Торговые названия в России

 

Симбалта, Дулоксетин, Дулоксетин Канон

 

Форма выпуска

 

Капсулы: 30 мг, 60 мг (14 капсул в блистере; 1, 2, 6 блистеров в упаковке)

 

Фармакологическая группа

 

Антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина [2].

 

Показания

 

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

G63.2 Диабетическая полинейропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)

M17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

M54.5 Боль внизу спины

M79.1 Миалгия

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

 

 

◊ Рекомендации FDA

 

• Большой депрессивный эпизод
• Диабетическая полинейропатия
• Фибромиалгия
• Генерализованное тревожное расстройство
• Хроническая мышечно-скелетная боль

 

◊ Рекомендации EMA

 

• Тревожное расстройство
• Депрессия
• Диабетическая нейропатия
• Невралгия

 

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 

 

• Депрессия
• Генерализованное тревожное расстройство
• Диабетическая полинейропатия

 

◊ Использование off-label

 

Стрессовое недержание мочи

 

Целевые симптомы

 

• Депрессивное настроение
• Недостаток энергии, мотивации и интереса
• Нарушение сна
• Тревожность
• Боль

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Дулоксетин является мощным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина и менее мощным ингибитором обратного захвата дофамина. Дулоксетин не имеет существенного сродства к дофаминергическим, адренергическим, холинергическим, гистаминергическим, опиоидным, глутаматным и ГАМК-рецепторам. Считается, что его антидепрессивное и болеутоляющие действия связаны с потенцированием серотонинергической и норадренергической активности в ЦНС.

 

Механизм действия дулоксетина при стрессовом недержании мочи пока определен не был, но, считается, что он связан с потенцированием активности серотонина и норадреналина в спинном мозге, что усилывает работу клапонов уретры и, тем самым, уменьшает недержание мочи [3].

 

• Период полувыведения 12 часов
• Всасывание начинается через 2 ч после приема препарата. TСmax — 6 ч.
• Метаболизируется CYP2D6 и CYP1A2

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

• Депрессия: 40-60 мг/день в 1-2 приема
• Начинать с 40 мг/день, в 2 приема; можно повысить до 60 мг/день в 1-2 приема; максимум – 120 мг/день
• Нейропатия и фибромиалгия: 60 мг/день в 1 прием
• Начинать с 30 мг/день, через неделю повысить до 60 мг/день
• ГТР: 60 мг/день
• Начинать с 60 мг/день в 1 прием; максимум – 120 мг/день
• Нет данных об эффективности доз выше 60 мг/день
• Не разжевывать, не крошить, глотать целиком [1].

 

◊ Как быстро действует

 

• Начинает действовать после 2-4 недель;
• Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет;
• Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат;
• Нейропатическая боль проходит в течение недели;
• Вазомоторные симптомы во время перименопаузы у женщин с депрессией или без депрессии проходят в течение недели.

 

◊ Ожидаемый результат

 

• Полная ремиссия.
• После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
• Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным [1].

◊ Если не работает

 

• Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
• Подключить психотерапию;
• Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
• У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].
• В острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, а также у пациентов с актуальными суицидальными идеями необходимо рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии [5].

 

◊ Как прекратить прием

 

• Постепенно снижать, чтобы избежать синдрома отмены.
• Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение. Если появились симптомы синдрома отмены, поднять дозу, дождаться ухода симптомов синдрома отмены и продолжить снижение [1].

 

◊ Лечебные комбинации

 

• Данных об аугментации мало
• Добавлять другие антидепрессанты с большой осторожностью
• Комбинация с миртазапином – “Калифорнийское ракетное топливо” при лечении депрессии; важно не проглядеть биполярное расстройство и суицидальные идеи
• При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [4].
• При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
• При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин

 

Предостережения и противопоказания

 

• С осторожностью если у пациента были судороги;
• С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство;
• Не использовать если есть закрытоугольная глаукома;
• Не использовать если пациент много употребляет алкоголь;
• Не использовать если пациент принимает тиоридазин;
• Не использовать если есть аллергия на дулоксетин [1].

 

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

Не рекомендуется при болезни почек тяжелой степени [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

• Нельзя принимать при печеночной недостаточности любой степени;
• Повышает уровень трансаминаз [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

С осторожностью; Повышает давление [1].

 

◊ Пожилые пациенты

 

Предпочтительнее низкие дозы

 

◊ Дети и подростки

 

• Недостаточно исследований, рекомендуется оставить применение только экспертам [1].
• Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
• Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
• Проинформировать взрослых о рисках.

 

◊ Беременные

 

• Надлежащих исследований беременных женщин не было [1].
• Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
• Следует взвесить и сравнить все риски

 

◊ Грудное вскармливание

 

• Лекарство проникает в грудное молоко.
• Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием дулоксетина
• Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

 

Взаимодействие с другими веществами

 

• Запрещено (!) взаимодействие с: сафинамид, селегилин, прокарбазин, изокарбоксазид, элиглустат
• С осторожностью комбинировать с ТЦА
• Нельзя использовать с ингибиторами МАО. После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема циталопрама.
• Вместе с антикоагулянтами, вероятно, повышает риск кровотечений [1].

 

 

Анализы во время лечения

 

Мониторинг артериального давления.

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина и норэпинефрина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят.

 

◊ Побочные эффекты

 

• Тошнота, понос, сниженный аппетит
• Бессоница, седация,
• Потливость
• Повышение артериального давления на 2 mm
• Трудности с мочеиспусканием
• Опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи
• Набор веса: очень редко
• Седация: да, но нечасто
• Сексуальная дисфункция: да

 

◊ Что делать с побочными эффектами

 

1. Ждать;
2. Снизить дозу;
3. Добавить другие лекарства или перейти на другой антидепрессант [1].

 

◊ Длительное использование

 

Проводить мониторинг артериального давления

 

◊ Привыкание

 

Нет.

 

◊ Передозировка

 

• Очень редкие случаи фатальных передозировок.
• Серотониновый синдром, седация, рвота, судороги, кома

 

Преимущества

 

• Хорош для пациентов с соматическими симптомами депрессии;
• Хорош для депрессивных пациентов с заторможенностью;
• Хорош при атипичной депрессии;
• Хорошо при коморбидной тревожности;
• Хорош для пациентов, не ответивших на лечение СИОЗС [1].

 

Слабости

 

• Не подходит тем, у кого есть урологические проблемы;
• Не подходит пожилым пациентам с больной простатой.

 

Советы эксперта

 

• Дулоксетин эффективнее других помогает пациентам, чья депрессия сопровождается болевыми ощущениями [1]
• Обладает нейропротективным эффектом при болевой диабетической нейропатии [6]

 

Сноски

 

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Duloxetine drugbank.ca

4. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых  ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)

5. American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines

6. Mona K. Tawfik et al. Neuroprotective effect of duloxetine in a mouse model of diabetic neuropathy: Role of glia suppressing mechanisms. Life Sciences, Volume 205, 2018, Pages 113-124