Усовершенствованные методы эвакуации и освоение новых хирургических технологий привели к тому, что в современных войнах выживают многие из тех, кто умер бы раньше. В то время как уровень госпитальной смертности в зоне боевых действий во время Второй мировой войны в армии США составлял 3,3 %, в Корее этот показатель составил 2,4 %, а во Вьетнаме – 1,8 %.
Инвалидизирующие и уродующие травмы приводят не только к физическим ограничениям, но и к изменениям в представлении о собственном теле, снижению самооценки и изменениям в личных отношениях.
АМПУТАЦИЯ
Поведенческие нарушения обычно не проявляются в раннем послеоперационном периоде, в ходе которого первостепенное значение получает борьба с инфекцией, поддержание метаболического баланса и лечение других травм. Кроме того, недавно раненые солдаты склонны впадать в эйфорию, радоваться тому, что они остались в живых.
Депрессия может последовать за периодом эмоционального подъема, главным образом она начинается тогда, когда пациент сталкивается со стрессом, связанным с дальнейшим лечением и восстановлением, и когда он начинает осознавать степень своих физических и социальных ограничений. Пациенты беспокоятся о том, как их примут в семье и обществе, смогут ли они зарабатывать и вести нормальную жизнь.
Тревожность и депрессия
Тревожность и депрессия – наиболее распространенные формы эмоционального расстройства. Эти состояния проявляются в виде чувства напряжения, нарушений сна, соматических жалоб, фобий (страх упасть или повредить культю), раздражительности, вспышек гнева и чувства бесполезности. Если с ранением связан опыт, связанный со смертью или увечьями других людей, степень эмоционального расстройства может быть особенно высокой.
ПиН нужна ваша поддержка: подпишитесь на наш канал в Boosty и получите доступ к премиум-материалам
Во время Второй мировой войны было замечено, что американские военнослужащие с ампутированными конечностями, получившие ранение по собственной неосторожности или самовольно покинув часть, были более склонны к депрессии. Некоторые пациенты справляются со стрессом и скукой госпитализации, употребляя алкоголь или другие психоактивные вещества.
Отрицание
Отрицание – самый известный механизм защиты. Пациенты не отрицают фактическую потерю конечности, если только у них нет дисфункции головного мозга, которая может возникнуть в результате сопутствующей травмы головы, токсической или метаболической энцефалопатии. Люди с ампутированными конечностями могут отрицать фантомные ощущения из страха, что их сочтут психически ненормальными. Отрицание может выражаться в снах, в которых пациент видит себя с неповрежденными конечностями. Пациент может высказывать мысль о том, что его конечность отрастет сама или что он получит трансплантированную конечность. У некоторых пациентов появляются нереалистичные ожидания того, что протез позволит им функционировать так же хорошо, как они это делали до того, как получили травму. Чаще всего пациенты отрицают беспокойство, депрессию и другие негативные чувства. У некоторых развивается параноидальная реакция, и они обвиняют персонал и больничное оборудование в том, что их состояние не улучшается. Люди с ампутированными конечностями могут проявлять отрицание, отказываясь признавать необходимость реабилитационных процедур. Другие демонстрируют браваду и хвастаются своей физической и сексуальной силой . Они могут вести себя безрассудно, например, гоняться на инвалидных колясках по больничным коридорам. Погруженность в религию может являться формой отрицания, поскольку пациенты избегают обсуждения своих проблем, углубляясь в богословские рассуждения. Отрицание проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Оно может временно функционировать как адаптивный механизм, но, если отрицание продолжается в течение долгого времени, оно препятствует лечению. Отрицание мешает смириться со своей потерей, мешает развитию личных отношений с другими пациентами и персоналом; за отрицанием часто следует депрессия.
Феноменология фантомной конечности
Фантомная конечность, т. е. ощущения в ампутированной конечности, – практически универсальное явление. Ощущение может быть настолько слабым, что пациент осознает его, только специально направляя внимание. Фантом может дублировать нормальную конечность, но со временем начинает отличаться по размеру, ощущениям, форме, положению и полноте – при ампутации в плече, между плечевой культей и фантомным локтем может ощущаться зазор. Стопа и рука ощущаются наиболее ярко. Ощущения варьируются от покалывания и ощущения тепла, холода и тяжести, вплоть до судорог, скручивания, жжения или пронизывающей боли. Фантом обычно появляется сразу после ампутации, так что пациенты, очнувшись от наркоза, не верят, что конечность была удалена, но иногда фантом возникает позже. Большинство фантомов исчезают в течение нескольких недель со спорадическими последующими появлениями в течение нескольких лет. Исчезновение фантома, которое более ярко ощущается в верхней конечности, может быть связано с ощущением того, что пальцы, или рука, или ступня прикрепляются непосредственно к культе. С хронически болезненными фантомами, однако, такого не происходит.
Боль возникает как в культе, так и в фантоме. Боль в культе присутствует почти всегда. Обычно она обостряется сразу после операции и проходит через несколько дней. Если боль сохраняется, то, скорее всего, есть проблема с культей, например, инфекция или плохое кровоснабжение. Сохраняющаяся боль часто может быть связана с локальными аномалиями, такими как костные шпоры, недостаток мягких тканей, трудности с протезированием, изменениями в походке и осанке. Фантомная боль гораздо более изменчива. В то время как сам фантом появляется немедленно, боль может не проявляться в течение месяцев или лет после ампутации, при этом неприятные ощущения заменяют первоначальные приятные ощущения. Фантомная боль чаще возникает у людей, которые испытывали боль до операции. Боль может быть аналогичной по типу и локализации той боли, которую пациент испытывал ранее.
Соматосенсорные воспоминания, большинство из которых болезненны, могут быть мультимодальными, включающими не только боль, но и тактильные, визуальные, моторные и даже обонятельные компоненты. Описан случай солдата, которому оторвало руку в результате взрыва бомбы, которую он держал в руках. В болезненном фантомном ощущении его рука все еще держала бомбу. В другом случае фантомное переживание включало в себя ощущение крови, стекающей по конечности. Солдат, которому ампутировали ногу, все еще мог чувствовать и визуализировать осколки травмированной кости. Некоторые соматосенсорные воспоминания могут быть доброкачественными, как в случае с человеком, который повторно испытывал ощущение наложения повязки на его раны, но большинство из них связаны с высоким уровнем тревожности.
Фантомы, болезненные и не вызывающие боли, могут появляться без видимой причины, или могут быть вызваны широким спектром перцептивных, когнитивных или эмоциональных переживаний. Сенсорная стимуляция культи, других частей тела или лица может вызвать или усилить фантом, так же как и боль от артрита плеча или приступа стенокардии. Визуальные впечатления могут вызвать фантом, как у пациента, который после ампутации верхней конечности чувствовал кольцо на отсутствующем пальце, когда видел, что кто-то носит кольцо на этом пальце. Мочеиспускание, дефекация, зевота и сексуальная активность могут иногда вызывать фантомные ощущения и образы. Фантом может быть вызван мыслью о нем. Описан случай пациента, который рассказал, что, когда его ампутированную руку сжигали по его просьбе, он почувствовал, как с фантомной руки медленно сыпется пепел. У другого пациента с ампутированной конечностью, приятное возбуждение заставляло его фантом дрожать вместе со всем телом. Однако, когда его сознание было полностью занято, он не осознавал наличие фантома так же, как и не осознавал наличие других частей тела. Эпизоды фантомной боли могут быть вызваны или усилены эмоциональным стрессом.
Нейрофизиологические аспекты фантомной конечности
Наблюдения, которые нельзя было объяснить современными нейрофизиологическими концепциями, и невозможность хирургически облегчить фантомную боль, привели к убеждению, что феномен фантомных конечностей имеет психологическое происхождение. Одна точка зрения заключалась в том, что симптомы вызваны нарциссическим нежеланием человека с ампутированной конечностью принять реальность своего физического увечья. Другая точка зрения заключалась в том, что фантом олицетворяет скорбь по утраченной конечности. У ряда пациентов наблюдалась тесная эмоциональная привязанность к другим пациентам с ампутированными конечностями, и их боль интерпретировалась как проявление чувства враждебности и вины по отношению к людям, с которыми он идентифицировал себя как искалеченный или калечащий, и от которых он зависел. Также высказывалась идея о том, что у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью с высокой вероятностью присутствует преморбидная психопатология.
Психологические, культурные и эмоциональные факторы влияют на восприятие боли, но современные психологические и нейрофизиологические исследования не предоставили доказательств психогенного происхождения фантомных явлений. Боль часто провоцируется стрессом и появляется в связи с тревожностью и депрессией; пациенты с проблемами адаптации склонны сосредотачиваться на боли как на источнике своей неудовлетворенности. Во время Второй мировой войны военнослужащие с ампутированными конечностями, которых направляли к психиатру из-за дисциплинарных нарушений, чаще жаловались на боль, чем те, кто обращался за помощью добровольно. Это не означает, что боль сама по себе обязательно имеет психогенное происхождение. Однако пациенты с хронической болью, будь то органического или функционального происхождения, имеют высокие баллы по шкале “нейротицизма” Личностного опросника Айзенка, и, как известно, их достаточно трудно лечить.
