Синдром Экбома – бред заражения паразитами. Пациент уверен в том, что у него под кожей, на коже или где-то в теле живут насекомые, вши, личинки или другие мелкие паразиты.
Проявления синдрома были описаны в 1937 г. шведским неврологом Карл-Акселем Экбомом. Вероятно, впервые это состояние было описано французскими дерматологами в 1890 гг. В 1920 гг. для обозначения состояния использовались такие термины как зоофобия, паразитофобия и акарофобия.
Это состояние может возникать в сочетании с другими психическими симптомами или как изолированное явление. В современных классификационных системах оно причисляется к бредовым расстройствам (МКБ-10, МКБ-11), бредовым расстройствам соматического типа (DSM-4-TR, DSM-5).
Эпидемиология
Распространенность синдрома остается неизвестной. Было высказано предположение о том, что с данным расстройством пациенты чаще обращаются к дерматологам и поэтому статистику заболеваемости лучше искать в данных дерматологов.
В 1991-2014 гг. было опубликовано несколько исследований, посвященных эпидемиологии Синдрома Экбома. Оценки распространенности варьировались в рамках 0,1-4,5 случаев на 100 тыс человек. У женщин расстройство встречается чаще.
Клинические особенности
- Бред заражения паразитами.
- Также могут наблюдаться другие психиатрические состояния: тактильные и зрительные галлюцинации, бредовые воспоминания.
- Иногда проявляется как симптом других заболеваний, например, шизофрении или депрессия с психотическими симптомами.
- Больные обычно подробно описывают поведение паразитов, предъявляя “доказательства” в виде фрагментов кожи или производных эпидермиса.
- При осмотре кожи не обнаруживается никаких отклонений от нормы, а иногда обнаруживаются признаки расчесывания, ковыряния, повреждений кожи антисептиком.
- Часто встречается индуцированное бредовое расстройство. По некоторым оценкам оно развивается в 1 случае из 4-5. Иногда бред разделяется несколькими членами семьи.
В 2012 г. были проанализированы истории болезни пациентов с Синдромом Экбома в Клинике Майо (США). Консультацию психиатра получили лишь 50 %, в их числе только у 26 % больных не было других психических заболеваний. В группе тех пациентов, у кого были диагностированы коморбидные психические заболевания чаще всего встречалась депрессия (44 %), тревожность (19 %) и злоупотребление психоактивными веществами (19 %).
Опрос, проведенный в 2018 г. среди членов Шотландского дерматологического общества, показал, что практически все дерматологи встречались в своей практике с дерматозойным бредом. У 81 % таких пациентов никаких дерматологических заболеваний выявлено не было.
Бред дурного запаха
У пациентов с Синдромом Экбома иногда наблюдаются бредовые идеи о том, что они являются источником дурного запаха. Им кажется, что дурной запах исходит изо рта или из ануса. Это убеждение подкрепляется неверной интерпретацией поведения окружающих людей, которые якобы проявляют отвращение или избегают общения с пациентом. Больные настаивают на том, что неприятный запах появляется из-за кишечных газов, в связи с чем требуют, чтобы их направили к гастроэнтерологу, или же запах объясняется аномалиями потоотделения, в связи с чем требуют, чтобы их направили к дерматологу.
Значительная часть пациентов жалуется на неприятный запах изо рта, по этой причине их часто направляют к стоматологу или отоларингологу. У небольшого количества больных, по-видимому, развиваются обонятельные галлюцинации, поскольку они способны подробно описать запах. Это состояние получило название “галлюцинаторный галитоз” и “обонятельный референтный синдром”.
Нет сомнения, что пациенты действительно испытывают большие страдания. Их состояние не улучшается после лечения зубов и иногда, хотя и редко, они болеют депрессией и даже пытаются покончить с собой.
Этиология и психопатология
Синдром существует либо изолированно, как параноидальное расстройство, либо как симптом других состояний, функциональных или органических. Чистая форма расстройства почти наверняка связана с широким спектром других ипохондрических состояний. Они варьируются от невротической тревоги по поводу здоровья до бредовой уверенности в наличии какой-то тяжелой болезни или уродства. В этом диапазоне могут встречаться дисморфофобия, венерофобия и канцерофобия. Синдром Экбома представляет сложность для инфекциониста, который должен исключить наличие реальной инфекции.
Существует связь между дерматозойным бредом и соматическими заболеваниями. Выявлена статистическая ассоциация с гипопаратиреозом, болезнью Гентингтона, болезнью Альцгеймера, мультиинфарктной деменцией, ВИЧ-инфекцией, ВИЧ-ассоциированной деменцией, синдромом CADASIL, повреждением тройничного нерва, полинейропатией, проведением гемодиализа. Ассоциации с органическими заболеваниями мозга в большинстве случаев нет.
