Миртазапин (Mirtazapinum)

Торговые названия в России

 

Каликста, Ремерон, Миртазонал, Миртазапин Канон, Мирзатен

 

Форма выпуска

 

Таблетки: 7,5 мг, 15 мг, 30 мг, 45 мг; в упаковке по 30 шт.

 

Фармакологическая группа

 

Антидепрессант

 

Номенклатура NbN

 

Антагонист рецепторов (α-2), ингибитор обратного захвата (NET) [2].

 

Показания

 

◊ Рекомендации Минздрава России

 

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

 

◊ Рекомендации FDA

 

Большое депрессивное расстройство

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency

 

Депрессия

 

◊ Использование off-label

 

  • ПТСР
  • Приливы жара
  • Инсомния

 

 

Целевые симптомы

 

  • Депрессивное настроение
  • Тревожность
  • Нарушение сна

 

Механизм действия и фармакокинетика

 

Миртазапин имеет тетрациклическую структуру и классифицируется как норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант (НССА). Действуя как антаонист “тормозных” центральных пресинаптических α-2 ауторецепоров, препятствуя отрицательной обратной связи и вызывая высвобождение норадреналина. Блокада гетерорецепторов, α-2 рецепторов, содержащихся в серотониновых нейронах, усиливает высвобождение серотонина, увеличивая взаимодействие между серотонином и 5-НТ1-рецепторами и способствуя, тем самым, анксиолитическому эффекту миртазапина. Миртазапин также действует как слабый антагонист рецепторов 5-НТ1 и как сильный антагонист 5-НТ2 (особенно подтипов 2А и 2С) и 5-НТ3 рецепторов. Блокада этих рецепторов может объяснить более низкую частоту таких побочных эффектов, как тревога, бессонница и тошнота, которые часто встречаются при назначении антидепрессантов из группы СИОЗС. Миртазапин также проявляет значительный антагонизм к гистаминовым H1 рецепторам, что приводит к седации. Миртазапин не влияет на обратный захват норадреналина и серотонина, а также обладает минимальной активностью в дофаминергических и мускариновых рецепторах.

 

  • Биодоступность около 50%
  • Равновесная концентрация в крови устанавливается через 3–4 дня
  • Период полувыведения 20-40 часов
  • Активно метаболизируется в печени путем деметилирования и окисления с последующей конъюгацией
  • Метаболизируется при участи цитохромов P450 2D6, P450 1A2 и P450 3A4.
  •  Прием пищи не влияет на абсорбцию

 

Схема лечения

 

◊ Дозировка и подбор дозы

 

  • Для депрессии: 15-45 мг/день
  • Начальная доза – 15 мг вечером; повышать каждые 1-2 недели, пока не будет достигнут эффект; максимум – 45 мг/день
  • С увеличением дозы седация не усилится
  • Дробление таблетки 15 мг на две половинки усилит седацию [1].
  • При приливах жара: 7,5 мг-60 мг
  • Инсомния/ПТСР: 15-45 мг
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

 

◊ Как быстро действует

 

  • У пациентов с бессонницей и тревожностью может начать действовать сразу же.
  • Начинает действовать после 2-4 недель
  • Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

 

◊ Ожидаемый результат

 

  • Полная ремиссия.
  • После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
  • Использование при лечении тревожности может быть бессрочным.

 

◊ Если не работает

 

  • Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  • Подключить психотерапию;
  • Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  • У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].

 

 

◊ Как прекратить прием

 

Можно снижать постепенно, но необходимости нет [1].

 

 

◊ Лечебные комбинации

 

  • При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [3].
  • Комбинации с другими антидепрессантами использовать с осторожностью, потому что они могут активировать биполярное расстройство и суицидальные идеи
  • Комбинация в венлафаксином (“Калифорнийское ракетное топливо”) – сильная комбинация, но нужно следить за риском биполярного расстройства и суицидальных идей [1]
  • Бензодиазепины
  • При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
  • При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин

 

Предостережения и противопоказания

 

  • Может повысить уровень холестерина;
  • Алкоголь усилит седацию;
  • С осторожностью у пациентов с судорогами;
  • Не использовать с ИМАО;
  • Не использовать если есть аллергия на миртазапин [1]

 

Особые группы пациентов

 

◊ Пациенты с больными почками

 

С осторожностью [1].

 

◊ Пациенты с больной печенью

 

  • С осторожностью;
  • Рекомендуются более низкие дозы [1].

 

◊ Пациенты с больным сердцем

 

  • С осторожностью;
  • Учитывать риск понижения давления [1].

◊ Пожилые пациенты

 

Для некоторых пациентов  лучше остановиться на низких дозах [1].

 

◊ Дети и подростки

 

  • Безопасность и польза не доказаны
  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Проинформировать взрослых о рисках.

 

◊ Беременные

 

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было [1].
  • Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре
  • Следует взвесить и сравнить все риски

 

◊ Грудное вскармливание

 

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием миансерина
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

 

 

Взаимодействие с другими веществами

 

  • Трамадол повышает риск судорог
  • Нельзя использовать с ингибиторами МАО. После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема циталопрама [1].
  • Алкоголь усилит седацию.

 

Анализы во время лечения

 

  • Проверить печень перед началом лечения, если есть проблемы с печенью.
  • Анализы крови при заболеваниях крови.
  • Контроль над индексом массы тела
  • Если на фоне приема миртазапина пациента набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии.

 

Побочные эффекты и другие риски

 

◊ Механизм появления побочных эффектов

 

Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят, в то время как терапевтические эффекты со временем усиливаются. Действие на гистаминовый рецептор объясняет седацию.

 

◊ Побочные эффекты

 

  • Сухость во рту, запор, повышенный аппетит
  • Седация, необычные сновидение
  • Пониженное давление
  • Опасные побочные эффекты: судороги, дискразия крови, мания
  • Набор веса: очень часто
  • Седация: очень часто (со временем слабеет)
  • Сексуальная дисфункция: нет

◊ Что делать с побочными эффектами

 

  • Ждать;
  • Сменить препарат [1].

 

◊ Длительное использование

 

Безопасно

 

◊ Привыкание

 

Не ожидается.

 

◊ Передозировка

 

  • Редкие случаи фатальных передозировок связаны с употреблением миртазапина вместе с другими веществами
  • Седация, дезориентация, ухудшение памяти.

 

Преимущества

 

  • Хорош для тех, кому важно отсутствие побочных эффектов в сексуальной сфере;
  • Хорош для пациентов с тревожностью;
  • Работает как аугментация при приеме других антидепрессантов;
  • Хорош, если пациент принимает еще какие-нибудь другие лекарства [1]

 

 

Слабости

 

  • Не подходит для тех, кого беспокоит набор веса;
  • Не подходит для пациентов в упадке сил.

 

Советы эксперта

 

  • Добавка миртазапина к венлафаксину может убрать тревожность и бессонницу, вызванные приемом антидепрессанта;
  • Набор веса чаще встречается у женщин перед менопаузой;
  • Если прибавка в весе не появилась к 6-й неделе, она вряд ли появится;
  • Начинает действовать раньше чем СИОЗС [1].
  • Единственный тетрациклический антидепрессант, одобренный FDA для лечения депрессии [4].

 

Сноски

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. В России модафинил внесен в “Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых  ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля” (Список II)

4. Mirtazapine drugbank.ca