Ранние нейрофизиологические теории фантомной конечности говорили о воздействии афферентных волокон от культи на спинномозговые и супраспинальные клетки и отправке аномальных импульсов в сенсорные области коры головного мозга. Большинство гипотез были сосредоточены на боли, а не на других сенсорных нарушениях. Более современные подходы основываются на представлении о пластичности мозга, т. е. свойстве мозга изменять свои связи в ответ на опыт и реорганизовывать свои функции после повреждения.
Исследование людей, переживших ампутацию во время Второй мировой войны, показало, что пороговые значения двухточечной дискриминации на коже культи были ниже, чем в гомологичной области здоровой конечности. Это привело к мысли о том, что после ампутации произошла реорганизация функций центральной коры головного мозга, при которой культя приобрела свойства ампутированной руки или ноги.
Работы Майкла Мерзеника и его коллег заложили основу для понимания механизма кортикальной реорганизации после периферической травмы. Было обнаружено, что после ампутации пальца у взрослой обезьяны область коры головного мозга, которая лишалась сенсорных данных, может быть активирована прикосновением к соседним пальцам и даже стимуляцией других точек на теле и лице, подобно тому, как переживание фантома у человека может быть вызвано стимуляцией культи и частей тела. Таким образом, воспринимаемая величина, размеры и форма фантома могут быть периферийным маркером того, как сенсорные данные от культи и других частей тела воздействуют на области коры головного мозга, получавшие данные от ампутированной конечности. Пластичность кортикальной реорганизации также подтверждается тем, что длина и форма фантома меняются после интенсивного использования культи. Если культя расщеплена хирургическим путем и две части используются как зажим, пациенты могут сообщать о фантомной руке с расщелиной.
Особенно болезненные ощущения перед ампутацией могут быть воспроизведены в фантомной конечности. Пациент не просто помнит, что у него была боль, но он испытывает боль. Боль и стресс имеют решающее значение для развития сенсорных воспоминаний, поскольку большинство из них болезненны. Предполагается, что сенсибилизированные клетки спинного мозга активируют структуры головного мозга, которые поддерживают сенсорные воспоминания – процесс, напоминающий ПТСР. Сильный эмоциональный характер мультимодальных фантомных представлений можно объяснить тем, что с паралимбическими областями, отвечающими за эмоциональную окраску опыта, связаны мультимодальные ассоциативные области, а не первичные унимодальные кортикальные сенсорные области.
Лечение фантомных переживаний
По сравнению со Второй мировой войной сильная и продолжительная фантомная боль встречается все реже и реже. В литературе прошлых лет описывалось страдание настолько сильное, что оно приводило к тяжелой депрессии, морфиновой зависимости и самоубийству. Известный американский нейрохирург Джеймс Уайт в 1944 г. рекомендовал хирургическое вмешательство пациентам с сильной фантомной болью, длящейся более 6 месяцев, прежде чем психические изменения станут необратимыми. К сожалению, такие процедуры, как симпатическая блокада, хордотомия, трактотомия, а также абляция теменной коры не приносили облегчения. Осмотр культи на предмет изъязвлений, некрозов и невром может облегчить местную боль в культе, но, как правило, не помогал при фантомной боли.
Обзор 1955 г. данных о 400 пациентах с ампутированными конечностями, проходивших лечение в Реабилитационном центре для инвалидов ВМС США в Окленде, большинство из которых были участниками боевых действий, показал, что 94 % были трудоустроены и носили протезы. Болезненные фантомы были редкостью среди британских военнопленных с ампутированными конечностями в Германии во время Второй мировой войны. Долгосрочное наблюдение за финскими ветеранами-инвалидами войн с СССР показало, что постоянная сильная боль наблюдалась только у 2 %. Две трети израильских солдат, участвовавших в войне Судного дня 1973 г., испытывали фантомные боли, но в подавляющем большинстве случаев боль слабела и исчезала через несколько недель или месяцев.
Метод исследования влияет на оценку фантомной боли. Опрос, проведенный в 1979 г. в медицинских школах США, госпиталях ветеранов, клиниках по лечению боли и среди специалистов по боли, показал, что 58 % врачей, лечивших людей с ампутированными конечностями, не встречались с явлением фантомной боли. Однако анкета, отправленная теми же исследователями по почте 5000 американским ветеранам с ампутированными конечностями, показала, что 78 % испытывали боль, а 85 % из числа тех, кто сообщил о боли, испытывали ее в течение 6 или более часов в день. При этом 90 % респондентов могли использовать протезы более 8 часов в день.
Снижение частоты сильных хронических болей может быть связано с рядом достижений в медицине. К ним относится сокращение времени между ранением и госпитализацией, совершенствование хирургических методов, использование более широкого спектра антибиотиков и анальгетиков, признание специфики поведенческих проблем, возникающих после ампутации, изменение отношения общества к инвалидам.
Лечение человека с ампутированной конечностью начинается до операции. Важно контролировать боль и избегать неестественного положения поврежденной конечности, а также действовать как можно скорее, чтобы уменьшить вероятность болезненных соматосенсорных воспоминаний. Пациенту следует рассказать о том, что можно ожидать в случае фантомных явлений. Если после операции возникает боль, следует обсудить с пациентом ее связь с напряжением и стрессом. Следует поощрять максимальное использование протеза. Пациенту нужно порекомендовать вести дневник для того, чтобы отмечать корреляции фантомных явлений с погодой, диетой, употреблением алкоголя, курением или определенным типом стресса. Следует определить источники, вызывающие боль в фантоме – в том числе патологии культи, неподходящий протез, артрит сустава или аномалии межпозвоночного диска.
При отсутствии специфических провоцирующих факторов лечение фантомной боли может быть очень трудным, и ни один из многочисленных методов, которые использовались, не показал универсальную эффективность. Во время Второй мировой войны было опубликовано сообщение о том, что перкуссия или вибрация культи облегчают боль. Предлагались также методы, снижающие напряжение и прерывающие цикл боль-беспокойство, такие как биологическая обратная связь и релаксационный тренинг. Иногда пациент получает пользу от самовнушения. Есть сообщения о том. что чрескожная электронейростимуляция приводит к умеренному уменьшению фантомной боли.
При лечении фантомной боли использовалось много лекарств. Сообщалось об облегчении боли при применении карбамазепина, антидепрессантов, используемых отдельно или в комбинации с другими препаратами, фенотиазинов, пропранолола. Однако исследования действия этих лекарств дают недостаточно информации для критической оценки. Наркотические анальгетики обычно приводят к увеличению дозы и наркотической зависимости с ухудшением контроля над болью и развитием депрессии. Седативные и снотворные средства не только неэффективны в облегчении фантомной боли, но и, как правило, вызывают привыкание и усиливают депрессию.
Лечение человека с ампутированной конечностью выходит за рамки контроля над болью и затрагивает более широкую поведенческую область. В прежние годы акцент делался на отрицании, пациентов с ампутированными конечностями призывали быть оптимистами и не поддаваться своим страхам и сомнениям в интересах поддержания хорошего морального духа в госпитале. Пациента нужно было занять делами, чтобы у него не хватало времени зацикливаться на своих проблемах. Персонал также, как правило, изображал чрезмерно радужную картину того, чего пациент сможет достичь с протезом. Участие психиатров не поощрялось на том основании, что это вызовет новые проблемы или активизирует старые.
В настоящее время наблюдается более тесное сотрудничество между хирургами, психиатрами, медсестрами и специалистами по реабилитации. Человеку с ампутированной конечностью дается реалистичное описание тех трудностей, с которыми он столкнется, его просят принять участие в собственном лечении, например, в уходе за культей. Ему разрешается открыто говорить о своих чувствах, будь то бессилие, стыд, гнев или самообвинение, и пройти через период скорби по утраченной части тела, что необходимо для окончательного принятия потери. Предпринимаются усилия для того, чтобы помочь солдату привыкнуть к протезу, например, выполняя упражнения перед зеркалом.
У пациента с ампутированной конечностью должна сформироваться новая идентичность. В некоторых случаях это включает в себя не только освоение новой профессии, но и освоение новых способов мышления, чувств, действий и отношений с другими. Действия, которые когда-то выполнялись автоматически, теперь требуют сосредоточенного внимания. Человек с ампутированной конечностью должен при необходимости, изменить старые установки, особенно те, которые касаются физической привлекательности, мужественности или женственности и самодостаточности. Если он упорствует в убеждении, что человек с физическими недостатками является психологически и социально неполноценным, он, скорее всего, видит такое отношение к инвалидам у других людей.
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Систематическое изучение поведенческих аспектов травм позвоночника началось только во время Второй мировой войны, потому что в Первую мировую войну 80 % раненых с травмой позвоночника умирали в течение нескольких недель после ранения. Несмотря на достижения в хирургии, применение антибиотиков и совершенствование методов эвакуации, во время Второй мировой войны большинство пациентов поступали в госпитали США с пролежнями, инфекциями мочевыводящих путей и истощением.
