В Journal of Affective Disorders опубликован систематический обзор применения стабилизаторов настроения при расстройствах пищевого поведения. Gianluca Sesso и соавт. включили 33 исследования топирамата, зонисамида, ламотриджина, лития и других препаратов у детей, подростков и взрослых независимо от наличия биполярного расстройства. Наиболее последовательные результаты получены для топирамата при расстройстве приступообразного переедания и нервной булимии. Однако когнитивные нарушения, парестезии, утомляемость и другие нежелательные явления нередко ограничивали лечение. Для остальных препаратов, а также для нервной анорексии и расстройства пищевого поведения, связанного со сном, доказательств заметно меньше.
Расстройства пищевого поведения включают нервную анорексию, нервную булимию, расстройство приступообразного переедания и другие состояния. Диагноз у одного человека может меняться со временем, что поддерживает представление об общем клиническом континууме. При этом заболевание нередко приобретает тяжёлое длительное течение и связано с повышенной смертностью.
Основой лечения остаётся мультидисциплинарная помощь с психотерапевтическими, нутритивными и соматическими вмешательствами. У значительной части пациентов ответ оказывается недостаточным, а возможности фармакотерапии ограничены. Для нервной анорексии не одобрено ни одного препарата. В США флуоксетин одобрен для нервной булимии, а лиздексамфетамин – для умеренного и тяжёлого расстройства приступообразного переедания у взрослых.
Стабилизаторы настроения обычно связывают с лечением биполярного расстройства, но в практике их применяют шире. Интерес к этим препаратам при расстройствах пищевого поведения отчасти объясняется частой коморбидностью с биполярным расстройством, импульсивностью и эмоциональной дисрегуляцией. Авторы обзора отдельно стремились оценить их возможный эффект на пищевые симптомы независимо от такой коморбидности.
Как проводился обзор
Зарегистрировав протокол в PROSPERO, исследователи провели поиск в PubMed, Web of Knowledge/Science и Scopus по 29 октября 2024 года и включили в анализ 33 исследования, посвящённых применению стабилизаторов настроения при расстройствах пищевого поведения, оценив их качество по шкале Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice.
Доказательная база оказалась очень неоднородной. В обзор вошли рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, открытые серии, наблюдательные и регистровые работы, а также протокол одного исследования. Размер выборок варьировал от шести участников до нескольких тысяч в регистровом анализе. Препараты, дозы, длительность лечения и определения улучшения различались, что не позволило объединить результаты статистически.
Топирамат при приступообразном переедании
Наиболее объёмный массив данных относился к топирамату при расстройстве приступообразного переедания. В шести рандомизированных, трёх открытых и одном наблюдательном исследовании препарат в целом уменьшал число приступов и дней переедания, массу тела и индекс массы тела. В некоторых работах улучшались общая клиническая тяжесть и обсессивно-компульсивные проявления, связанные с перееданием.
Крупнейшее включённое испытание рандомизировало 407 взрослых с расстройством приступообразного переедания и ожирением. За 16 недель топирамат сильнее плацебо уменьшал частоту переедания и сокращал время до ответа. Исследование завершили 280 участников. Нежелательные явления чаще были лёгкими или умеренными, но включали парестезии, изменения вкуса и трудности с вниманием и памятью.
Переносимость была уязвимым местом и в других работах. В долгосрочном продолжении одного из ранних исследований до конечной точки дошли только 10 из 61 участников; прекращение лечения связывали с несоблюдением режима, недостаточной эффективностью и нежелательными явлениями. Поэтому уменьшение приступов и массы тела нельзя рассматривать отдельно от риска когнитивных симптомов, утомляемости, сухости во рту и других осложнений.
Исследовались и комбинации. Добавление топирамата к когнитивно-поведенческой терапии повышало частоту краткосрочной ремиссии приступов и усиливало снижение массы тела. Небольшие работы фентермина с топираматом пролонгированного высвобождения показали улучшение пищевых симптомов при более низкой дозе топирамата. Сочетание с лиздексамфетамином в одном РКИ сильнее монотерапии лиздексамфетамином снижало ИМТ, триглицериды и холестерин липопротеинов низкой плотности. Эти результаты требуют подтверждения, поскольку отдельные выборки были малы, а дизайн исследований различался.
Что известно о других препаратах
Зонисамид при расстройстве приступообразного переедания уменьшал частоту приступов, ИМТ и массу тела, но переносимость вызывала вопросы. В одном рандомизированном исследовании восемь пациентов прекратили лечение из-за нежелательных явлений; сообщалось о когнитивных нарушениях, сонливости, депрессивных симптомах и других осложнениях. В открытой работе был описан предполагаемый нефролитиаз с гидронефрозом и пиелонефритом.
Ламотриджин в плацебо-контролируемом исследовании не превосходил плацебо по уменьшению приступов переедания, дней переедания, массы тела или основных психопатологических показателей, хотя сопровождался большим численным снижением массы тела и улучшением некоторых метаболических маркеров. В исследованиях пациентов с выраженной эмоциональной дисрегуляцией он мог уменьшать аффективную лабильность и импульсивность, но влияние на собственно пищевые симптомы оставалось ограниченным или неясным.
