Хронический кашель, сохраняющийся несмотря на стандартное обследование и лечение, остается одной из наиболее трудных проблем в клинической пульмонологии. Для таких пациентов кашель становится не просто симптомом, а самостоятельным заболеванием, которое нарушает сон, снижает работоспособность, ограничивает социальную активность и заметно ухудшает качество жизни. Новое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что дулоксетин может существенно уменьшать частоту кашля и снижать кашлевую гиперчувствительность у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем без тревожных и депрессивных расстройств.
Актуальность этой работы определяется тем, что возможности лечения рефрактерного хронического кашля по-прежнему ограничены. По современным данным, от 20 до 46 процентов пациентов с хроническим кашлем продолжают кашлять даже после тщательной диагностики и терапии предполагаемых причин. У таких больных кашель нередко сопровождается головной болью, болью в грудной клетке, рвотой, выраженной усталостью, нарушением сна, недержанием мочи, эпизодами обмороков и даже переломами ребер. Длительное течение симптомов также способствует раздражительности, тревоге и депрессивным переживаниям, а многократные обращения в разные клиники приводят к повторным обследованиям, эмпирическому назначению препаратов и дополнительным экономическим затратам.
В последние годы все большее внимание уделяется концепции синдрома кашлевой гиперчувствительности. Согласно этой модели, у части пациентов ключевую роль играет не столько продолжающееся периферическое воспаление, сколько патологически повышенная чувствительность кашлевого рефлекса. Именно поэтому особый интерес вызывают методы лечения, способные воздействовать на сенсорную гиперреактивность и центральные механизмы восприятия кашлевого стимула. Дулоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, давно используется в психиатрии и терапии хронической боли, однако его возможная роль в лечении кашля до настоящего времени практически не изучалась в рандомизированных исследованиях.
Испытание проводилось в одном центре в Шанхае с октября 2020 года по май 2024 года. В него включили 98 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с рефрактерным хроническим кашлем, не ответивших на терапию габапентином и не имевших клинически значимых тревожных или депрессивных симптомов. Участников случайным образом распределили в группы дулоксетина и плацебо. Препарат назначали внутрь с постепенным повышением дозы до 20 мг три раза в сутки. Активная фаза лечения продолжалась 8 недель, после чего следовали неделя снижения дозы и еще 2 недели наблюдения.
Ключевыми конечными точками были частота кашля и показатели по Лестерскому опроснику кашля, который отражает влияние кашля на физическое, психологическое и социальное функционирование. Частоту кашля оценивали объективно с помощью суточной аудиозаписи в реальных условиях жизни пациента с последующим автоматизированным анализом и врачебной верификацией эпизодов. Такой дизайн усиливает клиническую значимость исследования, поскольку позволяет опираться не только на субъективные жалобы, но и на инструментально подтвержденные изменения симптоматики.
Результаты показали выраженное преимущество дулоксетина перед плацебо. Через 8 недель терапии и после последующего короткого наблюдения среднее число эпизодов кашля в час в группе дулоксетина снизилось с 83,96 до 33,12, тогда как в группе плацебо почти не изменилось, с 87,67 до 80,36. Статистическая значимость различий между группами была высокой. Аналогичная динамика наблюдалась как для дневного, так и для ночного кашля. Иными словами, лечение сопровождалось не только уменьшением общей кашлевой нагрузки, но и снижением симптомов в наиболее клинически значимые периоды суток.
Сходные данные были получены и при субъективной оценке состояния. Показатели по Лестерскому опроснику кашля в группе дулоксетина улучшились с 12,75 до 14,88 балла, тогда как в группе плацебо изменения были минимальными. Среднее улучшение превышало порог клинически значимого эффекта, который ранее был предложен для рефрактерного хронического кашля. Это означает, что снижение кашля сопровождалось реальным улучшением повседневного самочувствия и функционирования пациентов, а не только статистическим изменением шкал.
Дополнительный интерес представляет влияние дулоксетина на кашлевую чувствительность. У пациентов, получавших активный препарат, достоверно увеличивался порог кашлевой реакции на капсаицин, что интерпретируется как снижение чувствительности кашлевого рефлекса. Одновременно уменьшались показатели по опроснику, оценивающему признаки кашлевой гиперчувствительности. Эти данные поддерживают гипотезу о том, что дулоксетин действует не только симптоматически, но и влияет на один из ключевых патофизиологических механизмов рефрактерного хронического кашля.
Особое значение имеет то, что в исследование включали только пациентов без выраженных тревожных и депрессивных нарушений. На фоне лечения показатели по шкалам депрессии и тревоги не изменялись, что делает менее вероятным объяснение эффекта через улучшение настроения или снижение тревоги. Авторы интерпретируют это как косвенное подтверждение того, что дулоксетин уменьшает кашель главным образом за счет воздействия на кашлевую гиперчувствительность и центральные сенсорные механизмы.
Профиль безопасности оказался в целом приемлемым. На фоне дулоксетина чаще наблюдались тошнота, головокружение и сонливость. Эти нежелательные явления в большинстве случаев были легкими или умеренными и редко приводили к прекращению лечения. Существенных изменений артериального давления, а также показателей функции печени и почек не выявлено. Авторы подчеркивают, что при постепенном повышении дозы переносимость терапии была лучше, чем в ранее изученных схемах с некоторыми другими нейромодулирующими средствами, такими как габапентин и баклофен.
При этом исследование имеет и ограничения. Оно было проведено в одном центре, включало только пациентов, не ответивших на габапентин, и имело относительно короткий период последующего наблюдения. Кроме того, тест с капсаицином отражает кашлевую чувствительность лишь косвенно и не позволяет напрямую оценить центральные механизмы. Для уточнения нейробиологических эффектов дулоксетина потребуются дальнейшие исследования, возможно с использованием функциональной нейровизуализации и более длительного наблюдения.
Таким образом, новое клиническое испытание показало, что дулоксетин способен достоверно снижать частоту кашля, уменьшать кашлевую гиперчувствительность и улучшать качество жизни у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем. Эти результаты открывают новое направление терапии для группы больных, у которых возможности лечения до сих пор оставались ограниченными. Если данные будут подтверждены в более крупных и длительных исследованиях, дулоксетин может занять важное место среди методов лечения хронического кашля, резистентного к стандартным подходам.
Перевод: Жоров Е. Н.
Источник: Wang S, Wu H, Zhou Y, Li W, Zhang T, Shi C, Yu L, Xu X. The efficacy and safety of duloxetine in treating refractory chronic cough: a randomized clinical trial. BMC Med. 2026 Jan 13;24(1):82. doi: 10.1186/s12916-025-04613-x. PMID: 41530764; PMCID: PMC12888520.