Неврологические аспекты
Этот тип ранений чаще всего вызывается осколками или пулями, проникающими непосредственно в спинной мозг или загоняющими кость в спинномозговой канал. Травмы позвоночника обычно сочетаются с травмами брюшной полости и грудной клетки, а также повреждениями головного мозга, особенно при сильном поражении шейного отдела позвоночника. Шок, потеря крови, сепсис, гормональные реакции на стресс, кислородное голодание из-за затрудненного дыхания и введение морфина для облегчения боли способствуют нарушению функции мозга. Опиоиды снижают перфузию спинного мозга, а антагонисты опиоидных рецепторов могут уменьшить повреждение тканей после травмы центральной нервной системы.
Феноменологическое осознание инвалидности не возникает мгновенно, и многие пациенты с тяжелой травмой позвоночника изначально отрицают или не осознают паралич и потерю чувствительности. Такая анозогнозия может сохраняться в течение нескольких дней или недель. Опубликованы данные о том, что только 4 из 40 пациентов с параличом нижних конечностей сразу и спонтанно осознали свое состояние. Другие поняли, что их ноги парализованы и потеряли чувствительность, когда попытались пошевелить ими, а некоторые признали потерю функциональности только после того, как она была продемонстрирована на неврологическом обследовании. Анозогнозия более выражена и более устойчива у пациентов, которые были без сознания и прошли через период амнезии и дезориентации. Квадриплегики проявляют более сильное отрицание/неосознание из-за того, что их состояние чаще сочетается с повреждениями головного мозга. Еще одним фактором ранней неосведомленности о параличе является то, что пациенты могут быть сбиты с толку фантомными ощущениями. У людей с параличом нижних конечностей, с момента ранения находившихся без сознания, может возникнуть иллюзия, что нижняя часть тела была ампутирована.
Как и после ампутации, обычно возникают фантомные явления. Наиболее частые аномальные ощущения – парестезии в анестезированных конечностях, ощущение того, что ноги поднимаются вверх. Описаны более причудливые фантомы. Пациенты чувствовали, что их ноги отрезаны, а из культи сочится кровь. Еще один фантом: лишняя пара ног, которые иногда связаны узлами. При наличии сопутствующего повреждения головного мозга у пациента может возникнуть стойкое заблуждение, что у него есть еще одна пара рук или ног. При отсутствии значительного повреждения головного мозга, фантомы обычно исчезают через несколько недель, за исключением тех, которые возникают в результате поражения конского хвоста.
Токсический психоз, вызванный сепсисом, развившимся из-за инфекций мочевыводящих путей и глубоких пролежней, при наличии адекватной медицинской помощи встречается редко. Однако после общей анестезии при оперативных вмешательствах в первые несколько месяцев после травмы могут возникать кратковременные эпизоды делирия и возбужденного поведения. Когнитивным ухудшениям могут способствовать гипоксические эпизоды во время сна у пациентов с поражением шейного отдела спинного мозга.
У пациентов с поражениями шейного отдела спинного мозга, которым требуется вытяжение и иммобилизация шеи и головы, могут наблюдаться проявления сенсорной депривации. Такие пациенты – вялые, мало интересуются едой или окружающей обстановкой, а во время разговора держат глаза закрытыми. Они понимают и сохраняют ориентацию, но реагируют медленно. Активность и зрительный контакт могут быть восстановлены тактильным раздражением шеи, но прежнее состояние может вернуться до новой стимуляции. Могут возникать галлюцинации. Это состояние обычно исчезает, когда удерживающие устройства снимаются и пациенту помогают сесть прямо. Потеря функции спинного мозга приводит к множеству физических проблем в дополнение к параличу. Может потребоваться ламинэктомия и хирургическая стабилизация позвоночника с последующей иммобилизацией в положении лежа в раме Страйкера в течение нескольких недель для предотвращения пролежней. Почти у половины американских солдат, получивших травмы позвоночника в боях во Вьетнаме, наблюдались пролежни. Также наблюдается нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, боль, спазмы в ногах, которые могут быть очень болезненными, нарушения вегетативных рефлексов со снижением регуляции кровяного давления. Осложнения со стороны мочеполовой системы включают раздражение от катетеров, инфекцию, калькулез, гидронефроз и эпидидимит. Полное рассечение спинного мозга может потребовать орхиэктомии, что усиливает ощущение потери мужественности. Еще одной проблемой может стать бессонница, возникающая из-за необходимости часто поворачиваться в раме, из-за сокращения фазы быстрого сна и глубокого сна, связанного с повреждениями шейного отдела спинного мозга.
Поведенческие эффекты
Пациенты по-разному реагируют на потерю контроля над своим телом и подавляющее чувство беспомощности. Некоторые становятся капризными и требовательными, в то время как другие замыкаются и проявляют мало эмоций. Некоторые настроены враждебно, другие встревожены или подавлены. Многие выражают отрицание. Предложено несколько моделей поведенческих изменений у пациентов с травмами позвоночника. Сначала тревожность и регрессия, иногда связанная с негативистским поведением и провокационными установками, за которыми следует отрицание, а затем адаптация. Другая предлагаемая последовательность – от отрицания к депрессии со скорбью и последующим принятием. Однако не все пациенты впадают в депрессию. У некоторых депрессия начинается в ответ на какое-либо разочарование, например на ламинэктомию, которая не смогла устранить паралич. Пациенты могут выражать или не выражать враждебность или отрицание. Поведенческие проявления, такие как замкнутость и безразличие, могут быть проявлением как депрессии, так и отрицания.
Депрессия
Оценки частоты и значимости депрессии различаются. Некоторые авторы считают, что для человека с тяжелой формой инвалидности впадать в депрессию – это нормально. Есть мнение, что, когда недавно парализованный человек не находится в депрессии, он отрицает потерю функциональности и ее социальные последствия. Другие специалисты не считают депрессию неизбежной и, с их точки зрения, заболеваемость депрессией преувеличена из-за ожиданий персонала госпиталей. Уровень повреждения шейного отдела позвоночника не является фактором заболеваемости и не влияет на степень тяжести депрессии. В основном наблюдения о связи депрессии и травмы позвоночника сделаны в гражданских больницах, но нет никаких оснований полагать, что у военнослужащих будут другие результаты. Не обнаружено никаких различий в частоте или тяжести депрессии у ветеранов Второй мировой войны, получивших травмы позвоночника в бою, и у тех, кто пострадал в результате несчастных случаев.
В то время как в период сильной скорби пациент справляется со своими чувствами потери на пути к принятию, длительная депрессия имеет катастрофические последствия. Пренебрежение к себе – частая особенность депрессии. У таких пациентов наблюдается гнев, бунтарство, либо отстраненность, безразличие и саморазрушительное поведение. Они не сотрудничают с персоналом больницы, могут отказываться от лечения, отказываться принимать пищу, пить и делать глубокие вдохи, а также отказываются от ухода за кожей и катетерами. Они могут потребовать провести ненужную операцию, у них могут возникнуть проблемы с алкоголем или другими психоактивными веществами.
Суицидальные мысли очень распространены в первые дни после травмы, но они редко материализуются. Самоубийство может стать проблемой позже, и было бы большой ошибкой предполагать, что ограниченность физических возможностей пациента воспрепятствует его попытке покончить с собой. Суицидальные намерения следует подозревать у пациентов с пренебрежением к себе, которые отрицают, что когда-либо думали о том, чтобы покончить с собой. 20-летнее наблюдение за ветеранами Второй мировой войны с травматическими миелопатиями показало, что самоубийство является третьей наиболее распространенной причиной смерти, уступая только почечной недостаточности и вторичному амилоидозу. В это число не включены смерти, связанные с деструктивным поведением, таким как алкоголизм, курение, и дорожно-транспортные происшествия.
Отрицание
Если нет дисфункции головного мозга, травмы позвоночника не приводят к классической анозогнозии, при которой пациент отрицает или не осознает свой паралич, забывает, что он не может ходить, или представляет инвалидность в бредовом виде. Повреждение головного мозга может быть связано с травмой, токсической или метаболической энцефалопатией. Исследование смертельных травм позвоночника, главным образом в результате дорожно-транспортных происшествий, показало, что 46 % жертв с повреждением спинного мозга также имели патологию головного мозга. Выделяют четыре фактора риска дисфункции головного мозга: (1) квадриплегия после падения с большой высоты, (2) потеря сознания, (3) неврологические признаки повреждения коры или ствола головного мозга (4) необходимость в респираторной поддержки сразу после получения травмы. У 64 % пациентов при наличии одного или более фактора риска через 48 дней после травмы наблюдается ухудшение нейропсихологических показателей.
