Расстройство дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ) традиционно ассоциируется с детским возрастом, однако уже много лет научные исследования отмечают, что симптомы могут сохраняться и проявляться и во взрослом возрасте. Статья Cortese et al. 2025, вышедшая в журнале World Psychiatry, ставит перед собой цель собрать современные эмпирические данные, обозначить пробелы и противоречия, а также предложить направления для развития диагностики и терапии.  Согласно современным данным, распространенность РДВГ во взрослом возрасте составляет 2,5%. Большая часть из них имеет установленный в детстве диагноз, но выраженность и форма симптоматики могут меняться. Предметом споров остаются люди, у которых симптомы проявляются уже в зрелом возрасте. Что это – пропущенный детский диагноз, «взрослый  подтип»  РДВГ или другое заболевание?

 

Исторический контекст

 

Расстройство дефицита внимания и гиперактивности определяется как нарушение нейроонтогенетического развития, характеризующееся выраженной невнимательностью и/или гиперактивностью – импульсивностью. Хотя все описания и диагностические критерии ранее относились к детям и подросткам, идея о том, что РДВГ может также проявляться во взрослом возрасте не нова: первые публикации, описывающие схожие проявления во взрослом возрасте появлялись еще в 1950-х годах. 

 

Самые ранние описания того, что сейчас мы называем РДВГ, появились еще в греческих текстах философов IV века до нашей эры, а более близкие состояния описываются  во французских, немецких и шотландских текстах в XVIII веке. Первоначально научное сообщество рассматривало эти состояния как “минимальное повреждение головного мозга”, закладывая идею поражения мозга как предиктора, но признавая, что это могло быть не структурное поражение. В классификациях первое упоминание мы видим в DSM-II как “гиперкинетические реакции в детском возрасте”, в DSM-III уже появляется “расстройство дефицита внимания (с гиперактивностью или без)”, а позже становится знакомым нам “расстройством дефицита внимания и гиперактивности” вплоть до текущего DSM-5-TR. В Европейских рекомендациях впервые синдром появляется в МКБ-9 и к МКБ-11 претерпевает те же изменения, становясь знакомым нам РДВГ. В 1950-х годах впервые “минимальную мозговую дисфункцию” начинают описывать во взрослом возрасте. Чуть позже проводятся первые исследования на взрослых по схожим критериям, а только в 1990-х предлагаются критерии Вендера (позже Вендер-Ютская шкала), по которым ретроспективно становится возможным диагностировать ранние проявления “минимальной мозговой дисфункции”. Позже они уже глобально начинают расходиться с концептуализацией DSM и МКБ и начинают подвергаться критике за исключение лиц с невнимательностью с сопутствующими расстройствами настроения или с оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР), а также с биполярным расстройством (БР).

 

Современные реалии

 

DSM-5 значительно изменяется и вводит новые пороговые значения, необходимые для постановки диагноза, теперь с 17 лет необходимо 5 симптомов невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности (снижая тем самым их количество).  Принятие РДВГ во взрослом возрасте, что тогда, что сейчас, сталкивается со множеством опасений: самодиагностика РДВГ и симуляция симптомов для получения стимуляторов с целью злоупотребления и нецелевого использования, ненадежность воспоминаний о детских проявлениях и неопределенность относительно эффективности лекарств у взрослых. Однако накопленный пул исследований показывает корреляцию самоописаний детских симптомов РДВГ уже будучи взрослым с родительскими оценками, а также значимую реакцию на специализированную медикаментозную терапию. Все еще регистрируется множество людей, у которых имеются симптомы РДВГ во взрослом возрасте без сопутствующих заболеваний, которые объяснили бы некоторые его проявления. И хотя симуляция и злоупотребление психостимуляторами действительно имеют место быть, именно самодиагностика может отражать пробелы в диагностических критериях и распознавании психических состояний. 

