Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Исследования психофармакологического лечения социального тревожного расстройства (СТР) обычно исключают пациентов с такими коморбидными заболеваниями, как униполярная и биполярная депрессия, зависимость от алкоголя и психоактивных веществ, другие тревожные расстройства. При наличии любого из этих расстройств эффективность данного алгоритма снижается.

 

Обычно предполагается, что, поскольку СТР и униполярная депрессия отвечают на лечение антидепрессантами, можно ожидать хорошего ответа в тех случаях, когда они развиваются одновременно. Однако современные исследования свидетельствуют о том, что тяжелая депрессия, которая сопровождается тревожностью, плохо поддается лечению антидепрессантами. Следовательно, эффективность антидепрессантов при СТР с коморбидной депрессией может быть снижена.

 

Большинство экспертов согласны с тем, что при коморбидной биполярной депрессии I типа антидепрессанты неэффективны, а при некоторых обстоятельствах могут дестабилизировать состояние. Хотя коморбидная биполярная депрессия II типа может отвечать на антидепрессанты в краткосрочной перспективе, долгосрочный эффект такого лечения остается неисследованным. Таким образом, когда СТР сопутствует биполярной депрессии, врачам рекомендуется рассмотреть другие варианты лечения или сделать акцент на психотерапии.

 

У пациентов с СТР часто встречается коморбидное злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Таким пациентам не рекомендуется назначать бензодиазепины. Этот класс препаратов не относится к вариантам первой линии из-за побочных эффектов. Если пациент в данный момент злоупотребляет алкоголем или наркотиками, прием этих веществ следует, по возможности, прекратить до начала лечения. Нужно помочь пациенту воздерживаться по крайней мере одну неделю до начала лечения СТР.

 

Алгоритм лечения социального тревожного расстройства

 

(2) Пациент принимал СИОЗС?

 

• Препараты класса СИОЗС – лечение первой линии при СТР.
• В США для лечения СТР одобрены три препарата этого класса – пароксетин, сертралин и флувоксамин CR (форма с контролируемым высвобождением). Другие СИОЗС (например, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин) имеют разную доказательную базу, но, вероятно, тоже эффективны.
• Пароксетин – первый СИОЗС, одобренный в США для лечения СТР.
• Пароксетин обладает одним из лучших показателей эффекта среди антидепрессантов.
• Во время исследований, доказавших эффективность пароксетина, дозы обычно составляли от 50 до 60 мг/день после титрования. Если начальная доза 20 мг не приводит к улучшению после адекватного срока приема (8 недель), рекомендуется увеличение дозы до 40 мг и выше.
• Недостатком пароксетина является большое количество побочных эффектов по сравнению с другими СИОЗС: увеличение веса, запоры, седативные эффекты и сексуальные побочные эффекты.
• Короткий период полувыведения пароксетина может стать причиной синдрома отмены.
• Пароксетин – единственный СИОЗС, относящийся в США к препаратам тератогенного риска категории D (“Есть доказательства риска для плода, основанные на данных клинических исследований”).
• Сертралин показывает хорошую эффективность при средней дозе около 150 мг в день.
• Флувоксамин CR обычно применяют в средней дозе 200 мг/день после титрования.
• Врачам следует помнить об общем профиле побочных эффектов СИОЗС. 
• Пациентов часто беспокоят сексуальные эффекты (например, импотенция, задержка эякуляции, потеря либидо), которые могут не проходить со временем. 
• Лекарственные взаимодействия с цитохромом Р450 часто наблюдаются у пароксетина и флуоксетина, в меньшей степени у циталопрама и эсциталопрама. 
• Многих пациентов, принимающих СИОЗС, беспокоят бессонница и ночные кошмары, в связи с чем появляется необходимость в седативно-снотворных средствах. 
• Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта встречается в 9 раз чаще у пациентов, принимающих СИОЗС вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако этот риск снижается добавлением средств, регулирующих кислотность, таких как ингибитор протонной помпы.
• При длительном применении СИОЗС риск остеопороза и переломов увеличивается в 2 раза.
• СИОЗС могут усиливать прогрессирование катаракты у пожилых людей.
• У пациентов моложе 25 лет может усиливаться суицидальность.

 

Из-за побочных эффектов рекомендуется проверять, связан ответ пациента с приемом СИОЗС или с неспецифическими аспектами лечения. Лучший способ разобраться в этом – отказаться от приема лекарства в то время, когда пациент чувствует себя достаточно хорошо, находится под наблюдением и может получать соответствующую поддержку.

