Впервые диагноз “пограничное расстройство личности” (ПРЛ) был введен в DSM-III в 1980 году, и в его описании уже тогда присутствовали характерные для этой диагностической единицы проблемы идентичности и трудности в  межличностных взаимоотношениях. Данное РЛ изучалось гораздо обширнее, чем другие, однако до сих пор оно остаётся вызовом как для клиницистов, так и для исследователей: например, и сейчас существуют противоречия в том, как концептуализировать ПРЛ, как специфическое РЛ или как уровень нарушения личностного функционирования. Даже лечение ПРЛ остаётся трудным вопросом, поскольку в настоящее время не существует данных, свидетельствующих об эффективности какого-либо психотропного препарата для лечения расстройства, а рекомендованное психотерапевтическое лечение неэффективно, по некоторым данным, в 50% случаев. В данном переводе будут освещены отдельные подтемы комплексного обзора Leichsenring et al, опубликованном в журнале World Psychiatry в 2024 году. 

Постановка диагноза ПРЛ

Диагноз ПРЛ характеризуется клинической неоднородностью: так, с учетом того, что согласно DSM-5 для постановки диагноза ПРЛ у пациента должно обнаруживаться как минимум 5 признаков из 9 описанных, теоретически возможно 256 вариантов сочетаний этих симптомов, и во всех случаях ставится один и тот же диагноз — ПРЛ. Вполне возможно, что существуют подтипы пациентов с данным диагнозом. Так, в ходе кластерного анализа было обнаружено 3 кластера в рамках данной клинической группы: первый, наибольший, где пациенты имели основные симптомы ПРЛ (симптомы нарушений идентичности, импульсивность, враждебность и др.); второй, экстравертный\экстернализирующий, с выраженными проявлениями гистрионных, нарциссических или антисоциальных черт; и третий, наименьший кластер пациентов, обладающих шизотипическими\параноидными чертами. 

В обзоре уделено внимание возрастным аспектам диагностики ПРЛ. Так, постановка этого диагноза пациенту подросткового возраста уже не является чем-то противоречивым или ошибочным, более того, при соответствии состояния пациента диагностическим критериям, она является даже желательной, поскольку раннее выявление и лечение расстройства сопряжено как с уменьшением страданий пациента, так и со снижением затрат на его лечение. Это изменение отражено в диагностических системах DSM-5 и МКБ-11. 

У пожилых пациентов с ПРЛ в клинической картине в меньшей степени представлены импульсивность и нарушения идентичности, в то время как эмоциональная дизрегуляция, чувство пустоты, нестабильность в межличностных отношениях и реакции гнева всё ещё встречаются достаточно часто. Особенностью является также “сдвиг” клинической картины в сторону депрессивных симптомов и соматических жалоб, а также видоизменение самоповреждающего поведения, например, оно может быть представлено несоблюдением режима лечения сопутствующих соматических заболеваний. 

Медикаментозная терапия ПРЛ 

До 96% пациентов с ПРЛ получают хотя бы один психотропный препарат, 19% пациентов принимают два и более препаратов, хотя нет лекарственных средств, которые были бы признаны эффективными для лечения ПРЛ и\или одобрены FDA. Фармакотерапия может быть рекомендована только для лечения коморбидных психических расстройств, причем курс терапии должен занимать как можно меньше времени. Также использование фармакотерапии допустимо в рамках кризисных ситуаций. Данные, касающиеся лечения коморбидных психических расстройств у пациентов с ПРЛ, крайне ограничены, более того, чаще всего пациенты с коморбидными расстройствами просто исключаются из РКИ лекарственной терапии ПРЛ. Немногочисленные рекомендации по медикаментозной терапии, представленные в обзоре, можно сформулировать следующим образом: 

• Бессонница

У пациентов с ПРЛ снотворные препараты небензодиазепинового ряда (так называемые “Z-препараты”) могут быть рекомендованы только в случае тяжелой бессонницы, причем в минимально возможной дозе, курсом, не превышающим четырех недель. В менее тяжелых случаях рекомендуется соблюдение принципов гигиены сна без назначения лекарственной терапии. 

• Суицидальные кризисы, психомоторное возбуждение, психотическая симптоматика и агрессия 

Из-за высокой коморбидности ПРЛ с аддиктивными расстройствами следует избегать использования веществ с высоким аддиктивным потенциалом, в частности, бензодиазепиновых анксиолитиков. Более предпочтительными альтернативами могут являться седативные антигистаминные препараты (например, прометазин) или низкопотентные антипсихотики (например, кветиапин). После разрешения кризиса лекарственную терапию следует отменить. 

Многие вопросы, связанные с диагностикой, медикаментозным и психотерапевтическим лечением ПРЛ, то есть, с основными клиническими задачами врачей, работающих с данной категорией пациентов, всё ещё не разрешены. Необходимы дальнейшие исследования, касающиеся как фундаментальных аспектов этиологии и патогенеза ПРЛ, так и эффективности терапевтических вмешательств. 

Перевод: Прусова Т. И. 

Источник: Leichsenring F, Fonagy P, Heim N, Kernberg OF, Leweke F, Luyten P, Salzer S, Spitzer C, Steinert C. Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry. 2024 Feb;23(1):4-25. doi: 10.1002/wps.21156. PMID: 38214629; PMCID: PMC10786009.