 

Клинические проявления и скрининг

 

Проявления РДВГ, как и множества других психических заболеваний представляют собой континуум или спектр, где категоризация “да” или “нет” неприменимы. Проявления невнимательности могут быть многочисленны, включая “блуждание” мыслей при выполнении задач, нехватка упорства при выполнении действий с низкой мотивацией, забывчивость, повышенная отвлекаемость на малозначительные стимулы. Гиперактивность у взрослых чаще проявляется суетливостью, беспокойством, излишней болтливостью, подвижностью мелкой моторики. Импульсивность включает в себя одномоментное принятие решений без обдумывания последствий или плана действий (увольнение с работы, спонтанная трата большого объема денег), трудности в моменты ожидания, частое перебивание, вмешивание в чужую жизнь (разговоры, игры и пр.). Подростки и взрослые часто сообщают о необходимости “поиска острых ощущений” и “новизны”. При обсуждении невнимательности следует помнить о системе подкрепления: люди с РДВГ могут длительно сохранять концентрацию внимания при наличии высокой мотивации и поощрения, например во время видеоигр. Ситуации с чрезмерной концентрацией внимания, которые сложно поддаются контролю, “гиперфокус”, наглядно показывают, что более верным будет рассматривать РДВГ как расстройство, связанное с нарушением регуляции внимания, а не его дефицитом.

 

Контекст также значимо влияет на проявление и силу симптоматики, так, при создании структурированной и подготовленной среды симптомы могут проявиться лишь в подростковом возрасте, когда возникает большая обособленность и автономия. Проблемы в выстраивании взаимоотношений со сверстниками, которые могут быть очевидны уже в детстве, лишь становятся более выраженными в подростковом и юношеском возрасте, что приводит к снижению дружеских связей и социальному отвержению. 

 

Несмотря на большое количество исследований, до сих пор остаются сложности в концептуализации клинических проявлений РДВГ во взрослом возрасте. Во-первых, должны ли мы включить сложности в эмоциональной регуляции в диагностические критерии? Технически, это низкоспецифичное для РДВГ проявление, но оно крайне часто встречается у взрослых с этим расстройством. Подростки, юноши и взрослые с РДВГ часто демонстрируют чрезмерные позитивные и негативные реакции (в т.ч. излишнюю раздражительность и вспышки гнева), это встречается у примерно 70% взрослых. Кроме того, эмоциональная дисрегуляция имеет четкую связь как с тяжестью симптоматики, так и с регуляторными функциями. Также данные проявления во взрослом возрасте создают трудности в диагностике проявлений РДВГ у взрослых и дифференциацию с биполярным расстройством, где мгновенные вспышки гнева и раздражительности с быстрым возвращением к исходному состоянию могут расцениваться как проявление биполярного фенотипа. Вторым важным вопросом является то, насколько широко мы можем представлять дефицит регуляторных функций в диагностике РДВГ у взрослых. Имеются исследования, где наличие дефицитов, а именно: сложности с определением приоритетности, выполнение задач в установленное время, ошибки по невнимательности, рассматриваются как важный предиктор диагноза РДВГ у взрослых.

 

Диагностические интервью и шкалы

 

Скрининг и оценка РДВГ у взрослых, зачастую, более сложен и должен исключать быструю оценку, основанную только на контрольных списках. Желаемым было бы получение информации из нескольких источников, включая проявление симптоматики до 12 лет. Зачастую, источники информации – люди, могут высказывать как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные о проявлениях РДВГ. Нормальное развитие и когнитивные особенности люди для себя могут интерпретировать как симптомы, а люди с длительным РДВГ могут отрицать свой диагноз несмотря на ухудшающееся самочувствие. Если нет возможности подключить сторонние данные, то рекомендуется использовать структурированное клиническое интервью для выявления примеров симптомов РДВГ и уже давать более точное заключение. 

 

Возрастных ограничений для постановки диагноза РДВГ нет. Диагноз можно использовать как для детей от 3х лет, как и для людей пожилого возраста. Но чаще всего, у женщин, у представителей этнических или расовых меньшинств, а также у людей с высоким уровнем интеллекта диагноз ставится гораздо позже. РДВГ – это паттерн невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, который является стойким, не соответствующим возрасту, а также препятствует нормальному функционированию или развитию, так что крайне необходимо уметь распознавать его симптомы. Да, РДВГ развивается с раннего возраста и характеризуется хроническим течением, но последние данные говорят о случаях нестабильного характера “ремиссии” и рецидива симптомов в любом возрасте, симптомы могут усиливаться и ослабевать в зависимости от контекстуальных факторов и не наблюдаться в полной силе на протяжении 6 месяцев. У людей же без РДВГ могут проявляться симптомы как ответ на стрессоры, но тут необходимо составить хронологию развития симптомов, включая факторы (по мнению пациента или врача), которые могли влиять на тяжесть и выраженность симптоматики. Необходимо оценивать границы, разделяющие типичное и патологическое поведение для каждого отдельного человека.

