В журнале Molecular Psychiatry опубликована программная статья международной группы исследователей, предлагающая дорожную карту развития так называемой прецизионной психиатрии. Под этим понимается подход, при котором выбор диагноза и лечения постепенно дополняется данными о биологии конкретного пациента: генетикой, нейровизуализацией, физиологией, молекулярными показателями, цифровыми маркерами поведения и особенностями взаимодействия с окружающей средой. Главная идея проста: два человека с одинаковым диагнозом могут иметь разные биологические механизмы заболевания и по-разному отвечать на одно и то же лечение. Современная психиатрическая классификация этого практически не учитывает.
Зачем психиатрии новая система координат
Современные классификации, прежде всего DSM и МКБ, решают важную задачу. Они дают врачам и исследователям общий язык, используются при назначении лечения, проведении клинических исследований, организации медицинской помощи и регистрации лекарственных препаратов. Авторы статьи не предлагают отказаться от этой системы. Они считают, что существующие диагнозы необходимо постепенно дополнять количественной информацией о механизмах заболевания.
Проблема заключается в выраженной гетерогенности психических расстройств. Один и тот же диагноз может объединять людей с существенно различающимися симптомами, течением заболевания и биологическими нарушениями. Одновременно одни и те же симптомы встречаются при разных диагнозах. Коморбидность также остаётся скорее правилом, чем исключением. В результате диагностическая категория хорошо описывает клинический синдром, но значительно хуже сообщает, какие конкретные биологические процессы лежат в его основе у определённого пациента.
Авторы приводят показательный пример из исследований психотических расстройств. В рамках проекта B-SNIP были выделены биологические подтипы пациентов, у которых глутаматергическая система функционировала по-разному. В одной группе обнаруживалась её повышенная активность, в другой выраженной связи не было, в третьей активность была снижена. Теоретически препарат, уменьшающий глутаматергическую передачу, может оказаться полезным только для части пациентов, хотя формально все они могут относиться к сходным диагностическим категориям.
Такая гетерогенность создаёт проблемы и для разработки лекарств. В крупное клиническое исследование набирают пациентов на основании диагноза, но внутри этой выборки могут находиться несколько биологически разных состояний. Если новый препарат воздействует только на один механизм, выраженный эффект у небольшой подгруппы растворяется в среднем результате всей выборки. Потенциально эффективное лечение в итоге может выглядеть малоэффективным.
Именно здесь возникает принцип прецизионной психиатрии: подобрать подходящее лечение конкретному пациенту в подходящий момент, используя сведения о механизмах заболевания и факторах, позволяющих прогнозировать терапевтический ответ.
Диагноз должен стать многомерным
Авторы предлагают дополнять традиционную оценку симптомов тремя большими группами информации: (1) биологическими показателями, (2) количественными характеристиками поведения и (3) данными о воздействии окружающей среды.
Биологические данные могут включать генетику и другие «омиксные» технологии, показатели крови и других биологических жидкостей, нейровизуализацию, электрофизиологию и характеристики работы отдельных нейронных систем.
Поведение также предлагается измерять объективнее. Смартфоны и носимые устройства позволяют непрерывно регистрировать двигательную активность, сон, социальное поведение и другие параметры. Для биполярного расстройства такие данные потенциально способны количественно отражать циклические изменения поведения во время маниакальных и депрессивных состояний.
При этом биологический подход не предполагает сведения психических расстройств исключительно к молекулам или мозговым структурам. Авторы специально вводят понятие экспозома, то есть совокупности внешних воздействий на протяжении жизни и биологических реакций организма на них. В эту систему входят стресс, травма, дискриминация, образ жизни, социально-экономическое положение, загрязнение воздуха, место проживания, воспалительные процессы и изменения микробиома. Психическое состояние рассматривается как результат постоянного двустороннего взаимодействия мозга, организма и окружающей среды.
Биомаркеры становятся центральным элементом
Ключевое место в предлагаемой системе занимают биомаркеры. Авторы используют широкое определение: это объективно измеряемые характеристики, отражающие нормальный биологический процесс, патологический процесс или реакцию организма на воздействие и лечение.
