Пациенты с тяжелыми психическим расстройствами (ТПР) и пневмонией часто обращаются к врачу на поздней стадии пневмонии и госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Смертность от пневмонии в этой группе пациентов сравнительно выше. Например, при шизофрении вероятность умереть от пневмонии или гриппа повышается в семь раз по сравнению с общей популяцией.
Для группы пациентов с ТПР характерно курение, употребление психоактивных веществ и ожирение – все это утяжеляет течение пневмонии.
Кроме того, у таких пациентов может быть снижен резерв дыхания из-за недостатка питания и плохого контроля над такими коморбидными состояниями как астма или хроническая обструктивная болезнь легких.
У пациентов с ТПР относительно чаще диагностируется ВИЧ-инфекция, плохо влияющая на тяжесть и частоту внебольничной пневмонии.
Среди пациентов с ТПР непропорционально высока доля людей без определенного места жительства, находившихся в местах лишения свободы, а также людей с дефицитом витамина D. Все перечисленное относится к факторам риска туберкулеза.
В целом в популяции в группу с самым высоким риском тяжелой формы COVID-19 и самым высоким риском смерти от COVID-19 попадают при наличии следующих факторов: курение, ожирение, гипертония, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни дыхательной системы и рак. Учитывая уровень мультиморбидности и распространенность курения среди людей с ТПР, можно сказать, что принадлежность к группе лиц с ТПР повышает риск развития тяжелой инфекции COVID-19.
Риск дыхательных осложнений, включая аспирационную пневмонию, повышается из-за приема психотропных препаратов. В частности, риск пневмонии повышается из-за приема клозапина, что может быть связано не только с риском аспирации слюной, но также и с его иммунноподавляющим действием.
На данный момент не существует отдельного руководства по лечению внутрибольничной пневмонии, развившейся во время пребывания пациента в психиатрическом стационаре (psychiatric hospital‐acquired pneumonia – PHAP). Известно, что такая разновидность пневмонии связана с повышенной смертностью – 21,3 %. Есть данные о том, что PHAP является причиной 9,5-18 % смертей в психиатрических больницах.
К предикторам смертельного исхода РНАР относится возраст старше 65, индекс массы тела меньше 18,5 и двусторонняя легочная инфильтрация.
Особенности фармакологического лечения пневмонии при ТПР
Резкое прекращение курения может повлиять на уровень психиатрических препаратов в организме (например, клозапина), по этой причине рекомендован мониторинг уровня препарата.
Уровень клозапина может повышаться при острой инфекции, поэтому может потребоваться детальный мониторинг и, при необходимости, снижение дозы.
Ципрофлоксацин и эритромицин могут повышать уровень клозапина, увеличивая риск токсического эффекта, поэтому рекомендуется мониторинг уровня в крови.
Макролиды и хинолоны могут вызывать пролонгацию QTc. Если одновременно принимаются препараты, которые производят тот же эффект, рассмотрите возможность проведения ЭКГ.
У хинолонов есть нейропсихиатрические побочные эффекты: бессонница (часто), тревожность, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания (редко).
Пациентам с пневмонией, в том числе с COVID-19, как правило, можно продолжать принимать психотропные препараты; тем не менее, может возникнуть потребность пересмотреть дозу. Конечно, есть особенные случаи, требующие соблюдения мер предосторожности – например, прекращение приема лекарств, которые преимущественно выводятся почками, таких как литий, на фоне острого повреждения почек. В сложных ситуациях следует применять междисциплинарный подход, привлекая к решению задач врачей других специализаций.
Знаки и симптомы пневмонии, гриппа и COVID‐19 могут быть похожими на те, что наблюдаются при тяжелых состояниях, связанных с приемом клозапина, такие как нейтропенический сепсис и миокардит. При наличии определенных симптомов рекомендуется скрининг на наличие этих состояний у пациентов, принимающих клозапин.
Перевод: Филиппов Д.С.
Источник: McGuire E., Bailey L., Saunders P., Chand M. Pneumonia. in The Maudsley Practice Guidelines for Physical Health Conditions in Psychiatry, ed. by David M. Taylor, Fiona Gaughran, and Toby Pillinger. 2021