 

Распространенность симптомов в различных условиях также является одним из основных аспектов диагностики. Симптомы должны наблюдаться не только в связи с триггерами в зависимости от окружающей среды (например, только дома из-за серьезных семейных конфликтов; только в университете или на работе из-за задач/обязанностей, не соответствующих способностям человека). Для примера, исследование Frick, Hesser, & Sonuga-Barke 2024 показало, что до 40% людей будут сообщать о симптомах РДВГ в одном контексте. Но некоторые люди, проявляющие симптомы в одной обстановке, позже при попадании в условия с более сложными требованиями могут демонстрировать нарушения и в других областях, что создает очередную диагностическую путанницу.

 

Еще одним важным фактором для диагностики является оценка нарушений. Во взрослом возрасте области нарушений шире и включает рискованное поведение, социальные трудности, низкую успеваемость на работе или в ВУЗе, финансовые проблемы, постоянные ДПТ или небезопасное вождение, а также сложности в воспитании детей. Без учета нарушений в диагностических критериях может произойти резкий рост распространенности. Но тут есть две клинические проблемы: как выделить источник нарушений (РДВГ или сопутствующие психические расстройства) и как установить достаточную серьезность нарушений для постановки диагноза (пороговое значение со сверстниками или с гипотетическим потенциалом личности)? И есть ли необходимость в этой установке так как клиницисты могут встречать взрослых с легкими симптомами РДВГ и незначительными нарушениями, но с высоким уровнем внутреннего стресса, сниженной самооценкой и самообвинением вследствие симптомов.

Золотым стандартом диагностики РДВГ у взрослых является структурированное (или полуструктурированное) клиническое интервью с пациентом. Инструментом с самой высокой эмпирической поддержкой является DIVA-5 – полуструктурированное интервью с основой на DSM-5.

 

Среди практикующих специалистов существует неопределенное отношение к использованию оценочных шкал в связи с различиями в протоколах и клинических подходах. Хотя шкалы в принципе не рекомендуются для самостоятельного инструмента диагностики, но они крайне полезны в диагностическом процессе как метод первичного скрининга перед клинической оценкой симптомов у взрослых (как первичный скрининг у взрослых, обращающихся с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) и др.), как получение информации от сторонних источников о симптомах, а также в мониторинге динамики во время лечения. На данный момент выделяют три оценочные шкалы с наилучшим балансом психометрических свойств: рейтинговая шкала Вендера-Юты-25 (WURS-25), рейтинговые шкалы РДВГ для взрослых Коннерса (CAARS) и  шкала самооценки РДВГ для взрослых-18 (ASRS-18). Последняя из них доступна в открытом доступе и имеет две версии: скрининговую из 6 пунктов для быстрого скрининга и длинную с критериями для специализированных учреждений, помимо всего прочего, есть и короткая версия с адаптацией для DSM-5 подходящая для скрининга. Однако использование лишь одного источника вряд ли даст высокую чувствительность и специфичность как для скрининга, так и для клинического применения.

 

Роль биомаркеров и нейропсихологических тестов

 

На данный момент, не существует дополнительных тестов или биомаркеров с достаточной положительной и отрицательной предсказательной силой для диагностики РДВГ. Нет никаких доказательств в поддержку включения нейровизуализационных исследований – МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ, ЭЭГ в рутинную клиническую оценку РДВГ, но они могут быть полезны для дифференциальной диагностики для исключения схожих по проявлениям состояний. Систематический обзор Cortese, Samuele et al. 2023 не смог  найти ни одного биомаркера с доказательствами, демонстрирующими специфичность и чувствительность не менее 80%. Относительно нейропсихических тестов (прим.: CPTs или D-KEFS), существует множество противоречий для их использования. Да, некоторые из них (прим.: QbTest) имеют неплохие рекомендации, в том числе и публикациями при NICE, но ни один из тестов не был одобрен по причине недостаточности методологически обоснованных доказательств. 