Данные о литии при приступообразном переедании получены главным образом у пациентов с коморбидным биполярным расстройством. В небольшой натуралистической работе добавление лития к топирамату сопровождалось снижением массы тела, частоты переедания и симптомов расстройства настроения. Такой дизайн не позволяет отделить самостоятельный эффект лития от влияния топирамата, динамики настроения и других факторов.
Нервная булимия
Три рандомизированных исследования топирамата при нервной булимии показали уменьшение приступов переедания и очищения. В отдельных работах также снижалась масса тела и улучшались поведенческие или аффективные показатели. Профиль нежелательных явлений был сходным с исследованиями приступообразного переедания: утомляемость, парестезии, головная боль, головокружение, седация и гриппоподобные симптомы.
Для зонисамида имеется небольшое открытое исследование, а для карбамазепина – раннее перекрёстное испытание всего у шести пациентов. Выраженный ответ на карбамазепин наблюдался только у одного участника с биполярным расстройством в анамнезе. Эти результаты скорее формируют гипотезы, чем подтверждают эффективность препаратов.
Литий оценивали в открытой работе и рандомизированном исследовании. В РКИ число эпизодов переедания и рвоты уменьшилось во всех группах, а литий в целом не превзошёл плацебо. Возможный сигнал отмечался у пациенток с сопутствующей депрессией, но доказательств недостаточно для уверенного вывода.
Нервная анорексия и ночной приём пищи
При нервной анорексии доказательная база особенно ограниченна. В небольшом исследовании 1981 года литий на третьей и четвёртой неделях сопровождался большим увеличением массы тела, чем плацебо. В более позднем натуралистическом исследовании детей и подростков вальпроат или литий назначали главным образом из-за нестабильности настроения и агрессивного поведения, но различий по ИМТ, психическому состоянию и повторным госпитализациям не выявили.
Результаты анализа медицинских регистров и базы фармаконадзора также потребовали осторожной интерпретации. Среди пациентов с нервной анорексией, получавших препараты для щитовидной железы, 23,8% в том же году принимали литий, что авторы рассматривают как возможное отражение вызванного литием гипотиреоза. Анализ базы фармаконадзора выявил диспропорционально частые сообщения о нервной анорексии и булимии при топирамате и вальпроате. Однако невозможно было надёжно установить, препарат способствовал возникновению симптомов, использовался для их лечения или применялся неправильно с целью снижения массы тела.
Для расстройства пищевого поведения, связанного со сном, найдено одно РКИ. В нём 34 пациента получали топирамат или плацебо, исследование завершил 21 участник. Топирамат сильнее уменьшал число ночей с приёмом пищи и массу тела; у трети получавших препарат эпизоды полностью отсутствовали в течение двух недель перед итоговой оценкой. Одновременно чаще наблюдались парестезии, когнитивная дисфункция, дневная утомляемость и изменение вкуса.
Что ограничивает выводы
Главное ограничение обзора состоит в неоднородности исходных работ. Исследования включали разные диагнозы и возрастные группы, использовали различные дозы и комбинации препаратов, длились от нескольких недель до года и по-разному определяли ответ и ремиссию. Многие выборки были малы, а открытые и наблюдательные исследования не позволяют уверенно отделить эффект препарата от сопутствующей терапии и особенностей пациентов.
Даже внутри доказательной базы топирамата часть публикаций представляла дополнительные или вторичные анализы одних и тех же испытаний. Поэтому количество работ нельзя напрямую переводить в количество независимых подтверждений. Из-за различий в выборках и исходах авторы отказались от метаанализа.
Значение в клинической практике
Обзор показывает наиболее устойчивый сигнал эффективности топирамата при расстройстве приступообразного переедания и нервной булимии. Результаты согласуются с рекомендациями WFSBP 2023 года, однако сами по себе не означают, что препарат подходит каждому пациенту. Возможное уменьшение приступов и массы тела необходимо сопоставлять с когнитивными и соматическими нежелательными явлениями и высокой частотой прекращения лечения в некоторых исследованиях.
Для зонисамида, ламотриджина, лития и других стабилизаторов настроения данные остаются фрагментарными или противоречивыми. При нервной анорексии и расстройстве пищевого поведения, связанном со сном, имеющихся исследований особенно мало. Авторы считают необходимыми более крупные работы с едиными определениями ремиссии, более длительным наблюдением и оценкой пищевых, метаболических и аффективных исходов.
Перевод: Рерих Е. С.
Источник: Sesso G, Fantozzi P, Calderoni S, Masi G. Mood stabilizers in eating disorders: A systematic review. J Affect Disord. 2025 Nov 1;388:119586. doi: 10.1016/j.jad.2025.119586. Epub 2025 Jun 4. PMID: 40480389.