Новости

 

Доля пожилого населения будет постоянно расти в ближайшие десятилетия, из-за чего будет расти и доля пожилых лиц с биполярным аффективным расстройством (БАР). По общему мнению, пациенты пожилого возраста с БАР составляют гетерогенную популяцию. В настоящее время актуален вопрос, есть ли разница в клинике и лечении между БАР у лиц пожилого возраста и БАР у лиц работоспособного возраста. Arnold I. et al. описали особенности симптоматики и фармакотерапии БАР у пожилых с ранним и поздним дебютом.

 

Пожилые люди – наиболее быстро растущая группа населения. Доля лиц старше 60 лет удвоилась с 1980 г. В развитых странах к 2050 г. процент людей старше 80 лет увеличится в 4 раза. Справедливо предположить, что доля пациентов пожилого возраста, страдающих БАР, будет расти аналогичным образом.

 

Исторически сложилось мнение, что распространенность БАР у пожилых значительно ниже, чем у молодежи – тем не менее она отличается незначительно. В настоящее время эпидемиологические данные следующие: доля БАР пожилого возраста (БАРПВ) I и II типов среди всех пожилых лиц – 0,5–1%, в домах престарелых – 3–10%. Четверть населения с БАР составляют лица старше 60 лет. Среди пожилых пациентов психиатрических стационаров частота маниакальных эпизодов достигает 6%, причем у 44% из них – мания с поздним началом. Все это подводит к тому, что проблема БАРПВ становится все актуальнее и требует более глубокого изучения.

 

Общепринятой границей между БАР взрослого возраста и БАРПВ считается возраст ≥ 60 лет. Выделяют две группы БАРПВ: БАР с ранним началом и БАР с поздним началом (БАРРН и БАРПН). В первую группу входят пожилые пациенты с длительным клиническим анамнезом БАР. Во вторую, соответственно, – лица, у которых дебют БАР случился в пожилом возрасте. У лиц с БАРРН чаще наблюдается БАР II типа; БАРРН связано с отягощенным семейным анамнезом. У лиц с БАРПН преобладает БАР I типа, которое зачастую ассоциировано с неврологическими заболеваниями, снижением когнитивных функций и другими соматическими состояниями. У таких пациентов имеет место концепция вторичной мании, отвечающей категориальным диагностическим критериям при наличии фармакологической, метаболической или соматической причины. Что касается непосредственно маниакальных состояний, то при БАРПН они протекают мягче, чем при БАРРН. Пациенты с поздним дебютом БАР чаще демонстрируют раздражительное поведение и развивают резистентность к лечению.

 

У 17–43% пожилых пациентов с манией отмечаются симптомы церебральных расстройств, при этом риск развития деменции увеличивается с каждым новым аффективным эпизодом. Среди лиц с БАРПВ 19% имеют деменцию, что почти в 3 раза больше, чем среди пожилых без БАР (7%). У людей с БАРПН риск развития болезни Альцгеймера или сосудистой деменции выше, чем у людей с БАРРН. Это связано с тем, что к моменту дебюта БАРПН пациенты уже имеют когнитивные нарушения, и первый острый эпизод «бьет» по ним сильнее.

 

Прогноз БАРПВ незначительно отличается от прогноза БАР трудоспособного возраста. С возрастом полярность БАР несколько меняется: увеличивается длительность эпизодов депрессии и уменьшается длительность мании и смешанных эпизодов. Также с возрастом возможно повышение сенсибилизации и учащение рецидивов с сокращением интервалов эутимии, что делает группу лиц с БАРПВ более уязвимой. Вместе с тем у пациентов с БАРПВ меньшая частота госпитализаций – это связано со снижением тяжести эпизодов и суицидальных тенденций (особенно при БАРРН – т. н. «избранная когорта выживших»). Реакция на лечение острых состояний и темпы выздоровления в обеих возрастных группах одинаковы.

 

Хотя данные о лечении пожилых пациентов с БАР крайне скудны, был сделан вывод, что лечение БАРПВ первой линии должно быть аналогичным лечению БАР трудоспособного возраста.

 

В рандомизированном контролируемом сравнительном исследовании солей лития и вальпроата в лечении острой мании данные препараты показали одинаковую эффективность. Также в купировании клиники мании оказалась эффективна добавка мемантина к вальпроатам, что довольно интересно, т. к. улучшения когнитивных функций при этом не наблюдалось.

 

Длившееся 12 недель открытое исследование действия ламотриджина выявило значительный терапевтический эффект в лечении БАРПВ. Также подтверждена эффективность луразидона в качестве препарата для монотерапии у пожилых с БАР.

 

Интересен аспект применения СИОЗС у пожилых с острой биполярной депрессией. Риск маниакальных переключений у них меньше, чем у молодых – в связи с низкой естественной вероятностью маниакальных рецидивов в позднем возрасте. Пожилыми людьми СИОЗС обычно хорошо переносятся, эти препараты безопасны и могут приносить дополнительную пользу здоровью, например снижать смертность от инфаркта миокарда.

 

В связи с признанной ролью окислительного стресса и митохондриальной дисфункции у лиц с БАР эффективно использование коэнзима Q10, особенно при лечении депрессивных эпизодов.

 

Электросудорожная терапия также может применяться в лечении БАРПВ (помимо стабилизации настроения отмечено улучшение когнитивных функций).

 

В качестве поддерживающей терапии у лиц с БАРПВ более эффективным оказался ламотриджин в профилактике депрессии. Тем не менее препараты лития все еще рассматриваются как поддерживающая терапия первой линии.

 

Из нейролептиков при лечении гериатрической мании поддерживается применение кветиапина, азенапина, карбамазепина, габапентина и клозапина. Однако в сравнении с приемом нормотимиков прием атипичных нейролептиков был чаще связан с неэффективностью лечения, госпитализацией и повышенной смертностью.

 

При терапии БАРПВ следует уделять особое внимание уязвимости к побочным эффектам, соматическим сопутствующим заболеваниям и специфическим рискам у пожилых пациентов. С осторожностью нужно применять нейролептики при цереброваскулярных заболеваниях, препараты лития – при нарушении функций почек и щитовидной и паращитовидных желез, вальпроаты и ламотриджин – при почечной недостаточности; при лечении психотропными препаратами у таких пациентов нужно регулярно отслеживать показатели функций различных органов. Также необходимо помнить, что при лечении в пожилом возрасте распространено совместное применение указанных препаратов и препаратов от соматических расстройств. Прием лития вместе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистами кальция, тиазидными диуретиками и петлевыми диуретиками, а также ингибиторами ЦОГ-2 и нестероидными противовоспалительными препаратами может повышать уровень лития в сыворотке крови и вызывать токсические симптомы. Лекарственные взаимодействия между вальпроевой кислотой и аспирином, дигитоксином, фенитоином и ламотриджином хорошо документированы, и их следует учитывать.

 

Психотерапевтические подходы к БАРПВ с хорошими доказательствами эффективности включают когнитивно-поведенческую терапию, психообразование, семейно-ориентированную терапию и терапию межличностных и социальных ритмов. Метод выбора при терапии биполярной депрессии у пожилых, как и при терапии лиц трудоспособного возраста с БАР, – комбинированное психосоциальное и фармакологическое лечение.

 

Автор перевода: Мудракова Т. А.

 

Редактура: Явлюхина Н. Н.

 

Источник: Arnold I., Dehning J., Grunze A., Hausmann A. Old age bipolar disorder – epidemiology, aetiology and treatment. Medicina (Kaunas). 2021; 57 (6): 587. 

URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8226928/