Наблюдается относительно сильная ассоциативная связь с употреблением психоактивных веществ. При диагностике важно не только спросить пациента об употреблении психоактивных веществ, но и выполнить соответствующий лабораторный анализ мочи.
Естественно, что ключевым вопросом диагностики является вопрос о том есть ли у пациента паразитарная инфекция или нет. В известных случаях проведения биопсии кожи ни разу не были выявлены признаки инфекции.
Биологические факторы
МРТ-исследования показали, что для пациентов с Синдромом Экобома характерны некоторые особенности, в числе которых: утолщение орбитофронтальной коры правого полушария; уменьшение площади орбитофронтальной коры и затылочно-височной медиальной извилины правого полушария; сглаживание рельефа восходящей лобной извилины левого полушария, нижней теменной, средней височной и восходящей лобной извилин правого полушария.
Известно, что восходящая лобная извилина отвечает за ингибирование реакции. Можно предположить, что сглаживание рельефа в этом участке коры приводит к ухудшению ингибирования моторных реакций. Так может выглядеть нейробиологический механизм, обуславливающий самоповреждение, например, повреждение кожи при попытках избавиться от патогенов.
В области постцентральной извилины располагается первичная соматосенсорная кора, вовлеченная в проприоцепцию, терморецепцию и ноцицепцию. Изменениями в соматосенсорной коре можно объяснить нарушения восприятия тела и проприоцепции, приводящие к возникновению нестерпимого зуда, приписываемому патогенам, ползающим под кожей. С этим согласуются данные о том, что у пациентов с дерматозойным бредом в длинной извилине островковой доли наблюдается усиленная реакция на стимулы, связанные с заражением.
Кроме того, у пациентов наблюдается повышенная активность амигдалы, играющей принципиально важную роль в состоянии тревоги или страха. Предполагается, что нарушение связи между длинной извилиной островковой доли и амигдалы может быть причиной измененной интерпретации кожных ощущений, которая закрепляется в амигдале. С этой ошибки на нейронном уровне запускается процесс развития дерматозойного бреда.
Нарушенная рельефность коры может быть нейроонтогенетическим маркером различных психотических синдромов. Изменения рельефности наблюдаются в теменных участках. Нижняя теменная долька вовлечена в процессы, связанные с вниманием, ингибицией, самовосприятием, интерпретацией данных органов чувств. Структурные изменения в этом участке могут быть одной из причин аномального восприятия собственного тела у больных с дерматозойным бредом.
Психодинамические факторы
С психодинамической точки зрения, два важных аспекта дерматозойного бреда – это вина и проекция. Странная особенность дерматозойного бреда в том, что он чаще встречается у женщин, в то время как дисморфофобия чаще встречается у мужчин. Вероятно, это связано с тем, что форма, в которой проявляется ипохондрия, зависит от половой роли. Можно предположить, что женщины, пережившие нежелательную беременность, или стыдящиеся потери девственности, или болевшие половыми инфекциями, чувствуют, что их тело было “загрязнено”. С другой стороны, мужчины с дисморфофобией считают, что их мнимое уродство мешает добиваться социального и сексуального успеха.
Параноидные психозы обычно концептуализируются как проекции чувств пациента во внешний мир, откуда они возвращаются к нему и заставляют верить, что другие люди терзают и преследуют его, или, в случае с маниакальными состояниями, отраженные проекции порождают чувство собственного величия. При Синдроме Котара с нигилистическим бредом смерти пациент становится собственным обвинителем и палачом. Мнимые вши, блохи и т. п. могут быть символом осуждения себя за нечистоту, которая тем или иным образом связана с сексом.
Лечение
- Если расстройство возникает как симптом другого заболевания, лечить нужно основное заболевание.
- В тех случаях, когда расстройство проявляется изолированно, показано применение антипсихотиков.
- Психотерапия, в особенности в сочетании с психофармакологией, может принести пользу.
Прогноз
Во многих случаях дерматозойный бред трудно поддается лечению. Если он проявляется изолированно, а не как симптом другого заболевания, или в тех случаях, когда присутствуют органические нарушения, прогноз хуже. Описаны случаи суицида, в том числе общеопасным способом (сожжение дома с целью уничтожения паразитов).
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Enoch D., Puri B. K., Ball H. Uncommon Psychiatric Syndromes. 5th edition, 2021 pp. 223-246