 

Дифференциальная диагностика

 

Одним из этапов диагностики является исключение заболеваний, которые могут имитировать симптомы РДВГ. Например, проблемы со сном, нарушения зрения/слуха могут быть приняты за РДВГ ввиду схожести проявлений, как например синдром беспокойных ног, длительное засыпание при РДВГ и нарушениях сна. Бессонница или обструктивное апноэ сна могут приводить к проявлениям гиперактивности и невнимательности в течение дня. Таким образом, тщательная оценка состояния сна является обязательным условием дифференциальной диагностики. Физикальные и лабораторные исследования могут помочь исключить другие клинические состояния: гипертиреоз, черепно-мозговую травму. Некоторые лекарственные препараты также могут вызывать симптомы невнимательности и/или гиперактивности/ импульсивности.  При наличии явной задержки развития и/или наличии характерных фенотипов рекомендуется направление на генетическое обследование.

 

Сложности с концентрацией внимания являются одними из наиболее распространенных в DSM-5-TR, поэтому необходимо исключить ряд психических расстройств перед установкой диагноза, таких как расстройства настроения, тревожные расстройства (ТР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), психотические расстройства, нейрокогнитивные нарушения, другие нарушения нейроразвития, нарушения контроля импульсов, интоксикацию, абстинентный синдром, вызванный употреблением ПАВ.

 

Некоторые же расстройства часто являются сопутствующими при РДВГ, такие, как генерализованное тревожное расстройство (ГТР), биполярное расстройство, депрессия, ПТСР, нарушения обучаемости, что необходимо дифференцировать: являются ли они причиной, следствием или сосуществуют вместе. РДВГ и расстройство аутистического спектра (РАС) часто сочетаются, наслаиваясь друг на друга и создавая проблемы.

 

Хорошими клиническими советами могут являться:

 

• учитывать возраст появления симптомов (как, например, при разделении невнимательности в контексте РДВГ и дистимических расстройств или до возникновения до появления симптомов колебаний настроения как подтверждения РДВГ),
• исследовать траекторию симптомов (например, эпизодическое возникновение гиперактивности/раздражительности/импульсивности как проявления БР),
• оценить, можно ли лучше объяснить появления симптоматики другим психическим расстройством (прим.: невнимательность как следствие тревожных руминаций при ГТР, как связь с ритуалами счета при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), как последствие злоупотребления ПАВ без истории симптомов РДВГ до употребления, как обособленные проблемы с чтением при дислексии).

Коморбидные состояния

 

РДВГ часто сочетается с другими психическими расстройствами, что связано с более тяжелыми симптомами РДВГ, более выраженными нарушениями повседневной деятельности, более высокой необходимости в медицинской помощи и более высокой смертностью. В детском возрасте к таким коморбидным состояниям часто могут относится ОВР, расстройства поведения, ТР детского возраста, РАС. Есть данные о том, что все из них не проходят полностью ко взрослому возрасту, но в литературе отсутствует достаточное количество исследований, рассматривающих преемственность этих диагнозов через подростковый возраст во взрослую жизнь. Во взрослом возрасте преимущественно в контексте сосуществования с РДВГ изучаются ТР, депрессии, и расстройства, связанные с употреблением ПАВ. Метаанализ Hartman, Catharina A et al. 2023 сообщает о значимо большем различии во встречаемости этих расстройств у людей с РДВГ и без. Другие менее изученные психиатрические состояния, которые чаще встречаются у взрослых с РДВГ, чем без него — это расстройства личности (РЛ), расстройства пищевого поведения (РПП) и шизофрения.

 

Касаемо соматических состояний, у детей с РДВГ повышен риск возникновения ожирения, астмы, пищевой аллергии, дерматита, сахарного диабета (СД) 1 и 2 типов. У взрослых с РДВГ выше риски возникновения ожирения, астмы, СД, нарушений сна, мигрени, эпилепсии, хронической обструктивной болезни легких, аутоиммунных заболеваний, а также сердечно-сосудистых заболеваний (с учетом употребления стимуляторов и психотропных препаратов). Однако, при учете соматического состояния взрослых необходимо помнить о сложностях и понимании причинно-следственных связей: не все исследования учитывают возраст начала сопутствующих состояний, коморбидные психические расстройства потенциально могут являться путем между РДВГ и соматическими состояниями, но самое главное является, что высокие риски не всегда указывают на прямые генетические или патофизиологические связи между двумя состояниями

 

Эпидемиология

 