Помимо классической анозогнозии, отрицание выражается несколькими способами. В отличие от человека с ампутированной конечностью, потеря которой видна, пациент с травмой позвоночника может цепляться за надежду, что он восстановит функцию своих конечностей с помощью какого-нибудь нового лекарства или операции. Формой отрицания, с которой столкнулись американские врачи, лечившие молодых солдат, раненных на Второй мировой войне, была вызывающая установка “Мы справимся с этим”, с отрицанием советов и инструкций со стороны персонала больницы. Некоторые пациенты находятся в состоянии сильной эйфории и шутят о своих проблемах. Как и люди с ампутированными конечностями, некоторые совершают безрассудные поступки, такие как гонки на инвалидных колясках, изображенные в фильме с Марлоном Брандо “Мужчины” (1950). Другие равнодушны и не мотивированы участвовать в самообслуживании и реабилитации. Отрицание потери сексуальной функции может проявляться в неуместном хвастовстве сексуальной силой и чрезмерном интересе к порнографии. Параноидальные формы отрицания проявляются у пациентов, которые утверждают, что от них скрывают недавно открытые методы лечения, или считают, что их паралич вызван тем, что их держат в раме Страйкера.
Может быть, трудно отделить отрицание от надежды и веры, и на самых ранних стадиях отрицание помогает выжить. Отрицание, хотя и может повысить комфорт пациента и дать временное решение его проблем, в конечном счете является неадаптивным. Оно лишает возможности скорбеть, препятствует установлению близких отношений и блокирует реабилитационные усилия. Более того, за крахом системы отрицания может последовать депрессия.
Личностные факторы
Нет доказательств того, что тип личности влияет на адаптацию после травмы позвоночника, тем не менее, большое значение имеет жизненный опыт до травмы. Социальное происхождение, образование и профессиональные достижения, качество межличностных отношений, привычные способы преодоления стресса и ценности, определяющие отношение к инвалидности – все это имеет значение.
Гражданские пациенты с социопатическим поведением, плохой успеваемостью в школе, проблемами с работой, опытом употребления наркотиков и опытом болезненных наказаний в детстве плохо адаптируются после травм позвоночника, у них с большей вероятностью наблюдается депрессия и деструктивное поведение. Аналогичным образом, солдатам, у которых были проблемы с командирами, трудно устанавливать доверительные отношения с медперсоналом. Пациенты, получившие хорошее образование и развившие профессиональные навыки, лучше приспособлены к продуктивным занятиям и планированию будущего, по сравнению с теми, чьи профессиональные способности ограничены и связаны с физической работой. Пациенты, считающие, что они контролируют свою жизнь и здоровье, менее подавлены, чем те, кто думает, что награды и наказания в жизни зависят от случая, везения, судьбы или действий других влиятельных людей.
Значение инвалидности в системе ценностей человека очень важно. Некоторые пациенты с болью в основном озабочены тем, что боль означает для их здоровья и прогноза, и склонны отказываться от лекарств, если они не служат какой-либо терапевтической цели. Другие думают только о переживаемых страданиях и хотят облегчения. Пациентам, которым до ранения требовалась физическая активность, например бег трусцой, чтобы снять напряжение, особенно трудно принять ограничение подвижности. Некоторые чувствуют, что инвалидность означает потерю мужественности и потерю сексуальной привлекательности. Или же они могут приравнивать потерю функциональности к понижению статуса личности и потере любви и уважения. Солдат, получивший авторитарное религиозное воспитание, может воспринять ранение как проявление Божьей воли и наказание за грех.
Лечение
Целями лечения являются: (а) исправление состояния нарушенной осознанности, (б) мотивация пациента к участию в самообслуживании и реабилитации, (в) устранение отрицания (г) решение проблем боли, депрессии и сексуальной дисфункции.
Полезно объяснить пациенту, что фантомные ощущения являются нормой и не означают, что он сходит с ума. Персонал должен избегать невольного поощрения отрицания. Санитар, который испытывает жалость к солдату, не должен пытаться подбодрить его, говоря, что он восстановит способность пользоваться своими конечностями. Врач может думать, что если он сообщит пациенту факты о его состоянии, надежда будет разрушена и у пациента пропадет мотивация для участия в лечении. Есть мнение, что потеря мотивации со временем чаще всего происходит из-за неспособности пациента достичь нереалистичных целей, которые он поставил, основываясь на вводящей в заблуждение информации. Когда пациенту следует сообщить о его прогнозе? Этого нельзя делать в острой стадии, когда у него может быть нарушена функция мозга, или когда он слишком болен или испытывает слишком сильный дискомфорт, чтобы усвоить важную информацию.
Нужно сообщить об этом в тот момент, когда пациент сможет усвоить информацию и принять участие в лечении. Пациенту нужно объяснить характер травмы и проинформировать о причинах, по которым проводятся процедуры, и почему для него важно заботиться об уходе за кожей, глубоко дышать, есть и пить.
Боль после травмы позвоночника различается по типу и степени тяжести. Боль в области раны обычно проходит через несколько недель. Боль в плечах, локтях и пальцах у парализованных людей может быть вызвана контрактурой сухожилий и суставов, часто вызванной неправильным положением верхних конечностей после травмы. Радикулопатия, наряду с гиперестезией, возникает, когда поврежденные нервные спинномозговые корешки сдавливаются, и особенно сильна при поражениях конского хвоста. Висцеральная боль, которая может быть отнесена к областям с потерянной чувствительностью, возникает из-за растяжения или рефлекторной активности мочевого пузыря, толстой кишки, матки или мочеточника. Сирингомиелическая боль может развиться в хронических случаях как следствие кавитации в спинном мозге выше уровня поражения.
Обычно фантомные ощущения безболезненны, но ощущения покалывания, давления и жжения в областях ниже уровня поражения могут восприниматься как болезненные. В большинстве случаев дизестезии со временем прекращаются, но могут длиться долго. Хотя фантомная боль не является психогенной, на нее влияют эмоциональные факторы. На нее также влияет усталость, погода, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, курение и пролежни. Маловероятно, что пролежни вызывают боль путем прямой нервной трансмиссии, но необходимость лежать в постели или в раме Страйкера в течение длительного времени способствует депрессии. Более того, депрессия может приводить к пренебрежению собой и, как следствие, к развитию пролежней.
Наркотики могут создавать проблемы по целому ряду причин. Пациенты могут прибегать к марихуане и алкоголю, чтобы облегчить боль и скуку. Повреждение спинного мозга может усугубить ранее существовавшую наркотическую зависимость. Бессонница может привести к чрезмерному употреблению снотворных средств, особенно бензодиазепинов.
Местная боль реагирует на ненаркотические анальгетики, но корешковую и центральную боль лечить гораздо сложнее. Некоторым пациентам с корешковой болью помогает карбамазепин или фенитоин, но в большинстве хронических случаев даже хордотомия не приносит полного облегчения. Нужно переносить внимание пациента от его симптомов на другие виды деятельности, такие как тренировки и спорт. Если возможно, пациента следует обучить техникам релаксации. При наличии признаков тревожности или депрессии могут быть назначены анксиолитические или антидепрессивные препараты.
Антидепрессанты следует применять с большой осторожностью. Депрессию следует отличать от печали, отчаяния и горя. Ее следует также отличать от апатичной замкнутости, в которой могут пребывать пациенты, ослабленные длительным постельным режимом, интеркуррентными инфекциями и нарушениями питания. Препараты с антихолинергическими эффектами могут нарушать функцию мочевого пузыря, а препараты с альфа-адренергическими свойствами могут вызывать опасную гипотензию. Трициклические антидепрессанты и бупропион могут снижать порог судорожной активности, что важно при лечении пациентов с повреждением головного мозга. Есть сообщения о фибрилляция желудочков у пациентов с параличом нижних конечностей на терапевтических уровнях имипрамина. Из трициклических антидепрессантов дезипрамин и нортриптилин обладают наименьшим альфа-блокирующим действием и относительно небольшим количеством антихолинергических эффектов. Новое поколение антидепрессантов (флуоксетин, пароксетин, сертралин, бупропион) практически не обладают альфа-блокирующими, антихолинергическими и антигистаминными эффектами. При лечении психотических состояний галоперидол и пиперазин оказывают наименьшее антихолинергическое действие. Однако они могут потребовать добавления антихолинергических агентов (предпочтительно амантадин) для предотвращения экстрапирамидных синдромов, таких как дистония, псевдопаркинсонизм и акатизия. Важно избегать таких препаратов как тразодон, которые обладают снотворными побочными эффектами, поскольку для ухода за собой необходима ясность сознания. При тяжелой депрессии, когда требуется быстрый эффект, следует рассмотреть возможность электросудорожной терапии. При использовании анестезии, миорелаксантов и оксигенации риск разрыва или дальнейшего повреждения спинного мозга невелик.
Последствия повреждения спинного мозга для сексуальных функций являются серьезной проблемой для выздоравливающего пациента. В то время как сексуальная функциональность нарушается из-за поражения позвоночника, у пациентов возникают нормальные эротические желания, фантазии и сны. Эта проблему нужно обсуждать, и врач должен преодолеть любые затруднения, которые у него могут возникнуть в этом вопросе. Можно отметить, что брак остается возможным, что у большинства мужчин есть эрекция и что некоторые способны совершать половой акт. Врач может указать на то, что другие методы получения сексуального удовлетворения не обязательно являются извращениями, и что стимуляция эротических зон, помимо частей тела, потерявших чувствительность, тоже может быть приятной.