Биомаркер при этом не обязательно должен диагностировать заболевание. Он может показывать риск его развития, прогнозировать течение, отражать прогрессирование, помогать выбирать лечение, предсказывать терапевтический ответ или использоваться для мониторинга безопасности терапии.
Источники таких данных также могут быть разными: нейровизуализация, физиологические показатели, кровь и другие биологические жидкости, генетические и другие молекулярные данные, цифровые характеристики поведения. Вероятнее всего, для психиатрии потребуется сочетание нескольких показателей, поскольку сложные психические расстройства редко объясняются одним биологическим механизмом.
Авторы подчёркивают принципиально важное ограничение: обнаружить статистическую связь недостаточно. Большинство предложенных психиатрических биомаркеров пока не выдерживают независимой проверки. Модель может прекрасно разделять пациентов в исходной выборке и перестать работать при переносе в другую клинику или страну. Одна из главных причин – переобучение моделей на небольших и зашумлённых наборах данных.
Поэтому биомаркер должен пройти как аналитическую, так и клиническую валидацию. Сначала необходимо убедиться, что метод действительно и воспроизводимо измеряет нужный показатель. Затем нужно показать, что его значение можно интерпретировать у отдельного пациента и что прогноз сохраняется в независимой выборке. Только после этого такой показатель можно рассматривать для клинического или регуляторного применения.
Пример болезни Альцгеймера
В качестве модели возможного развития психиатрии авторы рассматривают болезнь Альцгеймера. Исторически диагноз основывался прежде всего на когнитивном снижении, а окончательное подтверждение патологических изменений было возможно после смерти пациента.
Развитие позитронно-эмиссионной томографии и биомаркеров спинномозговой жидкости позволило выявлять амилоидную и тау-патологию задолго до выраженной деменции. В итоге возникла система, в которой заболевание описывается одновременно через клинические симптомы и биологические показатели, а биомаркеры используются для определения патологического процесса и его стадии. Эта трансформация сыграла важную роль и в разработке препаратов, воздействующих непосредственно на амилоид.
Авторы считают, что психиатрия может пройти похожий путь, хотя её задача значительно сложнее. Для шизофрении, депрессии, тревожных расстройств или зависимости пока невозможно выделить один универсальный патологический процесс, сопоставимый с амилоидной патологией. Скорее приходится иметь дело с несколькими взаимодействующими биологическими путями, каждый из которых может иметь значение только для части пациентов.
От диагнозов к механизмам
Одна из наиболее интересных идей статьи заключается в возможности постепенно перестраивать психопатологические синдромы «снизу вверх», начиная с нарушенных функций и биологических систем.
Например, ангедония встречается при депрессии, шизофрении и других состояниях. Вместо того чтобы каждый раз рассматривать её исключительно внутри конкретного диагноза, можно изучать работу системы вознаграждения и вентрального стриатума независимо от диагностической категории.
Похожая логика применима к системам обработки угрозы. Повышенная реактивность миндалевидного тела и стволовых структур описана при посттравматическом стрессовом расстройстве и паническом расстройстве. Однако даже внутри этих состояний реакция может быть противоположной: у части пациентов обнаруживается сниженная реактивность. Поэтому диагноз сам по себе оказывается недостаточным для прогнозирования состояния конкретной нейронной системы.
Будущие клинические исследования могут набирать пациентов по предполагаемому нарушению определённой системы или нейронной сети сразу из нескольких диагностических групп. Тогда мишенью лечения становится конкретная дисфункция, а существующий диагноз остаётся одной из характеристик пациента.
Трансдиагностический подход уже проверяется
Такая модель существует уже в реальных исследовательских проектах. Авторы приводят европейскую программу PRISM, где исследователи пытались найти общую биологию нарушений социального функционирования при шизофрении и болезни Альцгеймера, несмотря на принципиально разные диагнозы.
После первоначальных результатов программа была продолжена в PRISM2, где исследователи дополнительно проверяли воспроизводимость выявленных показателей, возможность их использования в качестве биомаркеров и распространение подхода на большое депрессивное расстройство.
Эта логика отличается от попытки найти «биомаркер шизофрении» или «анализ крови на депрессию». Вероятным результатом может оказаться система из множества количественных признаков, каждый из которых характеризует отдельный патологический процесс и проходит через традиционные диагностические границы.
