Прежде чем разбираться в теме “порок и психические расстройства”, надо выяснить, что считать “пороком”. Обычно мы так называем сомнительную, с точки зрения морали, привычку, например, пьянство. Для эллинов порок – это нечто противоположное добродетели, поощряемой культурой, например, трусость. Христиане несколько усложнили представление о природе порока, введя учение о первородном грехе, т. е. природной испорченности человека, которая делает возможным то, что греки называли акрасией – состояние, при котором, человек знает, что А – это хорошо, но все равно делает В.

 

Реформация, Возрождение, Просвещение привели к тому, что порок в Европе стали трактовать более дифференцированно. Порок может быть психической болезнью, следствием социального неблагополучия, результатом плохого политического устройства и т. д.

 

Как удобнее всего определить психическое расстройство, чтобы исследовать его связь с пороком? Во-первых, это некий паттерн опыта и поведения. Во-вторых, психическое расстройство – это сбой нормального функционирования, такой сбой, который человеку не нравится, и он к нему не стремится, потому что расстройство приносит в его жизнь нечто плохое.

 

В-третьих, психическое расстройство – это то, что происходит с индивидуумом. Болеет человек, а не группа людей. Нарушение функционирования связей в обществе (в семье, например) не относится к психическим расстройствам.

 

И еще один момент. Со времен DSM-III авторитетом науки провозглашается, что поведение, ставящее человека в конфликт с обществом, не должно по умолчанию считаться патологическим. Преступник – не обязательно больной человек.

 

Как выглядит проблема порок/болезнь? МКБ описывает болезни, проявления которых подразумевает наличие жертвы: диссоциальное расстройство личности, расстройства поведения, перемежающееся расстройство взрывного характера, расстройства сексуального предпочтения. Получается, что порок и болезнь могут совпадать.

 

В античности эта проблема прочерчивания границ между “плохим” (bad) и “патологическим” (mad) мыслилась примерно так же, как и во многих примитивных обществах. Психическое заболевание трактовалось как влияние демонов. Однако у этого заболевания может быть моральный аспект — человек страдает от психического заболевания, неся наказание за плохие поступки.

 

Сходная модель обнаруживается в христианстве. Забавно, но практически все так называемые семь смертных грехов можно найти в МКБ и DSM разных редакций.

 

Чревоугодие – Психогенное переедание F50.4.

 

Похоть – Гиперсексуальное расстройство, предложенное для включения в DSM-V, но отклоненное. Нечто подобное есть в DSM-IV-TR, где одним из критериев сексуального расстройства указывается “дистресс в связи с желанием новых сексуальных отношений”.

 

Алчность – “Скупой стиль расходов”, который упоминается в критериях обсессивно-компульсивного расстройства личности (301.4 в DSM-IV-TR).

 

Гнев – Перемежающееся расстройство взрывного характера F63.8.

 

Гордыня и зависть – Их можно найти в рубрике МКБ F.60. Например, F60.8 “Другие специфические расстройства личности” упоминает нарциссизм.

 

Уныние – Расстройство мотивации типа ослабления воли при шизофрении.

 

В Новое время проблема порок/болезнь существует будто в двух параллельных мирах. В одной вселенной доминируют религиозные представления о морали и о ментальных явлениях, включая психические болезни. В другом мире преобладает научно-медицинское видение проблемы.

 

Ранее, в средние века, безумец был частью сообщества. В Новое время урбанизация приносит новые стандарты социальной гигиены и отношение к девиациям меняется. Вроде бы общество гуманизируется, но в том, что касается психической болезни укрепляется отрицательное отношение, формируется то, для чего позднее придумали слово “стигматизация”. Безумцев собирают в спецучреждения с тюремными порядками, больных женщин стерилизуют и т. д.

 

В наши дни проблема порок/болезнь проявляет себя в упомянутых странностях психиатрических нозологий.