ОБЕЗОБРАЖИВАНИЕ
Тяжелые повреждения лица и рук возникают главным образом в результате ожогов, а также взрывных и осколочных ранений. Термические травмы возникают из-за воздействия пламени, ожогов от взрыва газа, воздействия химических веществ, высоковольтного электричества, а также вдыхания дыма и окиси углерода. Ожоги возникают в основном во время танковых боев и после взрывов транспортных средств, включая авиакатастрофы и крушения судов. На ожоги приходится 4,6 % всех потерь во Вьетнаме, 12,5 % в войне Судного дня 1973 года, 18 % британских потерь в войне на Фолклендских островах 1982 года, 9 % в Персидской войне 1991 года. Травмы лица возникают в результате пулевых ранений, а также в результате взрыва снарядов, мин и других взрывных устройств, которые обычно приводят к таким последствиям как слепота. У выживших после ранений высокоскоростными осколками переломы челюстно-лицевой области и нижней челюсти встречаются чаще, чем проникающие травмы глазницы, которые часто приводят к летальному исходу.
ПиН нужна ваша поддержка: подпишитесь на наш канал в Boosty и получите доступ к премиум-материалам
В этом разделе основное внимание уделяется ожогам, поскольку они с большей вероятностью затрагивают другие органы, включая мозг, представляют собой наиболее сложную проблему с точки зрения пластической хирургии, и приводят к самым тяжелым и длительным поведенческим последствиям. Выживаемость даже после тяжелых ожогов высока: более 50 % пациентов в возрасте от 15 до 40 лет с ожогами, покрывающими 75 % общей поверхности тела, остаются в живых. Однако при ожогах, поражающих более 30 % поверхности тела, часто встречаются опасные для жизни осложнения. Они затрагивают гормональную и клеточную иммунные системы, сердце, легкие, печень, надпочечники, почки, желудочно-кишечный тракт, системы кроветворения и свертывания крови, а также центральную нервную систему и периферические нервы.
Делирий
У ожоговых энцефалопатий, которые развиваются у большинства пациентов с ожогами, поразившими >30 % тела, бывают разные причины. К ним относится гипоксия, гиповолемия, нарушение электролитного баланса, особенно гипонатриемия, приводящая к судорогам, ацидозу и сепсису. Пациенты могут быть в сознании и хорошо ориентироваться при поступлении в больницу, но в течение нескольких часов или дней могут стать беспокойными, возбужденными, дезориентированными, с колебаниями уровня сознания, провалами в памяти, галлюцинациями и параноидальными идеями. Свою роль играют страх, боль и неподвижность, и чем массивнее ожог, тем выше вероятность того, что у пациента разовьется бред, который почти всегда связан с аномальной электроэнцефалограммой. Некоторые пациенты лишь слегка дезориентированы, и это состояние можно не заметить. Бред обычно проходит через несколько недель, но ненормальное поведение может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев.
Отложенные последствия
Наблюдаются также отсроченные осложнения, появляющиеся через недели или месяцы после ожога и обычно связанные с сепсисом или дисбалансом жидкости или электролитов. К ним относятся очаговые неврологические проявления, такие как судороги, паралич двигательных нервов, гемипарез, нарушения функций спинного мозга и периферических нервов, поведенческие расстройства, включая расстройства настроения, галлюцинации, психоз, и соматические бредовые состояния, в частности анозогнозия и редупликационное нарушение идентификации.
Анозогнозия
Пациенты с анозогнозией отрицают или не осознают соматические проявления и очевидные последствия своих травм. Если обожженная конечность была ампутирована, ее потеря отрицается или представляется в бредовой манере. Так, у пациента, которому грозила опасность потерять сильно обожженную руку, возникла идея, что врачи удалили руку, и он злился из-за задержки с ее возвращением. Повреждение тела можно выборочно игнорировать, как в случае с человеком, который не замечал почерневшую от нитрата серебра кожу других пациентов в ожоговом отделении.
Некоторые пациенты с анозогнозией спокойны, другие параноидальны или пребывают в эйфории. Опыт, полученный в Институте хирургии им. Вишневского в Москве при лечении послеожоговых энцефалопатий, говорит о том, что эйфория, сменяющая депрессию, это очень неблагоприятный прогностический признак.
Невропатология
Исследование мозга людей, умерших от ожогов и их осложнений, мало, что дало. В подавляющем большинстве случаев патологии обнаружено не было, хотя в нескольких случаях отмечался отек головного мозга, небольшие инфаркты и кровоизлияния, а также дегенерация нейронов. Причина отложенного проявления симптомов, относящихся к центральной нервной системе, неясна. Предположительно, это может быть связано с сепсисом, дисбалансом жидкости или электролитов или сосудистым осложнением. Вполне вероятно, что ожоговая энцефалопатия довольно сильно распространена, имеет много проявлений и редко связана со смертельным исходом.
Стресс и восстановление
Выживший пациент на протяжении всего процесса выздоровления переживает стресс. Боль усиливается при хирургической обработке, смене повязки, пересадке кожи и других пластических операциях, а также при тренировках обожженных конечностей для предотвращения контрактур. Еще один источник боли – стрессовые язвы желудка. Пациента приходится изолировать до тех пор, пока не исчезнет опасность заражения, а обширная перевязка еще сильнее уменьшает контакт с окружающим миром. Трахеостомия также мешает общению. В состоянии относительной сенсорной изоляции все страхи пациента усиливаются. Если у него ожоги лица и отек век, он беспокоится, что ослепнет, а ожоги в области гениталий вызывают беспокойство по поводу сексуальной функции. К этим проблемам может добавиться бессонница. Когда пациент находится вместе с другими пациентами, вид обожженных тел, запах ран и повязок усиливают беспокойство. Первый взгляд пациента на себя в зеркало может стать шокирующим переживанием, поэтому в этот момент с пациентом следует обращаться с особенной деликатностью.
После того, как угроза жизни миновала, возникают новые проблемы. Поскольку пациент теперь может сам ухаживать за собой, он нуждается в меньшем внимании со стороны медперсонала, к которому он, возможно, привязался, и поэтому он может почувствовать себя преданным и покинутым. Хотя его раны зажили или покрыты трансплантатами, он вынужден признать факт обезображивания и задаться вопросом, как его примет общество и сможет ли он работать. Ожоги открытых частей тела, лица и рук, производят самые серьезные социальные последствия. Обожженному солдату нужно понимать, что люди могут реагировать на его внешность с ужасом, любопытством, враждебностью или жалостью. Он придет к осознанию того, что обожженные лица могут казаться почти одинаковыми, лишенными индивидуальности, и что его способность улыбаться или использовать другие выразительные мышцы для передачи эмоций может быть снижена. Ожог рук может ограничить жестикуляцию. Кроме того, поза, которая в значительной степени отражает личностное отношение, может стать ригидной и искаженной из-за контрактур в суставах.
Копинговые механизмы
Пациенты по-разному реагируют на обезображивание. Некоторые принимают свое несчастье и соучаствуют в процессе лечения. Большинство пациентов в той или иной степени подавлены и встревожены. Может наблюдаться посттравматическое стрессовое расстройство. Депрессия обычно проходит без лечения, при этом начаться депрессия может в любое время – при выходе из делирия, или спустя недели или даже месяцы. Начало депрессии может быть связано с осознанием того, что пересаженная кожа выглядит не совсем нормально. Тяжелая депрессия проявляется чувством безнадежности, мыслями о самоубийстве, бессонницей, вялостью. Суицидальные идеи и действия редки во время первоначальной госпитализации, но они могут возникнуть после выписки. Некоторые пациенты реагируют с гневом и горечью, направляя свое негодование против персонала больницы. Другие демонстрируют то, что было названо регрессивным поведением, предполагающее возврат к детским установкам. Такие пациенты чрезмерно зависимы, требовательны и демонстративны. Они склонны много жаловаться, считая, что ими пренебрегают или с ними плохо обращаются.
У пациентов без нарушения функций мозга отрицание обычно не связано с соматическим бредом, но принимает другие формы, которые могут быть адаптивными или неадаптивными. Оно помогает человеку бороться с тревогой и депрессией, и может дать надежду на будущее. С другой стороны, отрицание не дает сосредоточиться на насущных проблемах, приводит к формированию нереалистических ожиданий от будущего и, в лучшем случае, пассивному участию в терапии. Многие пациенты ищут религиозный смысл, пытаясь смириться со своими страданиями. У этого есть положительные и отрицательные аспекты. Одних поддерживает мысль о присутствии Бога или идея о том, что они прошли очищение огнем. Другие могут рассматривать травму как наказание за грех или как какое-то другое проявление божественной воли.
