В журнале Psychological Medicine опубликован систематический обзор, посвящённый обучению клинической формулировке в психиатрии. Авторы из Королевского колледжа Лондона обнаружили противоречие: клиническая формулировка повсеместно признаётся одним из важнейших навыков психиатра, однако методы её преподавания остаются разрозненными, недостаточно изученными и основанными на различных теоретических представлениях. По результатам обзора исследователи сформулировали восемь рекомендаций по совершенствованию обучения.

Клиническая формулировка (psychiatric formulation) предполагает объединение диагностической информации, анамнеза и индивидуальных особенностей пациента в целостное объяснение его состояния, которое помогает обосновать лечение и прогноз. Одним из наиболее распространённых подходов является биопсихосоциальная модель и основанная на ней схема 4P, включающая предрасполагающие, провоцирующие, поддерживающие и защитные факторы. Однако единого определения клинической формулировки, её структуры и целей до сих пор нет.

Авторы проанализировали научную литературу, посвящённую преподаванию клинической формулировки. Поиск в MEDLINE и PsycINFO позволил выявить 2946 публикаций, из которых после удаления дубликатов были проверены названия и аннотации 2495 работ. Исследователи выделили три основных направления: инструменты построения клинической формулировки, образовательные стратегии и методы оценки результатов обучения. В общей сложности были определены 14 тематических проблем.

Главным недостатком оказалось отсутствие преемственности между исследованиями. Авторы многочисленных публикаций предлагали собственные схемы и визуальные шаблоны, однако редко объясняли, как именно обучать их практическому использованию. При этом исследования образовательных методов нередко проводились независимо от работ, посвящённых концептуальным основам формулировки. Оценка эффективности обучения также оставалась слабым звеном: использовавшиеся инструменты часто опирались на субъективные суждения, а их валидность и воспроизводимость редко получали убедительное подтверждение.

Отдельную проблему исследователи увидели в чрезмерном доминировании биопсихосоциальной модели. Хотя она предполагает целостное понимание пациента, на практике формулировка иногда сводится к заполнению стандартной схемы. При этом остаются недостаточно разработанными вопросы диагностической иерархии, причинно-следственных связей и субъективного переживания болезни пациентом.

Авторы предлагают восемь направлений совершенствования обучения клинической формулировке. Прежде всего, они рекомендуют выйти за пределы привычной биопсихосоциальной модели и схемы 4P, включив в подготовку психиатров диагностическую иерархию, феноменологический подход Ясперса и альтернативные модели клинического мышления. Особое внимание предлагается уделять разграничению причинного объяснения психического расстройства и понимания субъективных переживаний пациента. Обучение должно развивать оба навыка, а также способность интегрировать диагностическое заключение в индивидуальную формулировку случая. Отдельными задачами авторы считают обучение совместному построению формулировки с пациентом и его близкими, разработку валидизированных инструментов оценки этого навыка и проведение многоцентровых исследований эффективности образовательных программ.

Таким образом, главный вывод обзора заключается в том, что обучение клинической формулировке нельзя сводить к освоению определённой схемы или заполнению стандартного шаблона. Врач должен научиться объяснять клинические данные, работать с неопределённостью, понимать индивидуальный опыт пациента и использовать полученную формулировку для принятия диагностических и терапевтических решений. При этом научно обоснованные методы преподавания этих навыков ещё предстоит разработать.

Перевод: Жоров Е. Н.

Источник: Ferrari G, Knott G, Owen G. How should we teach psychiatric formulation? A systematic review of the evidence. Psychological Medicine. 2026;56:e286. DOI: 10.1017/S0033291726105601