Что произойдёт с лекарствами
Изменение диагностической системы потенциально должно изменить и разработку психофармакологических препаратов. Сегодня названия классов лекарств во многом происходят от диагнозов или синдромов, при которых они первоначально применялись: «антидепрессанты», «антипсихотики». При этом один и тот же препарат используется при нескольких расстройствах, а его действие связано с определённым молекулярным механизмом.
Авторы предполагают, что по мере развития механистической психиатрии классификация препаратов также может всё больше основываться на конкретных нейробиологических мишенях. Подобная идея уже лежит в основе проекта нейробиологической номенклатуры психофармакологических препаратов.
Более глубокое понимание биологии заболевания может расширить и спектр терапевтических мишеней. Современная психофармакология в значительной степени построена вокруг моноаминовых систем, прежде всего серотонина, норадреналина и дофамина. Авторы ожидают более активного развития препаратов, воздействующих на нейропептиды, гормональные системы, эпигенетические механизмы, рибонуклеиновые кислоты и модификацию белков.
Психотерапия остаётся частью биологической модели
Важный момент статьи состоит в том, что биологическая перестройка психиатрии не означает превращения лечения исключительно в фармакотерапию. Авторы считают необходимым лучше понимать биологические механизмы психотерапии и поведенческих вмешательств. Обучение, изменение убеждений, работа с памятью и опытом пациента сопровождаются пластическими изменениями нервной системы. Если удастся определить, какие нейронные процессы позволяют пациенту лучше отвечать на определённый тип психотерапии, психологическое лечение тоже сможет становиться более индивидуализированным.
То же относится к нейростимуляции. Фармакотерапия, психотерапия и методы стимуляции мозга в такой системе рассматриваются как разные способы воздействия на определённые механизмы и нейронные сети.
Чем эта концепция отличается от RDoC
Предложение напоминает систему исследовательских доменов Национального института психического здоровья США, созданную в 2009 году. В ней психические нарушения изучаются через измеряемые функциональные системы, например вознаграждение, угрозу, когнитивный контроль и социальные процессы, которые проходят через традиционные диагностические категории.
Авторы считают свою дорожную карту следующим организационным этапом. RDoC создавался прежде всего как исследовательская рамка. Новая инициатива предполагает глобальный процесс, который должен определить правила валидации биологических показателей, сформировать научный консенсус относительно их прогностической ценности и в перспективе переносить полученные данные в диагностические классификации и клинические рекомендации.
Что конкретно предлагается сделать
Дорожная карта состоит из трёх основных этапов. Сначала необходимо международное согласование принципов исследования. В проект должны быть вовлечены научные организации, врачи, пациенты и их семьи, фармацевтические компании, регуляторы, системы финансирования здравоохранения, государственные организации и преподаватели. Авторы подчёркивают необходимость глобального участия, поскольку биологические и поведенческие показатели могут зависеть от происхождения, культуры и социально-экономической среды.
Следующий этап связан с унификацией исследований. Сейчас разные группы используют различные шкалы, методы нейровизуализации, биомаркеры и определения фенотипов. Это затрудняет объединение результатов и способствует проблеме невоспроизводимости. В качестве удачных моделей крупного сотрудничества авторы называют Psychiatric Genomics Consortium и ENIGMA, где стандартизированные методы позволяют объединять генетические и нейровизуализационные данные из множества центров.
Особенно нужны крупные продольные когорты с глубоким фенотипированием пациентов и подробной информацией о лечении. Именно такие данные позволяют перейти от простой связи биомаркера с диагнозом к прогнозированию течения и ответа на конкретную терапию.
Третий этап – создание процедуры, с помощью которой достаточно хорошо подтверждённые биологические показатели смогут постепенно включаться в постоянно обновляемую систему диагностики и лечения. Как именно будет приниматься решение о достаточной прогностической валидности нового показателя, пока ещё предстоит определить.
Возможна ли такая система технически
Авторы считают, что для этого придётся резко увеличить масштаб исследований. Психиатрия по-прежнему страдает от небольших одноцентровых выборок, большого числа исследовательских методов и слабой воспроизводимости результатов.
Нужны заранее зарегистрированные протоколы, заранее определённые статистические планы, независимая внешняя валидация моделей и прозрачное описание результатов. Для прогностических моделей предлагается ориентироваться на стандарты вроде TRIPOD.