Адаптивные и неадаптивные механизмы обычно описываются в психодинамических терминах, но в случае с пациентами с тяжелыми ожогами необходимо учитывать органические неврологические особенности. Одним из последствий таких повреждений головного мозга является снижение порога чувствительности к стрессу и наркотикам. Описан случай женщины, выжившей при пожаре, у которой не было никаких признаков нарушения функции мозга, пока она не получила известие о том, что ее муж и сын умерли. Она отреагировала на эту новость с волнением и параноидальными подозрениями о том, что врачи и медсестры считают ее грешной, аморальной личностью. Другой пациент, пострадавший при пожаре, обычно был тихим и отзывчивым. Однако он становился чрезвычайно требовательным, критичным и агрессивным после того, как заканчивалось действие анестетика, вводившегося во время смены повязки и пересадки кожи. Аналогичным образом пациенты с ожогами могут проявлять особенную чувствительность к препаратам, используемым для контроля над болью, тревожностью и депрессией.
Лечение
Лечение делирия включает в себя коррекцию водно-электролитного баланса, обеспечение ориентирами, такими как включенный ночной свет, и защита пациентов от самоповреждений. Нейролептики являются препаратами выбора, которые назначаются перорально, с контролем гипотензии. Предпочтительно использование высокопотентных нейролептиков.
Боль особенно сильна в первые несколько недель. При необходимости назначается морфин или меперидин, опасность привыкания невелика. Более значительной проблемой является угнетение дыхательной функции. Для контроля над сильной тревожностью, вызванной ожиданием боли, используется диазепам, перорально за час до лечения, а в более тяжелых случаях диазепам или хлордиазепоксид вводится внутривенно. Эти препараты могут ухудшать когнитивные функции и их эффект сохраняется длительный срок. Хроническое употребление может вызвать депрессию. Внутримышечное применение противопоказано из-за плохой абсорбции. Если возникает тяжелая депрессия или хронические тревожные состояния, следует использовать антидепрессанты, поскольку они оказывают действие как на депрессию, так и на тревожность. Доксепин может быть особенно полезен для депрессивных или тревожных пациентов, у которых также есть пептические (стрессовые) язвы, поскольку он является одним из наиболее мощных агентов, блокирующих рецепторы гистамина-2, препаратом, который сильнее, чем циметидин, снижает секрецию желудочной кислоты. Это в первую очередь норадренергический антидепрессант, следовательно, он также полезен при хронических болевых расстройствах. Его антихолинергические и антигистаминные эффекты, конечно, могут отрицательно сказываться на скорости реакции, функции мочевого пузыря и сосудистых рефлексах.
Как только состояние здоровья пациента улучшится и он сможет усваивать информацию, нужно сообщить ему о степени тяжести его травм, типе и обоснованиях лечения, а также о предполагаемой продолжительности его пребывания в больнице. Часто звучащая фраза “Тебе повезло, что ты жив” редко бывает полезной. В отсутствие информации процветают слухи и иррациональные страхи, поэтому врачам и медсестрам нужно поддерживать общение с пациентами не только во время проведения процедур.
Нужно укреплять убежденность солдата том, что он сохраняет контроль над своей судьбой. Первый самостоятельный прием пищи или купание без посторонней помощи должны быть встречены выражением одобрения. Пациентов следует обучать методам релаксации, которые не только помогают при боли, тошноте, анорексии и напряжении, но и дают ощущение силы и повышают самооценку. Групповая терапия позволяет выразить чувства, оказать взаимную поддержку и сформировать общую идентичность. Когда есть несколько выживших после одного и того же события, разбор произошедшего может оказаться полезным.
Лечение требовательных и зависимых пациентов усложнено отчасти потому, что их поведение вызывает недовольство у персонала. Важно иметь в виду, что такое поведение выполняет адаптивную функцию, поскольку многие из этих пациентов драматизируют свои проблемы, играя роль ребенка. Должны быть установлены пределы допустимого, при этом пациенту нужно оставить возможность делать выбор, позволяющий сохранить чувство автономии.
Физические проблемы и проблемы с адаптацией могут сохраняться и после того, как солдат покинет госпиталь. Возможно, ему потребуется дополнительная операция для исправления шрамов и контрактур. Хотя это полезно, пациент должен быть предупрежден о том, что рубцы никогда не могут быть полностью устранены, а лицо никогда не будет полностью восстановлено. Пациенты, которых разочаруют результаты операции, могут потребовать проведения дальнейших операций, которые не показаны с медицинской точки зрения. Некоторые могут использовать относительно незначительные увечья для обоснования своего недовольства, и видеть в реакции окружающих на обезображенную внешность причину неудач на работе, неспособности заводить друзей и бытовых трудностей.
СЛЕПОТА
Потеря зрения – это катастрофическое событие, которое толкает солдата в незнакомый мир, глубоко изменяет его восприятие реальности, лишает его мобильности и изменяет образ жизни. Меняющиеся условия ведения боевых действий заметно увеличили частоту травм глаз. Во время Гражданской войны в США глазные ранения составляли 0,5 % ранений у выживших. Этот показатель вырос до 2,14 % во время Первой мировой войны. В Корейской войне показатель составлял 8,1 %, а во Вьетнаме у 9 % выживших жертв боевых действий были травмы глаз. Во Вьетнаме подавляющее большинство ранений было получено осколками снарядов, ракет, бомб, гранат и мин. В танковой войне, если командиры танка высовываются из люка для лучшего обзора, это приводит к многочисленным травмам глаз, которые составили в общей сложности 25 % всех израильских потерь в во время арабо-израильской войны 1967 г. В большинстве случаев солдат получает еще и другие ранения. Во Вьетнаме нередко солдаты теряли зрение из-за того же взрыва, который вызывал множественные ранения лица и отрывал ногу. Боевые химические вещества могут стать причиной слепоты, как это было с ипритом во время Первой мировой войны. Травма глаз осколками часто сопровождается травмой головного мозга, а слепота центрального происхождения возникает в результате внутричерепных повреждений, затрагивающих участки мозга, ответственные за зрение.
Современные лазерные дальномеры и целеуказатели производят множественные точечные ожоги на сетчатке с расстояния в несколько километров, если источник лазера виден невооруженным глазом, и с большего расстояния, если смотреть на источник лазера в бинокль, прицел или другой оптический прибор. Маленькие ожоги быстро окружаются отеком. Если потеря периферического зрения может остаться незамеченной, ожог центральной ямки глаза приводит к резкому ухудшению зрения.
Корковая слепота
Церебральная или корковая слепота обычно возникает в результате двусторонних поражений затылочной доли, затрагивающих первичную зрительную кору головного мозга. Она характеризуется неспособностью видеть свет или движение, даже если зрачки расширены и реагируют на свет. Слепота может быть неполной, но, поскольку у большинства пациентов наблюдаются психические изменения, иногда бывает трудно определить степень потери зрения. Бинокулярная слепота может быть вызвана поражением хиазмы и кислородным голоданием, например, в результате отравления угарным газом. Кислородное голодание может приводить к таким нарушениям зрения как ахроматопсия, потеря восприятия формы и движения, при которой пациент идентифицирует объект только по цвету. Поражения зрительных путей в мозге вызывают гемианопсию как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.
Анозогнозия
Самой удивительной поведенческой аномалией, связанной с корковой слепотой, является анозогнозия при потере зрения – синдром Антона, при котором пациенты отрицают или не осознают свою слепоту. Несмотря на то, что они совершенно слепы, они пытаются описывать собеседника и его окружение. Отрицание может быть неполным в том смысле, что пациент может жаловаться на ухудшение зрения, объясняя его плохим освещением в комнате или содержанием в темном помещении. Некоторые пациенты сохраняют жизнерадостность и не беспокоятся о своих недостатках; другие становятся раздражительными и враждебными, когда их способность видеть ставится под сомнение. Пациенты могут вести себя нелепо, шутить и паясничать. Такое внешнее эмоциональное безразличие или неадекватность могут подтолкнуть к ошибочному диагнозу конверсионного расстройства. Пациенты обычно дезориентированы в пространстве и времени и могут испытывать зрительные галлюцинации. Наблюдается потеря памяти, особенно в тех случаях, когда травма привела к потере сознания, пациент искаженно описывает свои действия и причину попадания в госпиталь.
Патология двусторонняя и обширная. Когда повреждаются затылочные доли, поражения обычно простираются от вентромедиальных отделов в височные доли. Когда слепота вызвана повреждением хиазмы в основании головного мозга, обычно наблюдается поражение лобной доли. Синдром Антона также проявляется при слепоте периферического происхождения при наличии дополнительного повреждения головного мозга.
Анозогнозия при гемианопсии
В то время как у пациентов с синдромом Антона наблюдаются другие нарушения сознания, пациенты с гемианопсией, вызванной травмой головы, могут не осознавать потери зрения, при том, что все психические функции у них остаются в норме. Такие пациенты не видят только одну половину зрительного поля. Они “заполняют” часть изображения, попадающую в гемианоптическое поле, и описывают все поле зрения, хотя видят только половину. Такие пациенты не жалуются на потерю зрения или говорят лишь о небольших трудностях при чтении. Хотя такие солдаты могли бы хорошо функционируя в обычной обстановке, они подвергаются серьезному риску в бою.
