройства (например, соматического бреда) или обсессивно-компульсивного расстройства и таких смежных расстройств, как дисморфическое расстройство.
Если в центре внимания пациента находятся собственно соматические жалобы, то наиболее подходящим диагнозом может быть одно из соматизированных расстройств DSM-5. Если у пациентов с неврологическими симптомами, такими как паралич или судороги, осмотр и лабораторные исследования не выявляют неврологическое или другое заболевание, то может быть диагностировано конверсионное расстройство.
Другие типы соматических жалоб могут служить основанием для постановки диагноза соматизированного расстройства. В этом случае жалобы сопровождаются неадекватной оценкой серьезности заболевания, устойчиво высоким уровнем беспокойства о здоровье или симптомах, уделением чрезмерного времени и энергии симптомам или заботам о здоровье. В отличие от соматоформных расстройств DSM-4, при которых соматические жалобы по определению не имеют медицинского объяснения, диагноз соматизированного расстройства в DSM-5 может быть поставлен пациентам с настоящим медицинским заболеванием. Диагноз DSM-5 зависит от наличия суждений, чувств и поведения, которые, по мнению врача, являются “чрезмерными”, с учетом общего состояния здоровья. Чтобы не патологизировать адекватную реакцию на тяжелое или инвалидизирующее заболевание, этот диагноз следует использовать очень осторожно при наличии соматических заболеваний, и только в тех случаях, когда реакция человека на болезнь явно чрезмерна и неадаптивна.
Дерево дифференциальной диагностики для соматических жалоб
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.