 

DSM-IV-TR приводит такой критерий диссоциального (antisocial) расстройства личности: “Нарушение прав других людей”. В медицинскую классификацию, таким образом, проникает политическая концепция прав человека. Возникает вопрос, а в чем собственно медицинский характер нарушения требования соблюдать права другого человека? При этом требование формулируется, как правило, в виде позитивного права, то есть в виде установленных государством норм.

 

DSM-IV-TR описывает критерий Перемежающегося расстройства взрывного характера как “агрессивный импульс, приводящий к нападению на людей и порче их имущества”. Такое ощущение, что в медицинский документ вписали цитату из уголовного кодекса. В конечном счете, любое насильственное преступление предполагает поощрение внутренних агрессивных импульсов.

 

DSM-IV-TR, мягко говоря, не свободно от противоречий при описании такого расстройства сексуального предпочтения как педофилия. В первом критерии педофилии упоминаются фантазии на тему секса с детьми. Второй критерий упоминает воплощение этих фантазий в реальность. Получается, что одинаковую диагностическую значимость имеют действия, совершаемые в воображении, и реальные поступки. В данном случае наблюдается, наверное, самый яркий пример существования проблемы порок/болезнь в наши дни. Секс с детьми признается психиатрами проявлением болезни, но в то же время это порочный поступок, за который человек обязан нести юридическую ответственность.

 

Моральные концепции не используются ни в каких других областях медицины – только в психиатрии и то не всегда. Моральные концепции не востребованы там, где при составлении диагностических критериев описываются страдания, потеря способностей, боль. Кстати, обратите внимание, как выглядят описания болезней, выведенных из круга морально проблематичных состояний, и описания “порочных” болезней. Критерии диагностики шизофрении разрастаются в целые тома, в то время как для определения педофилии достаточно описания порочного поступка.

 

В наше время по описываемой проблеме порок/болезнь есть две крайние точки зрения. Одну из них можно связать с Адрианом Райном, исследователем психологии преступников, который утверждает, что все преступления совершаются в состоянии психопатологии той или иной степени тяжести. (Грубо говоря, все грешники — безумцы.)

 

Другую крайность, связанную со скептическим отношением к психиатрии в целом, олицетворяет Томас Сас. По его мнению, все проблемы в ментальной сфере должны волновать кого-угодно, но только не врачей. Психическое расстройство – это альтернативная норма и то, что таким “альтернативным” людям нет места в обществе, это проблема общества (Грубо говоря, все безумцы – “грешники”, аутсайдеры.)

 

Первая точка зрения медикализирует порок. Вторая точка зрения морализирует болезнь. Слабость первой точки зрения в том, что она, в конечном итоге, отрицает свободу воли. Слабость антипсихиатрической точки зрения в том, что она безапелляционно аннулирует проблему порок/болезнь, отрицая существование болезни per se.

 

То, что моральная проблематика остается настолько важной в психиатрии, несколько противоречит истории этой науки. Со времен Просвещения медицина стремится удаляться от моральных вопросов, считая, что эти вопросы надо оставить религии и праву. Психиатрия теоретически могла бы идти этим путем, если бы во второй половине XX в. одной из наиболее популярных тем не стали расстройства личности (психопатии). При изучении расстройств личности без обсуждения моральных аспектов не обойтись.

 

Одни считают, что расстройства личности лишают человека адекватного понимания моральных принципов, а значит, человек не в полной мере ответственен за свои поступки. Другие утверждают, что расстройства личности не связаны с таким уж мощным разрушением психики, что человек перестает адекватно понимать требования морали.

 

В этом споре в концентрированном виде содержится практический смысл всей околопсихиатрической философской дискуссии. Практически вся литература по философии психиатрии в последние годы крутится вокруг этой темы.

 

Подготовил: Филиппов Д.С.

 

Источник: John Z. Sadler “Vice and mental disorders” The Oxford handbook of philosophy and psychiatry, Oxford University Press 2013