Визуальная феноменология
Зрительные галлюцинации, в отличие от мысленных образов, могут возникать при делирии, но они редко появляются при травматической слепоте периферического происхождения, если только это не связано с повреждением головного мозга, воздействием препаратов или длительным лишением сна. Кратковременные эпизоды фантомного зрения, сопоставимого с ощущениями фантомных конечностей, были описаны у ветеранов боевых действий во Вьетнаме после энуклеации одного или обоих глаз. У некоторых были черепно-мозговые травмы, но все осознавали свою слепоту. Как и в случаях фантомных конечностей, пациенты неохотно сообщали о своем опыте видения пустой глазницей из-за страха, что их сочтут психически больными. Пациенты утверждали, что видели облака, мигающие огни и движение, хотя они знали, что не могли ничего видеть. Видения появлялись при самых разных обстоятельствах, часто в то время, когда пациент был расслаблен. Фантомное зрение следует отличать от псевдогаллюцинаций при синдроме Шарля Бонне. Визуальные фантомы нужно обсуждать с пациентами не только для того, чтобы развеять страх психической болезни, но и для того, чтобы устранить ложные надежды на то, что это явление предвещает восстановление зрения.
После черепно-мозговой травмы сновидения могут прекратиться на некоторое время, но у недавно ослепших людей сновидения сохраняются. Многие говорят, что после потери зрения их сны стали более яркими, а цвета в снах – более насыщенными. Поначалу в снах воспроизводится боевой опыт или другие травмы, но по мере того, как ночные кошмары отступают, сны становятся более разнообразными. Пациентам снится, что они способны видеть, хотя они при этом понимают, что они слепы.
Первая реакция
Солдаты, ослепшие в бою, обычно находятся в сознании, если только они не получили черепно-мозговую травму, но, как и при параплегии, они могут не сразу осознать потерю зрения. Когда они понимают, что не могут видеть, они реагируют по-разному. В некоторых случаях они впадают в состояние эмоциональной и когнитивной отстраненности. Они могут думать, что потеря зрения носит временный характер и что они смогут видеть, когда спадет отек или снимут повязки. Некоторые находятся в состоянии отчаяния, говорят о самоубийстве и выражают сожаление, что их не убили. Некоторые действительно совершают самоубийство. Другие испытывают облегчение и благодарность за то, что не получили более серьезных травм.
Стресс и копинговые механизмы
По мере стабилизации состояния пациент сталкивается с последствиями своей слепоты – сенсорной изоляцией, потерей автономии и нарушением общения. Ему приходиться концентрировать внимание на бесчисленных действиях, которые раньше выполнялись бессознательно. Он должен снова научиться самостоятельно ходить, мыться, одеваться и питаться. Он должен во многом полагаться в большей степени на слух, осязание, проприорецепцию, обоняние и научиться визуализировать информацию. Он должен больше полагаться на свою память. Он должен приобрести способность формировать визуальные и эмоциональные образы людей, которых он знает только по голосу, и преодолеть препятствия, связанные с невозможностью видеть выражения их лиц и жесты. Если вдобавок потерян слух, это мешает оценивать объем помещения и расстояние до объектов. Если из-за ранения обезображено лицо, то неспособность наблюдать за реакцией встреченных людей может доставлять особенное неудобство. Пациент должен научиться пользоваться вспомогательными средствами, которые позволят ему снова стать грамотным, а также приобрести новые профессиональные навыки и освоить новые виды отдыха. Если он потерял конечность, потерял слух или получил повреждение головного мозга, эти задачи становятся еще сложнее. Он должен привыкнуть к тому факту, что никогда больше не будет водить машину, играть в бейсбол или смотреть, как играют другие, никогда не увидит лица своих детей.
Слепота влечет за собой потерю статуса и самооценки. Многие солдаты чувствуют себя лишенными человечности и достоинства. Они озабочены тем, смогут ли они выполнять функции мужа или отца и общаться с людьми. Они беспокоятся о том, на что будут жить, будут ли зависеть от жалости благотворителей. Многие чувствуют себя неполноценными по отношению к зрячим и испытывают к ним неприязнь. Пациенты реагируют на эти стрессы с различной степенью отрицания и депрессии, разочарования, гнева и тревоги, прибегают к алкоголю или другим психоактивным веществам. Сверх того, слепота усугубляет существовавшие ранее эмоциональные и социальные проблемы.
Отрицание
Пациенты не упорствуют в отрицании слепоты, только если у них нет серьезных повреждений головного мозга, как при синдроме Антона, но отрицание может проявляться другими способами. Они могут цепляться за надежду, что зрение восстановится с помощью трансплантации или каким-то чудом. Отрицание может выражаться в неадекватной жизнерадостности и нереалистичных планах на будущее. О непринятии свидетельствуют утверждения о том что, если бы хирурги провели правильную операцию, пациент смог бы видеть. Отрицание также проявляется в отказе пациентов пользоваться белой тростью для пространственной ориентации и мобильности.
У пациентов, которые видят свет и сохраняют остатки зрения, есть некоторое преимущества перед полностью слепыми. Но они в целом менее склонны принять свою инвалидность и хуже адаптируются. Люди с минимальным зрением неохотно проходят реабилитацию и продолжают полагаться на свое остаточное зрение, которое может давать ошибочную информацию. В то время как полностью потерявшие зрение раз и навсегда смирились с тем фактом, что никогда не будут видеть, частично ослепшие часто сохраняют ложные надежды и боятся, что потеряют оставшееся зрение. Чем раньше человек признает свою слепоту, тем более благоприятным будет поведенческий результат.
Отрицание может быть невольно усилено отношением опекунов. Работник госпиталя с благими намерениями, для поддержания морального духа пациента может заверить его в том, что зрение вернется. Врачи могут этому способствовать своим нежеланием или неспособностью дать пациенту окончательное заключение о состоянии его здоровья. Не следует использовать такие выражения как “есть один шанс на миллион” или “возможно, произойдет чудо”. Солдаты запоминают эти фразы, забывая все остальное, что им говорили.
Депрессия
Большинство ослепленных в бою в той или иной степени подавлены, во время госпитализации у них часто возникает чувство безнадежности и мысли о самоубийстве. Исследование 1946 г. показало, что 29 % британских солдат, ослепших во время Второй мировой войны, страдали депрессией, хотя лишь у немногих она была явно выражена. В основном они были замкнутыми, угрюмыми и размышляли о прошлом. Солдаты, ослепшие из-за болезни или в результате несчастных случаев выражают чувство вины и самообвинения чаще, чем те, кто был ранен в бою. Пациенты с депрессией рассматривают реабилитационные упражнения как еще один стресс, которого следует избегать, а не как возможность преодолеть некоторые из своих недостатков.
В начальном периоде депрессии пациент скорбит о смерти своего зрячего “я”. Есть мнение, что такая депрессия необходима, пока пациент не смирится со своей потерей, и со временем депрессия ослабевает. Но, с другой точки зрения, такая последовательность не является необходимой или неизбежной. Некоторые пациенты сначала потрясены известием о том, что они потеряли зрение, но затем они энергично включаются в процесс реабилитации. Депрессия может начаться после того, как пациент покинет больницу, а некоторые пациенты остаются в состоянии хронической депрессии. Наряду с отрицанием, длительная депрессия представляет собой главное препятствие для успешной адаптации.
Тревожность проявляется в страхе упасть и в предположениях о том, что за незрячим человеком наблюдают другие люди. Может развиться бессонница, отчасти из-за отсутствия цикла “свет-темнота”, а у некоторых пациентов появляется боязнь темноты. Могут быть сопутствующие ПТСР психосоматические жалобы, в том числе жалобы на головную боль, головокружение, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, а также боль в глазах. Незрячие люди могут жаловаться на напряжение глаз после чтения с помощью шрифта Брайля даже после того, как оба глаза были энуклеированы.
На адаптацию к слепоте влияет тяжесть других травм, личностные и социальные факторы, а также качество программы реабилитации. Пациенты с сопутствующим повреждением головного мозга и нарушениями памяти и внимания, а также с ампутациями, выраженными рубцами на лице и потерей слуха находятся в наименее благоприятном положении. Определенные преморбидные личностные особенности способствуют развитию отрицания. Некоторые пациенты склонны к компульсивности и перфекционизму, неохотно делятся своими чувствами и гордятся своей самодостаточностью. К своей инвалидности они относятся как к личной неудаче или как к позору. С другой стороны, пациенты с зависимостью в прошлом могут слишком легко принимать любую помощь, отказываясь работать самостоятельно. Уровень образования и степень поддержки семьи положительно коррелируют с успехом адаптации.
Лечение
Современные программы лечения пациентов, ослепших во время боевых действий, начали разрабатываться во время Второй мировой войны, и основаны на освоении навыков ориентации и мобильности, принятии слепоты. Несмотря на опыт Первой мировой войны, вооруженные силы США не были готовы к уходу за 1400 военнослужащими, ослепшими во время Второй мировой войны. Первый центр, занимавшийся исключительно реабилитацией слепых, был создан только в июне 1944 г. Лечение включало в себя обучение принципам ухода за собой, тренировке позы и выражений лица; физические упражнения и занятия спортом; социальный отдых; а также трудовые и образовательные занятия.