Среди детей школьного возраста распространенность РДВГ оценивается примерно в 5,5%, особо интересно, что только у половины диагноз ставится до 14 лет.  Лонгитюдные исследования говорят о возрастном снижении проявления симптоматики ко взрослому возрасту (уже к 30 годам), что в большей степени касается гиперактивности и импульсивности.  То, насколько устойчивым будут симптомы зависит от их тяжести, социальной средой и сопутствующими психиатрическими состояниями. Одни из последних работ указывают на общую распространенность в 2,5% среди взрослых с постепенным снижением до 1% к возрасту 60–95 лет. А если не учитывать критерий возраста начала заболевания, то распространенность возрастает до 9% в раннем взрослом возрасте и до 4% в возрасте 60–95 лет. При оценке взрослых необходимо решить, будем ли мы оценивать исходя из формальных критериев (которым большинство взрослых не будут соответствовать в полной мере) или функциональных нарушений. Во-вторых, продолжаются дебаты о существовании случаев с поздним началом, т. е. начинающихся в позднем подростковом возрасте или позже. Несмотря на то, что критерии указывают начало до 12 лет, многие из проявлений РДВГ во взрослом возрасте с началом в более поздний период могут отличаться. Вероятно, в большинстве из этих случаев проявления симптомов в детском возрасте присутствовали, но были компенсированы. Согласно исследованиям, некоторые из людей с поздним дебютом РДВГ демонстрируют симптомы в детстве или же коморбидные состояния, такие, как ОВР. Более того, текущие исследования показывают, что большинство (если не все) случаев РДВГ с поздним началом возникают в возрасте 12-16 лет и классифицируются как подростковое РДВГ. Тем не менее, на данном этапе необходимо проявлять осторожность в установке диагноза РДВГ с поздним дебютом. Также, необходимо помнить, что после ремиссии РДВГ может рецидивировать в 40-60% случаев.

 

Половая распространенность проявлений РДВГ все еще остается дискутабельной темой. Согласно данным, у мужчин в 2-3 раза чаще встречается РДВГ в детском возрасте, чем у женщин в общей популяции. Но клинических различий в зависимости от пола гораздо больше, поскольку девочки зачастую проявляют компонент невнимательности, не нарушают дисциплину и, соответственно, реже направляются к специалистам, что может служить причиной искажения распространенности. С возрастом половой разрыв снижается и приближается к 1. 

 

Этиология и факторы риска окружающей среды

 

Хотя большинство исследований проводились на детских выборках, мы уже можем кое-что сказать о том, откуда берется РДВГ. Генетика вносит существенный вклад в проявление симптомов составляя около 70–80%; в близнецовых исследованиях роль наследуемости оценивают ниже – 30-40%, но если в близнецовые исследования мы вносим клиническую оценку и несколько информаторов, а также оцениваем взрослый возраст, то наследуемость вновь оценивается как >70%. Все непонятно, верно? Масштабные межпоколенческие анализы указывают на генетическую корреляцию приблизительно 0,5 между проявлениями РДВГ у детей и взрослых. Лишь немногие лонгитюдные близнецовые исследования РДВГ выходят за рамки молодого возраста, что не позволяет сделать окончательные выводы о том, являются ли все формы РДВГ у взрослых продолжением детского РДВГ. В крупнейшем доступном метаанализе исследований ассоциаций по всему геному (GWAS) обнаруживается 27 значимых локусов, внутри которых 76 генов, многие из которых активируются в раннем возрасте и могут обуславливать развитие симптоматики. На взрослой выборке такие исследования тоже проводились и все они сообщили о сильной генетической корреляции (> 0,8).

 

Исследования с использованием данных GWAS и полигенных оценок с психиатрическими и соматическими заболеваниями также показывают сильную генетическую связь с началом курения, низким социально-экономическим статусом, риском более высокого индекса массы тела, более ранним возрастом рождения первых детей и даже с сокращением продолжительности жизни. Люди с РДВГ чаще имели более редкие варианты генов, а около 10-15% обследованных несут редкие варианты генетического полиморфизма (Copy Number Variation- CNVs), многие из которых также ассоциированы с РАС, шизофренией и другими расстройствами. Были проведены различные исследования ассоциаций по всему эпигеному (EWAS) и определены гены-кандидаты, запускающие активацию определенных генов, ассоциированных с РДВГ. Интеграция генов-кандидатов из эпигенетических исследований предполагает особенности нейрогенеза, нейрональной дифференцировки, клеточной адгезии и других особенных процессов при РДВГ. Но полноценных исследований РДВГ у взрослых крайне мало, так что нам еще предстоит узнать о роли генетики и эпигенетики в развитии симптомов.

