Психомоторное возбуждение требует быстрого и безопасного фармакологического вмешательства, однако выбор препарата в неотложной практике до сих пор остаётся неоднозначным. В систематическом обзоре и сетевом метаанализе индивидуальных данных 18 рандомизированных исследований с участием 3411 пациентов сравнили основные стратегии быстрой транквилизации. Наиболее выраженный эффект в первые 10–30 минут нут показали комбинации антипсихотика с бензодиазепином, особенно дроперидола с мидазоламом, тогда как монотерапия галоперидолом оказалась одной из наименее эффективных и чаще сопровождалась экстрапирамидными побочными эффектами. Результаты уточняют выбор терапии при умеренном и тяжёлом возбуждении и одновременно подчёркивают необходимость учитывать риск гипотензии, аритмий и респираторных осложнений.
Психомоторная ажитация – это часто встречающееся неотложное состояние, характеризующееся внутренним напряжением и чрезмерной двигательной активностью. В многочисленных исследованиях изучались различные методы быстрого успокоения при ажитации, однако единого мнения об оптимальном методе лечения так и не сложилось. Врачам приходится выбирать из множества антипсихотиков (например, арипипразол, дроперидол, галоперидол, оланзапин), бензодиазепинов (например, лоразепам, мидазолам), их комбинаций и других препаратов с учетом различных местных практик и различных рекомендаций. Такая неопределенность приводит к непоследовательному и неоптимальному лечению.
Чтобы устранить этот пробел, был проведен метаанализ исследований, опубликованных после 2002 г., в которых изучались эффективность и безопасность препаратов для быстрой транквилизации пациентов с психомоторным возбуждением.
Первичным критерием эффективности решили считать достижение спокойствия в течение 15-30 мин, как можно ближе к 20-й минуте после лечения. Вторичными исходами были дополнительная транквилизация (введение дополнительных доз или применение других лекарств), физические методы ограничения движений и побочные эффекты (например, респираторные, экстрапирамидные, кардиологические).
Было отобрано 18 РКИ (n=3411). 10 исследований проводились в условиях не-психиатрических клиник, 8 исследований – в психиатрических клиниках. Страны, в которых проводились исследования: Австралия, Бразилия, Канада, Гонконг, Индия, Иран, Ливан, США. Средний возраст пациентов – 36 лет, 58 % – мужчины, у 68 % пациентов – тяжелая форма ажитации. У 37 % ажитация развилась в связи с употреблением психоактивных веществ, у 65 % – в связи с психическими расстройствами.
14 использованных видов лечения сгруппированы следующим образом:
- монотерапия галоперидолом,
- монотерапия другим антипсихотиком (большинство данных собрано о дроперидоле, галоперидоле в сочетании с прометазином, и оланзапине),
- бензодиазепины (мидазолам и лоразепам),
- комбинации антипсихотических препаратов с бензодиазепинами (большинство данных собрано о комбинациях дроперидол-мидазолам и оланзапин-мидазолам),
- кетамин и вальпроевая кислота.
При ажитации средней тяжести все методы лечения были более эффективными, чем галоперидол, при этом наибольший эффект наблюдался при применении комбинации антипсихотик+бензодиазепин.
При тяжелой ажитации комбинация антипсихотик+бензодиазепин эффективнее галоперидола. Самое заметное преимущество в силе эффекта, по сравнению с галоперидолом, у комбинации дроперидол+мидазолам.
Что касается вторичных исходов, то комбинация антипсихотик+бензодиазепин более эффективна, чем галоперидол, для достижения седативного эффекта в течение 10 минут. В более длительной перспективе (45-240 мин) разницы между галоперидолом и другими видами лечения нет.
Монотерапия галоперидолом связана с более высокой вероятностью экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с другими методами лечения.
Бензодиазепины, как по отдельности, так и в комбинации, связаны с более высокой вероятностью развития артериальной гипотензии по сравнению с галоперидолом и другими антипсихотиками.
Применение бензодиазепинов связано с более высокой вероятностью развития аритмии и респираторных побочных эффектов по сравнению с антипсихотиками.
Таким образом, из обзора и метаанализа следуют три главных вывода.
- Во-первых, галоперидол – один из наименее эффективных препаратов.
- Во-вторых, другие антипсихотики с более сильными седативными свойствами (например, те, чье действие обусловлено антагонизмом к α1-адренергическим и/или гистаминовым Н1-рецепторам) и бензодиазепины, действующие за счет усиления ГАМК, могут быть эффективнее галоперидола.
- В-третьих, комбинация антипсихотик+бензодиазепин, т. е. препаратов с синергическими механизмами действия – это один из наиболее эффективных видов лечения при средней и сильной ажитации.
Большинство участников (>90 %) успокаивались в течение 45-240 минут. Однако, поскольку данные часто собирались только после первого введения седативных препаратов, невозможно что-либо сказать о рецидиве ажитации, что может быть особенно актуальным при применении препаратов кратковременного действия, таких как мидазолам. В особенно тяжелых случаях может потребоваться более быстрое введение седативных препаратов из соображений безопасности; комбинация антипсихотик+бензодиазепин производит наилучший эффект в течение 10 минут.
Не было возможности провести сравнение между внутримышечным и внутривенным введением препаратов, поскольку в большинстве случаев лекарства вводились внутримышечно. В то же время большинство данных о комбинации антипсихотик+бензодиазепин были получены при внутривенном введении. Внутривенное введение обеспечивает скорейшее начало действия, более предсказуемую абсорбцию и более точный подбор дозы, по сравнению с внутримышечным введением, но неясно, влияет ли способ введения на эффект препарата. Внутривенное введение сопряжено с практическими трудностями, в том числе с временной задержкой из-за трудности доступа, а также с повышенным риском сердечно-сосудистых побочных действий и риском передозировки. Для внутривенного введения нужен подготовленный персонал и доступная реанимация. Во многих случаях, включая психиатрические учреждения, эти условия невыполнимы, поэтому внутривенное введение не рекомендуется, если только пациент уже не получает препараты внутривенно.
Дозы в проанализированных исследованиях в основном были эквивалентны 5-10 мг галоперидола. Не наблюдалось четкого влияния дозы на эффективность, что согласуется с наблюдательными исследованиями, в которых сообщалось об отсутствии дополнительной пользы при повышении дозы (>10 мг). Причина ажитации, если она известна, может определять выбор лечения – антипсихотики для ажитации, связанной с психозом, и бензодиазепины для синдрома отмены алкоголя.
Следует также учитывать потенциальное взаимодействие между лекарственными механизмами и причинами возбуждения – например, ГАМК повышается как под воздействием алкоголя, так и под воздействием бензодиазепинов, что может привести к выработке толерантности и чрезмерной седации.
Перевод: Филиппов Д. С.
Источник: Siafis, Spyridon, et al. “Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis.” The Lancet Psychiatry (2026).