У людей с тяжелыми психическими заболеваниями прием антидепрессантов и антипсихотиков часто приводит к увеличению веса, что может в дальнейшем способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы обзора, опубликованного в 2024 г. в Expert Opinion on Drug Safety, изучили метаанализы и когортные исследования, посвященные факторам риска, стратегиям профилактики и коррекции увеличения веса, связанного с приемом антидепрессантов/антипсихотиков. Недавно одобренные для использования в США антидепрессанты (например, эскетамин, брексанолон, зуранолон, AXS-05) исключались, поскольку они еще не получили широкого распространения и на данный момент собрано мало данных об их применении.

 

Данные были обобщены отдельно в трех разделах: факторы риска, профилактика и коррекция набора веса. В каждом разделе отдельно рассматривалось применение антидепрессантов и антипсихотиков при лечении подростков и взрослых. В результате были предложены 10 клинических рекомендаций.

 

Общие факторы риска ожирения

 

Факторы риска с высоким уровнем доказанности у детей и подростков: увеличение веса в течение первого года жизни, депрессия, низкий уровень образования матерей.

 

• Фактор риска с высоким уровнем доказанности у взрослых: депрессия.

 

К дополнительным факторам риска ожирения относятся нездоровый образ жизни, т. е. потребление высококалорийной пищи, сниженная физическая активность (меньше 150 минут умеренной или 90 минут интенсивной активности в неделю) и большое время, проведенное сидя/лежа в часы бодрствования.

 

Тяжелые психические заболевания связаны с нездоровым питанием, т. е. с употреблением подслащенных напитков, недостатком фруктов и овощей, и низкой  физической активностью, что смещает баланс потребления и расхода энергии в сторону увеличения веса.

 

Факторы риска, связанные с приемом антидепрессантов

 

Потеря аппетита является распространенным симптомом меланхолической депрессии, и поэтому увеличение веса во время лечения может быть признаком выздоровления. В то же время депрессивные эпизоды с атипичными признаками характеризуются повышенным аппетитом и тягой к пище богатой углеводами и, таким образом, увеличение массы тела во время лечения может быть вызвано этими симптомами.

 

• Антидепрессанты, ассоциирующиеся с прибавкой в весе: амитриптилин, миртазапин, пароксетин.

 

• Антидепрессанты с наиболее благоприятным влиянием на вес: флуоксетин, бупропион.

 

Не существует единого мнения о том, какие характеристики пациента предсказывают увеличение веса во время лечения антидепрессантами, хотя есть данные, указывающие на то, что раннее увеличение веса (т. е. в течение первых недель лечения) является надежным предиктором увеличения веса.

 

Факторы риска, связанные с приемом антипсихотиков

 

• Препараты, с которыми связана наиболее значительная прибавка в весе: хлорпромазин, клозапин. Наибольшую прибавку в весе у детей и подростков дает оланзапин.

 

Диапазон увеличения веса различается в возрастных группах. У взрослых разница в увеличении веса при приеме разных антипсихотиков варьируется от менее чем 1 кг для брекспипразола до 5,13 кг для клозапина.  У молодых пациентов диапазон шире: от 4-16 кг для оланзапина, 1-9,5 кг для клозапина, 2-7 кг для рисперидона и 2-6 кг для кветиапина.

 

Не только более молодой возраст, но и ранняя стадия заболевания связаны с повышенной вероятностью увеличения веса при приеме антипсихотиков, особенно у людей, ранее никогда не принимавших антипсихотики, и у людей, переживающих первый психотический эпизод.

 

• Клинически значимым и легкодоступным показателем риска увеличения веса является увеличение веса в самом начале лечения.

 

Лекарства, которые вызывают увеличение веса, также связаны с ухудшением ряда метаболических показателей, включая уровень гликированного гемоглобина и липидный профиль, что в конечном итоге увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. В этом смысле увеличение веса является дополнительным фактором риска последующих осложнений, связанных с фармакологическим лечением психических расстройств.