Философия реабилитации основывалась на идее о том, что слепых можно научить “видеть” с помощью “лицевого зрения”. Идея была в том, что человек может осознавать наличие препятствий перед собой по изменениям ощущений прикосновения, давления и температуры, исходящей от объекта. Этот метод имел ограниченный успех у слепых от рождения и был неэффективен у раненых на войне. Передвижению помогала обычная деревянная трость для ходьбы.
То, что стало известно как легкая трость Гувера, было представлено в Вэлли Фордж, одном из госпиталей, куда отправлялись американские военнослужащие, потерявшие зрение во время Второй мировой войны, сержантом Ричардом Гувером, окончившим медицинскую школу после войны. Методика “Ориентация и мобильность” была разработана им в сотрудничестве с Расселом Уильямсом, который потерял зрение во время кампании в Нормандии, и Уорреном Бледсо, который был учителем слепых. Гувер решил, что обычная трость слишком громоздкая и изобрел более легкую и длинную, сделанную из стали – впоследствии из алюминия или стекловолокна – которой пациент размахивает по дуге перед ногой. Такое удлинение руки позволяет “чувствовать” предметы и получать представление об их качествах по передаваемой вибрации. Металлический корпус был хорошим проводником звука, который давал информацию о наличии стен, открытых пространств или изменениях рельефа. Кончик трости также давал слуховую информацию. Даже пациенты с двусторонней ампутацией верхних конечностей могли пользоваться тростью, которая была достаточно легкой, чтобы ее можно было прикрепить к культе. Гувер и его коллеги обучили многих инструкторов, и его методика распространилась по всему миру. Переход к методике “Ориентация и мобильность” произошел в контексте изменения общественного отношения к слепым. Первоначальная цель методики была в том, чтобы сделать незрячего человека заметным с помощью трости Гувера, в то время как система “лицевого зрения” маскировала незрячих так, чтобы они не расстраивали и не оскорбляли своим присутствием зрячих.
При работе с незрячими пациентами рекомендуется следовать следующим правилам:
- Обращайтесь непосредственно к пациенту, а не к его сопровождающему.
- Не повышайте голос, если у пациента нет потери слуха.
- Не избегайте слов “смотреть” и “видеть”, опасаясь смутить слепого человека.
- Не стесняйтесь спрашивать человека, насколько хорошо он видит.
- Предупреждайте, когда вы входите в его комнату или выходите из нее.
- Дайте конкретные указания относительно расположения объектов, не используйте расплывчатый термин “вон там”.
- Попросите пациента взять вас за руку, вместо того, чтобы брать его за руку и подталкивать.
- Предупреждайте пациента о ступеньках.
- Идите вровень с пациентом, но, поднимаясь и спускаясь по лестнице, держитесь на шаг впереди него.
- Не обижайтесь, если незрячий человек откажется от помощи.
КАСТРАЦИЯ И УВЕЧЬЯ ГЕНИТАЛИЙ
Из всех ранений военнослужащие больше всего боятся ранений в области гениталий. Солдаты в окопах прикрывают гениталии касками, а летчики укрепляют сиденья. Хотя по сравнению с другими ранениями частота таких ранений низкая, она возросла с переходом от статичной позиционной Первой мировой войны к более мобильной современной тактике. Ранения полового члена, мошонки и яичек составляли от 2 % до 3 % американских потерь во Вьетнаме и от 40 % до 67 % всех травм мочеполовой системы. Этот показатель был выше до Тетского наступления 1968 года, потому что было больше взрывов мин на уровне ниже пояса, в то время как после Тетского наступления стало больше осколочных ранений. Еще один источник травм половых органов – это ожоги.
Подавляющее большинство ранений половых органов связано с повреждениями других частей тела – конечностей, других частей мочеполового тракта, живота и грудной клетки. С увеличением взрывной силы повышалась частота таких травм, которые могут приводить к повреждению спинного мозга, ампутации и даже слепоте. Травмы такого масштаба разительно отличаются от кастрирующих и калечащих травм половых органов в гражданской жизни. Последние вызываются главным образом низкоскоростными пулями, которые в настоящее время широко используются в войнах наркомафии, а также ножами, бритвами и ножницами, которыми орудуют мстительные любовники или соперники. Самокастрации совершаются психически неуравновешенными людьми. Такие раны не приводят к объемному разрушению тканей и обширному загрязнению, которое возникает в результате воздействия высокоскоростных боеприпасов.
Пациенты обычно поступают в госпиталь в состоянии шока, и на раннем этапе все внимание посвящено борьбе за жизнь, так что дальнейшее лечение откладывается до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется. Полная потеря наружных половых органов была распространенным явлением в Советской армии во время Второй мировой войны [Frumkin AP. Reconstruction of the male genitalia. Am Rev Sov Med. 1944;2:14–21.], американские хирурги намного реже встречались с ампутацией полового члена. Поверхностные повреждения полового члена, затрагивающие кожу, головку или подкожные ткани с гораздо меньшей вероятностью сопровождаются другими ранами на гениталиях и обычно заживают без серьезных осложнений. Тяжелые раны полового члена с повреждением пещеристых тел могут быть связаны с повреждением уретры и яичек. При условии сохранения достаточного количества пещеристого тела, частично отрезанный пенис может быть восстановлен. К поздним осложнениям относится боль в половом члене, фиброз и болезненная эрекция и искривлением члена.
Раны мошонки и яичек – наиболее распространенные повреждения наружных половых органов. Потеря одного яичка не влияет на потенцию, не вызывает бесплодие и не является противопоказанием к возвращению на службу. После двусторонней орхиэктомии гормональная терапия депо-тестостероном поддерживает потенцию и плотность костной ткани.
Поведенческие последствия
Исследования поведенческих последствий боевых ранений половых органов не публиковались. Одна из причин отсутствия таких исследований заключается в том, что подобные ранения относительно редки. Другая причина в том, что из-за часто сопутствующих травм других органов, пациенты с ранениями гениталий, в отличие от переживших ампутацию и пациентов с повреждением спинного мозга или слепотой, не образуют отдельную группу с программой реабилитации.
Как уже отмечалось, может пройти некоторое время, прежде чем раненый солдат осознает степень своих ранений. Ранение половых органов может выглядеть настолько шокирующе, что некоторые хирурги проводят первые процедуры с применением общей анестезии. Хотя некоторые мужчины реагируют на ранение невозмутимо, в подавляющем большинстве случаев наступает депрессия. Она обычно ослабевает с течением времени, но может сохраняться, особенно если у пациента сепсис или боль. Пациенты испытывают такие же эмоциональные проблемы, как и те, кто получил инвалидизирующие или обезображивающие увечья, а также проблемы, непосредственно связанные с сексуальной функцией. Частота импотенции, связанной с деформацией полового члена, неизвестна, но понятно, что чувствительность к эстетическим аспектам является важным психологическим фактором. Для некоторых мужчин обезображивание половых органов равносильно потере всех мужских качеств. В некоторых случаях чувство отчуждения усугубляется отсутствием референтной группы, которая есть у инвалидов с ампутированными конечностями, парализованных и слепых, и которая облегчает самоидентификацию и помогает получить поддержку.
Основными поведенческими расстройствами являются депрессия, социальная замкнутость и злоупотребление психоактивными веществами. Статистические данные отсутствуют, поэтому неизвестно, повышается ли риск суицида и поведенческих расстройств сочетанием ранений половых органов с ампутациями, повреждениями спинного мозга, слепотой и обезображиванием лица. Фантомы гениталий могут возникать, но о них не сообщается в литературе о недавних войнах. Пациенты с относительно незначительными повреждениями половых органов тоже могут иметь психиатрические проблемы. Мужчина с небольшой деформацией полового члена может считать себя физически отталкивающим и ставить этот факт в центр всех своих личных проблем. Пациента с потерей одного яичка могут одолевать опасения, что другое будет повреждено, а для подтверждения своей потенции он может посвятить себя компульсивной сексуальной активности.
Лечение
Лечение определяется степенью тяжести ранения, а также характером и тяжестью других травм, от которых зависит участие пациента в программе реабилитации. К сожалению, в случае с ранениями половых органов не бывает улучшений в жизнедеятельности, как бывает у незрячих, овладевающих техникой ориентации и мобильности. Отношения между врачом и пациентом должны быть такими, чтобы пациент мог выражать чувства отчаяния, одиночества, гнева и стыда. Пациент должен быть уверен в том, что его ранение не привело к потери личности, и что все, что можно для него сделать, делается.
ПиН нужна ваша поддержка: подпишитесь на наш канал в Boosty и получите доступ к премиум-материалам
Перевод: Филиппов Д.С.
Источник: Weinstein E. A. Disabling and disfiguring injuries. in War psychiatry. ed. Franklin D. Jones et al. Office of The Surgeon General, 1995