 

Хотя большое количество исследований обнаружили корреляции между РДВГ и факторами риска окружающей среды, такими как ожирение матери до беременности и курение во время беременности, такие ассоциации следует интерпретировать с осторожностью, ведь на данный момент мы не можем исключить как семейные искажения и более глубокие факторы риска, так и точно говорит о причинно-следственных связях таких выводов. Большинство исследований взаимодействия генов и окружающей среды при РДВГ были сосредоточены на раннем развитии, что привело к значительному пробелу в знаниях о том, как окружающая среда влияет на генетический риск. 

 

Нейропсихология

 

Нейропсихологические показатели у людей с РДВГ значительно неоднородны, что может отражать наличие множества нейронных путей в мозге, связанных с этиологией этого расстройства, поэтому поспешная оценка выводов может негативно повлиять на уровень помощи и концепцию РДВГ. Однако, часть ученых заметили схожесть симптоматики РДВГ с проявлениями дисэкзекутивного синдрома, возникающего при поражении префронтальной доли и сопровождающегося трудностями в планировании, подавлении нежелательных или неадекватных реакций в различных обстоятельствах, в использовании рабочей памяти для целенаправленного управления поведением или в поддержании стабильного уровня производительности в течение длительного времени, особенно в рутинных ситуациях. Поразительная параллель между этими состояниями послужила толчком к десятилетиям исследований, направленных на выявление закономерностей когнитивных нарушений у людей с РДВГ. У взрослых с РДВГ метаанализы указывают на дефициты в принятии решений, рабочей памяти, сфокусированном и устойчивом внимании, беглости речи, переключаемости внимания и вербальной памяти. Существуют неопределенности и противоречивые мнения о ценности нейропсихологии для клинической практики. Тем не менее, тестирование может быть полезным для понимания уникальной картины когнитивных сторон и трудностей человека, тем самым помогая в выборе образования и профессии.

 

Фармакологическое лечение

 

Фармакологическое лечение является краеугольным камнем лечения РДВГ у взрослых и рекомендации по выбору лекарств различаются в доступных руководствах, отражая доказательную базу и доступность препаратов в разных странах. В рекомендациях NICE Великобритании 2018 года препаратами первой линии обозначены метилфенидат или лиздексамфетамин, а затем атомоксетин в качестве второй линии. В рекомендациях Ассоциации научных медицинских обществ Германии 2018 года говорится о лекарственной терапии как первой линии, но не указываются конкретные препараты. В рекомендациях Канадского альянса ресурсов РДВГ (CADDRA)приводится рекомендуемый рейтинг для детей: длительно действующие стимуляторы являются препаратами первой линии; Атомоксетин, гуанфацин и психостимуляторы короткого/среднего действия относятся к препаратам второй линии; бупропион, клонидин, имипрамин и модафинил – к препаратам третьей линии. В США рекомендации на момент написания статьи и перевода не разработаны.

 

Что касается доказательной базы, отношении эффективности (снижение тяжести симптомов) в краткосрочной перспективе (примерно через 12 недель) стимуляторы и атомоксетин были единственными методами лечения, которые показали более высокие результаты, чем плацебо, как по оценкам врачей, так и по самооценкам. Размеры эффекта для стимуляторов варьировались в диапазоне 0,39-0,71, а у атомоксетина 0,38-0,51. Кроме того, сетевой метаанализ в отношении взрослых не обнаружил значимых различий в эффективности между метилфенидатом и амфетаминами, более ранние результаты у детей указали на более высокие размеры для амфетаминов. С точки зрения переносимости, все препараты показали худшие результаты, чем плацебо. И стимуляторы, и атомоксетин также улучшили эмоциональную дисрегуляцию у взрослых в краткосрочной перспективе (до 12 недель), но не были эффективны в улучшении других значимых показателей, таких как исполнительная дисфункция и качество жизни во взрослом возрасте.

 

Наряду с выбором лекарства, еще одним решающим фактором является оптимизация дозы. Некоторые руководства рекомендуют максимальные дозы (превышающие одобренные FDA), однако по результатам метаанализов доза-реакция, большинство препаратов показали более высокий риск побочных эффектов и отказа от лечения при незначительном влиянии на симптоматику.