 

Несмотря на связь между антипсихотиками и ухудшением обмена веществ, у пациентов с шизофренией, получающих лечение этими препаратами, более высокая продолжительность жизни по сравнению с теми, кто не принимает антипсихотики. Это относится, в частности, к антипсихотикам второго поколения и инъекционным препаратам длительного действия. Одновременное негативное воздействие на физическое здоровье и положительное влияние на продолжительность жизни называют “антипсихотическим парадоксом”. Положительный эффект антипсихотиков на продолжительность жизни, помимо прочего, может быть обусловлен лучшей приверженностью лечению кардиометаболическими препаратами у тех пациентов с шизофренией, кто принимает антипсихотики.

 

Профилактика увеличения веса при приеме антипсихотиков/антидепрессантов

 

• Профилактику можно начать с выбора безопасного средства первой линии. Если есть возможность, нужно рассмотреть альтернативные антидепрессантам методы лечения.

 

При назначении антидепрессантов взрослым следует выбирать препараты с более низким риском увеличения веса, учитывая, что ни один из антидепрессантов в настоящее время явно или существенно не превосходит другие в лечении депрессивных или тревожных расстройств.

 

• Вортиоксетин, агомелатин и флуоксетин могут быть препаратами первой линии.

 

У подростков флуоксетин остается единственным одобренным средством для лечения депрессивных расстройств и лучшим средством для лечения тревожных расстройств.

 

• Луразидон, карипразин, зипрасидон, арипипразол и луматеперон – наиболее безопасные в отношении веса антипсихотики.

 

Если требуется прием оланзапина и наблюдается увеличение веса, рекомендуется комбинация оланзапина и антагониста мю-опиоидов самидорфана.

 

Изменения в образе жизни должны проводиться с самого начала медикаментозного лечения. Пациентам с тревожностью, расстройствами настроения и расстройствами шизофренического спектра нужно рекомендовать повысить физическую активность.

 

Измерение веса в начале лечения и мониторинг веса на протяжении всего курса лечения – обязательные шаги для предотвращения увеличения веса. Наряду с массой тела, по возможности, следует также оценивать поведенческие факторы риска кардиометаболических заболеваний (физическая активность, питание, курение).

 

Нефармакологическая коррекция набора веса, вызванного антидепрессантами/антипсихотиками

 

Индивидуальное консультирование по вопросам образа жизни – самый эффективный способ коррекции веса у людей с шизофренией, принимающих антипсихотики.

 

Сводных обзоров, посвященных этой же проблеме у людей, принимающих антидепрессанты, нет. Разумно предположить, что меры, которые эффективны для снижения веса у людей, принимающих антипсихотики, будут эффективны и у людей, принимающих антидепрессанты, учитывая, что эти стратегии также эффективны в общей популяции.

 

Вместо того чтобы ждать увеличения веса и появления сопутствующих заболеваний, всем пациентам следует как можно раньше заняться изменением образа жизни.

 

Смена антипсихотика/антидепрессанта

 

Переход на антипсихотик с более благоприятным профилем в отношении набора веса может способствовать стабилизации массы тела или даже привести к ее снижению.

 

Решение о смене антипсихотика у человека со стабилизированным психическим заболеванием должно приниматься с учетом риска того, что переход на другой препарат может привести к ухудшению психического состояния.

 

Клозапин, антипсихотический препарат с высоким метаболическим риском, назначают при резистентной шизофрении, поэтому переход с клозапина на препарат с более благоприятным метаболическим профилем может привести к ухудшению симптомов.

 

Переход с седативного препарата (антагониста H1) на неседативный препарат или с полного антагониста дофамина на частичный агонист D2, может ухудшить психическое состояние. Рекомендуется постепенный подбор дозы (достижение целевой дозы вторым, менее седативным и менее мощным блокатором дофамина, или тем, у которого период полувыведения больше, чем у исходного препарата, и только затем снижение дозы первого препарата) с одновременным приемом бензодиазепинов для компенсации отсутствия седативного эффекта.

