Систематический обзор, опубликованный в BMJ Mental Health, показал, что только 63 из 545 рекомендаций в психиатрических клинических руководствах, то есть 11,6 %, были оценены разработчиками как основанные на высоком уровне доказательности. При этом сами рекомендации нередко ссылались на рандомизированные исследования, но качество или применимость этих данных часто оказывались недостаточными для более высокой оценки.

Клинические рекомендации воспринимаются как наиболее концентрированная форма доказательной медицины. Именно через них результаты исследований попадают в повседневную практику, влияют на выбор терапии, организацию помощи и стандарты наблюдения. Но между наличием исследований и силой рекомендации нет автоматического равенства. Для психиатрии это особенно важно, потому что здесь многие клинические решения принимаются в условиях высокой гетерогенности расстройств, ограниченной воспроизводимости вмешательств и неоднородного качества исследований.

Авторы проанализировали англоязычные руководства 2014-2024 годов Американской психиатрической ассоциации, Европейской психиатрической ассоциации, Всемирной организации здравоохранения и Всемирной федерации обществ биологической психиатрии. В итоговый анализ вошли 24 руководства, содержавшие 545 отдельных рекомендаций. При этом из 82 первоначально отобранных документов 29, то есть 35 %, не обновлялись в течение десяти лет и были исключены из основного анализа. Это само по себе оказалось важным результатом: значительная часть психиатрических руководств стареет быстрее, чем успевает обновляться.

Главный вывод исследования выглядит отрезвляюще. Высокий уровень доказательности был присвоен лишь 11,6 % рекомендаций. Наибольшая доля таких рекомендаций относилась к фармакотерапии, 41 из 281, или 14,6 %. Для соматической оценки пациентов этот показатель составил 0 %. Между организациями различия тоже оказались заметными: в руководствах Европейской психиатрической ассоциации доля рекомендаций с высоким уровнем доказательности достигала 20 %, тогда как в руководствах Всемирной организации здравоохранения составляла 1,6 %.

При этом работа не сводится к простому тезису «в психиатрии мало исследований». Напротив, во многих случаях рекомендации ссылались на рандомизированные исследования. В 241 из 545 рекомендаций, то есть в 44,2 %, цитировались либо мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований, либо как минимум два таких исследования. Иначе говоря, проблема не только в отсутствии испытаний как таковых, но и в том, что имеющиеся данные нередко оцениваются как недостаточно надёжные, недостаточно согласованные или недостаточно клинически убедительные для высокой градации доказательности. Авторы прямо отмечают, что психиатрические руководства часто ссылаются на рандомизированные исследования, однако затем эти данные понижаются в оценке самими разработчиками рекомендаций.

Для клинициста это важный и несколько неудобный вывод. Руководство остаётся необходимым инструментом, но оно не отменяет потребности в критическом чтении. Если рекомендация касается фармакотерапии, шансы увидеть под ней более сильную доказательную базу выше. Если речь идёт об организации помощи, соматическом скрининге или менее изученных областях, врач гораздо чаще имеет дело с рекомендациями, где формальная уверенность в доказательствах ниже. Это не делает такие рекомендации бесполезными, но меняет способ их применения: они требуют большей клинической осторожности, большего внимания к контексту и меньшей иллюзии окончательной определённости.

Не менее важен и исследовательский вывод. Работа показывает, что слабое место современной психиатрии состоит не только в нехватке данных, но и в нехватке данных нужного типа: достаточно крупных, клинически релевантных, методологически строгих и пригодных для переноса в реальные рекомендации. Особенно показательно, что только рекомендации по фармакотерапии среди рекомендаций с высоким уровнем доказательности ссылались на мета-анализы двойных слепых исследований с адекватным контролем. Именно здесь сегодня находится наиболее прочная доказательная опора психиатрии, тогда как многие другие разделы практики остаются значительно менее устойчивыми.

Почему это важно

Эта статья напоминает о простой вещи, которую в рутинной практике легко забыть: клиническое руководство не равно высокому уровню доказательности по умолчанию. В психиатрии значительная часть решений по-прежнему принимается в зоне ограниченной доказательной определённости. Это не повод отвергать руководства, но хороший аргумент в пользу более честного отношения к границам наших знаний и в пользу приоритета действительно качественных исследований.

Что это меняет

Психиатрия часто критикуется либо за избыточную зависимость от экспертного мнения, либо, наоборот, за чрезмерную веру в формальные алгоритмы. Эта работа показывает, что реальная ситуация сложнее. Исследования есть, руководства есть, но путь от исследования до сильной и устойчивой рекомендации оказывается значительно уже, чем принято думать. Поэтому следующий шаг для специальности состоит не просто в накоплении новых публикаций, а в создании таких исследований, которые смогут выдержать более строгую проверку и действительно усилят клинические руководства.

Перевод: Филиппов Д. С.

Источник: Rømer, Troels Boldt, Signe N. Andersson, and Michael Eriksen Benros. “Levels of evidence supporting American, European and international guidelines in psychiatry, 2014–2024: a systematic review with quantitative synthesis.” BMJ Mental Health 29.1 (2026): e302194.