 

При лечении людей с РДВГ с сопутствующими заболеваниями мы вновь сталкиваемся с недостаточной базой данных. Прием атомоксетина у взрослых с РДВГ и тревожностью показал устойчивое улучшение в обоих состояниях. В исследованиях по тем же состояниям с пароксетином и амфетамином пароксетин в отдельности улучшал симптомы тревоги, будучи неэффективным при РДВГ, а амфетамин в отдельности работал при тревожности и при РДВГ, как в монотерапии, так и с пароксетином. Что касается биполярного расстройства, данные свидетельствуют о том, что стабилизация настроения необходима перед началом медикаментозного лечения РДВГ. Хотя данные о лечении взрослых отсутствуют, рандомизированные контролируемые испытания среди молодежи показали успешное лечение РДВГ без активации при приеме амфетамина или метилфенидата вместе со стабилизаторами настроения.

 

Назначение стимуляторов пациентам с РДВГ и расстройством, связанным с употреблением ПАВ, по-прежнему остается спорным вопросом из-за риска злоупотребления и/или развития толерантности. В этих случаях, предпочтительными остаются формулы с пролонгированным высвобождением, в частности лиздексамфетамин, поскольку они значительно меньше способствуют развитию злоупотребления. В настоящее время, если у пациента одновременно наблюдается РДВГ и расстройство, связанное с употреблением ПАВ, целесообразно требовать от него участия в специальном лечении последнего состояния, особенно если рассматривается возможность назначения стимулятора.

 

С учетом достаточно частых побочных эффектов при приеме препаратов от РДВГ, имеется ряд рекомендаций: 

 

• Если потеря веса представляет клиническую проблему: принимайте лекарства во время или после еды, а не до еды; используйте дополнительные приемы пищи или перекусы рано утром или поздно вечером, когда эффект стимуляторов пройдет; употребляйте высококалорийную пищу с хорошей питательной ценностью; сделайте запланированный перерыв в лечении или смените лекарство.
• Если во время лечения гуанфацином наблюдаются стойкая ортостатическая гипотензия или обмороки, следует уменьшить дозу или перейти на другой препарат.
• При наличии нарушений сна и поведенческих мер недостаточно, а прекращать прием лекарств неудобно, рассмотрите возможные причины проблем со сном: а) лечите синдром беспокойных ног, если он присутствует; б) если при приеме стимуляторов наблюдается эффект отмены, добавьте небольшие дозы стимуляторов короткого действия вечером; в) если текущим лечением являются стимуляторы, рассмотрите возможность снижения дозы, использования альтернативных классов или формул стимуляторов или атомоксетина.
• При наличии тиков, прежде чем принять решение о смене лечения, необходимо отслеживать тики в течение 3 месяцев. Если тики связаны со стимуляторами, уменьшите их дозу или рассмотрите возможность перехода на атомоксетин или клонидин, или отмены препарата, или добавьте антипсихотик.
• Если при приеме терапевтических доз препаратов для лечения РДВГ возникают психотические или маниакальные симптомы, уменьшите дозу или прекратите прием препарата для лечения РДВГ.

 

Нефармакологическое лечение

 

Среди психосоциальных вмешательств, текущие руководства рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в лечении взрослых с РДВГ, либо как подход первой линии в сочетании с медикаментами, либо как альтернативную монотерапию, когда медикаментозное лечение не показано конкретному пациенту, где цель состоит в смягчении воздействия симптомов на опыт повседневной жизни. То есть, рекомендуется работа с дезадаптивными установками, последствиями симптомов (например, межличностные проблемы, проблемы с производительностью труда, трудности с управлением финансами, воспитанием детей) и внутренним опытом человека (в т.ч. самообвиняющими мыслями). Третья волна КПТ, включая осознанность и диалектическую поведенческую терапию (ДПТ) оказалась более эффективной, в краткосрочной перспективе (около 12 недель) по оценкам врачей и по самооценкам в долгосрочной перспективе (через 26 недель). 

 

Одной из практических проблем психотерапевтических методов взрослых с РДВГ является проблема удержания пациентов в рамках постоянного включения. На протяжении жизни они испытывают трудности с выполнением домашних заданий, демонстрируют непостоянное участие в деятельности во время сессий, испытывают трудности с реализацией намерений и могут демонстрировать низкую или нестабильную самоэффективность и мотивацию к изменению поведения, что может приводить к преждевременному прекращению лечения. У детей и подростков эти проблемы часто решаются путем привлечения родителей для поощрения вовлеченности. Однако, со взрослыми врачам может быть сложно развивать вовлеченность клиента.