 

Что касается антидепрессантов, то убедительных доказательств того, что можно безопасно и эффективно снизить вес, перейдя с одного препарат на другой, нет. Тем не менее представляется разумным переход с антидепрессантов, которые повышают риск увеличения веса (например, пароксетин, миртазапин, трициклические антидепрессанты), на те, которые не влияют на вес (например, эсциталопрам, флуоксетин, вортиоксетин) или даже связаны с потерей веса (например, бупропион).

 

Использование непсихиатрических препаратов

 

Применение метформина – одна из наиболее изученных фармакологических стратегий коррекции набора веса, вызванного антипсихотиками, в том числе у подростков. Метформин – эффективное, безопасное и хорошо переносимое средство для коррекции набора веса, вызванного приемом антипсихотических препаратов у людей с шизофренией.

 

Положительный эффект метформина сильнее выражен у пациентов с первым психотическим эпизодом, чем у хронически больных. Агонисты рецепторов GLP-1 (например, эксенатид, лираглутид, семаглутид) снижают вес у людей, принимающих антипсихотики.

 

Клинические рекомендации

 

• 1. Оцените факторы риска развития ожирения

 

• 2. Отслеживайте показатели метаболического здоровья.

 

Необходимо регулярно проверять вес и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (объем талии, индекс массы тела, артериальное давление, глюкоза в крови, гликированный гемоглобин, триглицериды, липопротеины высокой плотности). Вес – перед назначением антипсихотиков/антидепрессантов и при каждом последующем посещении, в идеале в течение первого месяца, а затем каждые четыре недели.

 

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний – перед назначением антипсихотиков/антидепрессантов, через три месяца, затем каждые шесть месяцев (подростки, люди с первым психотическим эпизодом), или ежегодно (пациенты с низким риском), или при увеличении веса на ≥ 7 % по сравнению с исходным. Однако относительная прибавка в весе должна оцениваться в индивидуальном контексте. Например, для пациентов с недостаточным весом увеличение веса может быть полезно.

 

• 3. Как можно раньше советуйте увеличить физическую активность и скорректировать питание

 

• 4. Если возможно, используйте нефармакологические методы лечения психического заболевания

 

• 5. При назначении лечения учитывайте стадию болезни, возраст, историю лечения, набор веса в прошлом

 

Возраст влияет на выбор антипсихотиков/антидепрессантов, поскольку молодые люди и люди, ранее не принимавшие психофармакологические препараты, подвергаются наибольшему риску увеличения веса.

 

• 6. Отслеживайте эффективность

 

• 7. Как можно раньше останавливайте набор веса

 

Увеличение веса в начале лечения является наиболее надежным предиктором последующего набора веса. Если в какой-либо момент времени вес увеличивается более чем на 2 кг за неделю или более чем на 4 кг за две недели или более чем на 5 %, рекомендуется, если это возможно, перейти на более безопасные в отношении набора веса препараты или добавить метформин.

 

8. Если в острой фазе назначаются препараты, повышающие вес, рассмотрите возможность их замены после завершения острой фазы

 

9. При увеличении веса подумайте о переходе на антипсихотики/антидепрессанты более безопасные в отношении набора веса

 

10 Добавьте препарат, помогающий снизить вес

 

У людей, принимающих клозапин или оланзапин, аугментация арипипразолом может остановить набор веса или даже привести к его снижению.

 

Топирамат также может снижать массу тела, но его следует рассматривать как препарат второй линии из-за потенциальных неблагоприятных когнитивных эффектов. 

 

Людям, принимающим антипсихотики, можно рекомендовать метформин и агонисты рецепторов GLP-1. Что касается антидепрессантов, то конкретных рекомендаций дать нельзя, но, поскольку лираглутид и семаглутид лицензированы для лечения ожирения, людям, принимающим антидепрессанты, можно рекомендовать эти препараты.

 

Перевод: Филиппов Д. С.

 

Источник: Solmi, M., Miola, A., Capone, F., Pallottino, S., Højlund, M., … Firth, J. (2024). Risk factors, prevention and treatment of weight gain associated with the use of antidepressants and antipsychotics: a state-of-the-art clinical review. Expert Opinion on Drug Safety, 23(10), 1249–1269