Проблемой остаётся обмен данными. Законодательство о конфиденциальности, юридические соглашения и коммерческая собственность на данные ограничивают международное объединение выборок. Одним из решений может стать федеративный анализ, при котором одна статистическая модель обучается на данных нескольких организаций без физического перемещения исходных медицинских данных между учреждениями.
Авторы также предлагают создавать крупные государственно-частные платформы для поиска и проверки биомаркеров с участием регуляторов уже на ранних этапах разработки. В качестве исторического примера приводится программа нейровизуализации болезни Альцгеймера, создавшая общие протоколы, биобанки и доступные исследовательские данные.
Психические расстройства рассматриваются во времени
Будущая биологическая модель должна учитывать возраст и этап развития человека. Многие психические расстройства имеют выраженный нейроонтогенетический компонент, а одни и те же факторы могут иметь разные последствия в зависимости от того, действовали ли они внутриутробно, в детстве, подростковом или взрослом возрасте.
Отдельное значение могут иметь пубертат, беременность и менопауза. Генетические факторы взаимодействуют с бедностью, дискриминацией, детской травмой, употреблением психоактивных веществ и другими воздействиями окружающей среды. Авторы поэтому считают особенно важными крупные продольные исследования, начинающиеся ещё до возникновения заболевания.
Конечная задача выходит за пределы выбора лекарства уже заболевшему пациенту. Если удастся количественно определить индивидуальные факторы риска и устойчивости на протяжении жизни, подобная система потенциально позволит разрабатывать персонализированные стратегии профилактики.
Что изменится для DSM и МКБ
Авторы предлагают эволюционную модель. DSM и МКБ не предполагается одномоментно заменить новой классификацией. Сначала новые показатели должны использоваться в исследованиях и проходить строгую проверку. Затем наиболее воспроизводимые и клинически полезные данные смогут постепенно дополнять существующие синдромы.
В перспективе статическая система диагностических категорий может превратиться в постоянно обновляемую структуру, где пациент описывается одновременно через симптомы, течение заболевания, поведение и валидированные биологические характеристики. Два человека с диагнозом депрессии при этом смогут относиться к разным биологическим подгруппам и получать разные варианты лечения. Одновременно один биологический механизм сможет обнаруживаться при нескольких традиционных диагнозах.
Авторы прямо связывают эту инициативу с будущим развитием диагностических классификаций. Два участника рабочей группы входят в стратегический комитет, обсуждающий будущие версии DSM, а взаимодействие с профессиональными организациями и регуляторами рассматривается как отдельная часть дорожной карты.
Насколько близка такая психиатрия
Статья не является исследованием, показывающим, что готовая система уже работает. Большинство биомаркеров, необходимых для подобной модели, пока отсутствуют или недостаточно валидированы. Для распространённых психических расстройств обычно нет одной установленной причинной биологической гипотезы, а перспективные модели часто перестают работать при независимой проверке. Авторы сами подчёркивают, что реализация дорожной карты займёт много лет.
Поэтому главный смысл работы заключается скорее в изменении исследовательской стратегии. Вместо очередного поиска универсального «биомаркера депрессии» предлагается строить крупную международную инфраструктуру, способную обнаруживать разные механизмы внутри одного диагноза, проверять их воспроизводимость и выяснять, позволяют ли они реально прогнозировать течение заболевания или ответ на лечение.
Если эта программа окажется успешной, психиатрический диагноз перестанет быть конечной точкой клинического рассуждения. Он станет первым уровнем описания пациента, к которому постепенно будут добавляться сведения о механизмах заболевания, нейронных системах, поведении, факторах среды и вероятности ответа на конкретное лечение.
Перевод: Касьянов Е. Д.
Источник: Kas M. J. H., Penninx B. W. J. H., Knudsen G. M., Cuthbert B., Falkai P., Sachs G. S., Ressler K. J. et al. Precision psychiatry roadmap: towards a biology-informed framework for mental disorders. Molecular Psychiatry. 2025;30:3846–3855. doi:10.1038/s41380-025-03070-5. Статья опубликована 19 июня 2025 года как Perspective и находится в открытом доступе.