 

Особенности подгрупп

 

До недавнего времени РДВГ у женщин часто игнорировался клинических и исследовательских проектах, поскольку это расстройство исторически считалось доминирующим у мужчин, что, возможно, связано с разницей в фенотипическом проявлении расстройства за счет более частой встречаемости именно невнимательности. Однако, недавние данные ставят под сомнение эти взгляды, предполагая, что у женщин симптомы гиперактивности сопоставимы с симптомами у мужчин. Еще одной возможной областью является понятие компенсаторного и маскирующего поведения, которое чаще встречается у женщин. Данная тема более исследована у женщин с РАС, что женщины чаще мужчин используют стратегии пассивной маскировки, сокрытия своих трудностей, активной компенсации или адаптации своего поведения, особенно в социальных ситуациях, что, в конечном итоге, имеет пагубные долгосрочные последствия. Но в контексте РДВГ таких исследований на данный момент мало. 

 

Возможной причиной может являться также распространенность сопутствующих психиатрических заболеваний у женщин с РДВГ. Некоторые исследования показывают, что у мужчин чаще встречаются состояния направленные во вне (расстройства поведения, злоупотребление ПАВ), а у женщин больше направленные вовнутрь (тревожность и депрессия), что может являться фактором более низкой диагностики за счет “диагностического затмения”. 

 

Неясно, существует ли гендерная специфичность фармакокинетики препаратов для лечения РДВГ, и различаются ли частота и тип побочных эффектов у мужчин и женщин. Предполагается, что колебания гормонального уровня влияют на реакцию на лечение стимулирующими препаратами, но полноценные исследования на данный момент отсутствуют.

 

Касательно возрастных групп, лишь недавно появившиеся исследования продемонстрировали наличие РДВГ у взрослых старше 50 лет. Предполагаемая распространенность среди пожилых людей составляет 2,18 %, в то время, как распространенность лечения составила лишь 0,09%. Диагностика у пожилых людей с когнитивными нарушениями вызывает сложности в связи с широким кругом альтернативных диагнозов, включая черепно-мозговые травмы, когнитивные нарушения, тяжелую депрессию или последствия приема лекарств. 

 

Организация помощи

 

Крайне необходимым является участие врачей первичной помощи в диагностике и лечении РДВГ у взрослых. На уровне психического здоровья населения крайне важно, чтобы специалисты имели опыт оценки и лечения РДВГ у взрослых. Участие общественных центров лечения наркозависимости имеет решающее значение в случаях, когда РДВГ сочетается с расстройством, связанным с употреблением ПАВ, ведь нередко диагноз РДВГ не диагностируется, что ведет к недостаточному оказанию помощи для пациентов. 

 

Заключение

 

В настоящее время, после длительного периода критики, РДВГ рассматривается как полноценная нозологическая форма у взрослых. Однако в симптоматике, классификации, эпидемиологии, коморбидности, этиологии, патофизиологии, лечении и организации помощи сохраняется ряд неопределенных и спорных аспектов, в связи с чем необходимыми являются дальнейшие исследования в этой области. Помимо конкретных аспектов, возникает потенциальное изменение в концептуализации РДВГ под влиянием движения за нейроразнообразие, которое изначально появилось в отношении РАС, распространяясь в дальнейшем и на другие расстройства. Нейроразнообразие является частью естественного человеческого разнообразия, а не расстройствами, которые нужно лечить. Это движение подчеркивает важность равенства и уникальные сильные стороны нейроотличных людей, такие как креативность при РДВГ или внимание к деталям при аутизме. Сторонники движения призывают сместить фокус исследований и клинической практики с “исправления дефицитов” на понимание того, как окружающая среда и общественные установки создают барьеры. Этот подход способствует адаптации рабочих мест, школ и социальных условий к потребностям нейроотличных людей, снижая стигму и дискриминацию. С точки зрения жизненного опыта, взрослым с РДВГ нужно больше, чем просто осведомленность – им нужны системы, которые будут их активно поддерживать.

 

Перевод: Корягина Д. А.

 

Источник: Cortese, Samuele et al. “Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in adults: evidence base, uncertainties and controversies.” World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA) vol. 24,3 (2025): 347-371. doi:10.1002/wps.21374