Крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное исследование показало, что пациенты с сочетанием психоза и посттравматического стрессового расстройства могут безопасно получать психотерапию, непосредственно направленную на переработку травматического опыта. Интеграция травмафокусированной когнитивно-поведенческой терапии с когнитивно-поведенческой терапией психоза уменьшала симптомы ПТСР, диссоциации, паранойю, галлюцинации, депрессию и суицидальные мысли. Опасения, что обращение к травматическим воспоминаниям неизбежно усиливает психоз, в исследовании STAR не подтвердились.
У людей с психозом часто выявляется психологическая травма в анамнезе. Посттравматическое стрессовое расстройство встречается у них значительно чаще, чем в общей популяции, а травматические события нередко влияют на содержание бредовых идей и галлюцинаций. При сочетании психоза и травматического опыта заболевание может протекать тяжелее и хуже поддаваться лечению.
При этом многие психологи и психотерапевты избегают травмафокусированной терапии у пациентов с психотическими симптомами. Основное опасение состоит в том, что экспозиционные и другие техники, предполагающие непосредственное обращение к травматическим воспоминаниям, способны спровоцировать обострение психоза. Результаты отдельных исследований уже ставили это предположение под сомнение, однако доказательная база оставалась ограниченной и неоднородной.
В журнале The Lancet Psychiatry опубликованы результаты STAR, крупнейшего многоцентрового рандомизированного исследования травмафокусированной терапии у людей с сочетанием ПТСР и психоза. Авторы сравнили интегрированную травмафокусированную когнитивно-поведенческую терапию психоза с обычным лечением.
Перед включением участники заполняли опросник Trauma and Life Events Checklist, после чего наличие и выраженность симптомов ПТСР оценивали с помощью клинического интервью CAPS-5 в соответствии с критериями DSM-5. В исследование не включали людей младше 18 лет, пациентов с органическими причинами психотических симптомов, текущим проблемным употреблением психоактивных веществ, а также тех, кому недавно изменили антипсихотическую терапию.
Интегрированная терапия продолжалась девять месяцев. Она включала четыре последовательных этапа, однако протокол оставался гибким: при необходимости терапевт мог возвращаться к предыдущим компонентам. В первые шесть месяцев встречи проходили еженедельно или дважды в неделю, в последующие три месяца проводились поддерживающие сессии.
Обычное лечение могло включать фармакотерапию, психосоциальное сопровождение и стандартную когнитивно-поведенческую терапию психоза. Травмафокусированная работа в контрольной группе специально не проводилась. Первичным исходом было изменение выраженности симптомов ПТСР по шкале CAPS-5. Отдельно оценивали диссоциативные симптомы, деперсонализацию и дереализацию. Выраженность бреда и галлюцинаций измеряли с помощью шкалы PSYRATS.
Всего в исследовании приняли участие 305 человек. В группу интегрированной травмафокусированной терапии в сочетании с обычным лечением вошли 154 пациента, в группу обычного лечения – 151 пациент. Полный курс завершили не все участники, однако отказ от терапии наблюдался редко: доля прекративших лечение составила около 6,5%, что указывает на высокую приемлемость вмешательства.
У 128 участников психотическое расстройство дебютировало первым эпизодом. У 199 человек помимо ПТСР было диагностировано ещё одно психическое расстройство, чаще всего депрессивное. Антипсихотики принимали 255 участников, антидепрессанты – 194. Почти все пациенты пережили повторные или множественные травматические события. Бредовые идеи отмечались у 250 человек, по меньшей мере один вид галлюцинаций – у 280. У 241 участника галлюцинации возникали в нескольких сенсорных модальностях.
К окончанию терапии снижение баллов CAPS-5 было значительно более выраженным в группе интегрированной травмафокусированной терапии. В первые четыре месяца симптомы ПТСР уменьшались в обеих группах, после чего улучшение в группе обычного лечения достигало плато, тогда как в группе травмафокусированной терапии продолжалось. Симптомы деперсонализации и дереализации также сильнее уменьшались у пациентов, получавших интегрированную терапию.
После завершения лечения около половины участников группы травмафокусированной терапии больше не соответствовали диагностическим критериям ПТСР. В группе обычного лечения этот показатель составлял немногим более 20%. Сходные результаты были получены для комплексного ПТСР.
У 62 пациентов из группы интегрированной терапии симптомы ПТСР полностью редуцировались, ещё у 56 было отмечено клинически значимое улучшение. В группе обычного лечения сопоставимое улучшение наблюдалось у 31 пациента. Выраженность диссоциативного подтипа ПТСР и комплексного ПТСР в группе травмафокусированной терапии снизилась приблизительно на 50% и 56% соответственно. В контрольной группе снижение составило около 18% и 28%. По шкале PSYRATS улучшение показателей бреда и галлюцинаций также было более выраженным в группе интегрированной терапии. Значимых различий между группами по частоте слуховых вербальных галлюцинаций обнаружено не было.
Авторы предполагают, что отсутствие выраженного эффекта в отношении голосов могло быть связано с тем, что терапевтические техники не всегда были непосредственно направлены на этот симптом. Кроме того, слуховые галлюцинации могли не рассматриваться пациентом и терапевтом как феномен, связанный с травматическим опытом.
Интегрированная терапия сопровождалась снижением выраженности депрессии, тревоги и суицидальных мыслей. Значимое улучшение было зарегистрировано по 22 из 27 оцениваемых показателей, включая симптомы ПТСР, психоза, аффективные нарушения и показатели психологического восстановления.
Особое значение имеет отсутствие признаков ухудшения психоза на фоне обращения к травматическим воспоминаниям. Полученные данные показывают, что при соответствующей подготовке терапевта, гибкой структуре вмешательства и регулярной оценке состояния травмафокусированная терапия может применяться у пациентов с психотическими симптомами.
Результаты исследования могут быть особенно важны для психиатрических служб, оказывающих помощь людям с сочетанием психоза, ПТСР и других коморбидных расстройств. Исторически такие пациенты часто исключались из исследований и программ травмафокусированной терапии из-за опасений ухудшения состояния. STAR показывает, что подобное исключение во многих случаях лишает пациентов потенциально эффективного лечения.
Исследование имеет ряд ограничений. Контрольная группа получала обычное лечение без активного психотерапевтического вмешательства сопоставимой интенсивности, поэтому часть преимуществ могла быть связана с количеством контактов с терапевтом. Долгосрочная устойчивость эффектов требует дальнейшего изучения. Кроме того, психотические симптомы встречались у пациентов с различными диагнозами, что ограничивает возможность переносить результаты на отдельные диагностические группы.
Таким образом, интегрированная травмафокусированная когнитивно-поведенческая терапия психоза оказалась эффективной при ПТСР и сопровождалась улучшением психотических, аффективных и диссоциативных симптомов. Работа с травматическим опытом не приводила к усилению психоза. Наличие психотической симптоматики само по себе не должно служить основанием для автоматического отказа от травмафокусированной терапии.
Перевод: Вирт К. О.
Источник: Peters E, Swan S, Hardy A, et al. Trauma-focused therapy integrated with cognitive behavioural therapy for psychosis for people with post-traumatic stress disorder and psychosis (the STAR trial): a multicentre, pragmatic, randomised trial in the UK. The Lancet Psychiatry. 2026;13(7):549–566. doi: 10.1016/S2215-0366(26)00090-8.