 

Другие варианты, которые следует рассмотреть на данном этапе (и позже):

 

• Если риск побочных эффектов СИОЗС, с точки зрения врача или пациента,  неприемлем, то есть несколько альтернативных вариантов лечения.
• Эффективность венлафаксина (СИОЗСиН) сравнима с эффективностью СИОЗС при использовании доз в диапазоне 75-225 мг/день. Кратковременные побочные эффекты венлафаксина, как правило, немного сильнее, чем у СИОЗС. В числе побочных эффектов тошнота, другие желудочно-кишечные симптомы и повышенное артериальное давление. Венлафаксин можно использовать как средство второй линии.
• Фенелзин (ИМАО) обладает превосходной эффективностью с наибольшей величиной эффекта среди всех антидепрессантов. Однако диетические требования и риск гипертонического криза не позволяют использовать этот вариант в лечении пациентов, которые плохо реагируют на более безопасные лекарства.
• Известны единичные исследования, в которых эффективность при лечении СТР показали миртазапин и клоназепам.
• Проблема с применением бензодиазепинов заключается в том, что они вызывают значительные когнитивные нарушения и дефицит работоспособности/координации, которые не наблюдаются при применении антидепрессантов. Кроме того, бензодиазепины не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами или алкоголем. Бензодиазепины не приносят пользы при коморбидной депрессии, связанной с СТР.

 

(2a) Частичный ответ на лечение антидепрессантами

 

При терапии антидепрессантами часто наблюдается частичное улучшение. Аугментация рекомендуется тогда, когда частичное улучшение вызвано приемом лекарств, а не психотерапией или неспецифическими аспектами лечения. Определиться с ответом на этот вопрос трудно, но он имеет решающее значение. В качестве общего принципа можно использовать такое правило – не назначать дополнительный препарат, если есть высокая вероятность того, что частичный ответ на первое лекарство является плацебо-реакцией. Аугментация увеличивает риски побочных эффектов и лекарственного взаимодействия, снижает приверженность из-за сложности режима и увеличивает расходы на лечение. Врачи должны оценить вероятность таких причин неполного ответа, как коморбидная патология, отсутствие приверженности и фармакокинетические/фармакогенетические особенности.

В данном алгоритме  предпочтение отдается переходу на другой препарат, а не аугментации, особенно в начале психофармакологического лечения.

 

(2b) Аугментация

 

• Клоназепам (до 2,3 мг/день) может быть рекомендован как наиболее подходящее средство для аугментации, за исключением следующих групп пациентов: женщины с детородным потенциалом, пациенты, у кого в течение последних 3 месяцев наблюдались психозы, биполярное расстройство, ОКР, суицидальность, злоупотребление психоактивными веществами, симптомы алкогольной или наркотической зависимости в течение последних 6 месяцев, а также пациенты, проходящие психотерапию (таким был один из критериев исключения из исследования, показавшего эффективность аугментации клоназепамом).   
• Одна из возможных стратегий аугментации, которая является достаточно безопасной и экономически необременительной, это добавление буспирона к СИОЗС. Однако буспирон не продемонстрировал эффективности в качестве монотерапии, и доказательная база для его применения в качестве аугментации весьма ограничена.
• Аугментацию с помощью психотерапии всегда можно считать подходящим вариантом, но ее условия и сроки в данном алгоритме не рассматриваются.

 

(3) Пациент принимал второй СИОЗС или венлафаксин? Клоназепам или ИМАО?

 

• Если пациент не дает ответа на антидепрессант, можно перейти на другой антидепрессант или препарат другого класса. Способ такого перехода систематически не изучался. К сожалению, данных собрано мало, и алгоритм, начиная с пункта (3), основывается не на доказательствах, а на общих принципах консервативной практики, учитывающей безопасность и рентабельность.
• Рекомендуется рассмотреть вопросы эффективности и безопасности, представленные в пункте (2), и выбрать тот вариант, который кажется наиболее приемлемым для конкретного пациента.
• В качестве СИОЗС на втором этапе лечения может быть рекомендован эсциталопрам (20 мг/день).

 

(4) Пробовали третье лекарство: другой СИОЗС, венлафаксин, нефазодон, клоназепам или ИМАО?

 

На данном этапе впервые как вариант для выбора включен нефазодон. Из-за риска токсичности для печени это средство не следует применять, если не было испробовано по крайней мере два других антидепрессанта.

 

(5) Ранее неиспробованные или экспериментальные варианты

 

Возможные варианты из числа экспериментальных методов лечения (перечислены в алфавитном порядке):

 

• Габапентин (в дозах 600-3600 мг/день);
• Кветиапин (монотерапия в дозах до 400 мг/день), препарат со значительными метаболическими побочными эффектами, способный, как и другие антипсихотики, увеличивать риск внезапной сердечной смерти;
• Прегабалин (600 мг/день);
• Рисперидон (1 мг в качестве аугментации СИОЗС);
• Тиагабин.

 

---

Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64

 

Автор перевода: Филиппов Д. С.

 

Научная редактура: Касьянов Е. Д.

 

Источник: David N. Osser and Lance R. Dunlop “The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An Update on Generalized Social Anxiety Disorder” in Osser, D. (2020). Psychopharmacology algorithms: Clinical guidance from the psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore psychiatry residency program. Wolters Kluwer Healt