В условиях увеличения продолжительности жизни неврологам все чаще придется сталкиваться с эпилепсией у пожилых. Тем не менее данной коморбидности до сих пор уделяется недостаточно внимания. В связи с этим Sabrina Neri et al. в своей работе предоставляют современные данные об особенностях и лечении эпилепсии при наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера и другие типы деменции, болезнь Паркинсона, синдром Дауна, прионные болезни, прогрессирующая миоклонус-эпилепсия). Обзор опубликован в журнале Epileptic Disorders.
Нейродегенеративные заболевания характеризуются селективной потерей нейронов и хроническим прогрессированием, ведущим к ухудшению состояния. Распространенность нейродегенеративных заболеваний различается в зависимости от возраста и имеет два пика – в детском/молодом возрасте и в пожилом. Манифестация до 20–30 лет чаще связана с генетическими нарушениями. В свою очередь, пожилой возраст выступает главным фактором риска возникновения болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, а также различных типов деменции.
Диагностика эпилепсии в молодом возрасте может благоприятно влиять на развитие когнитивных функций и качество жизни. В пожилом же возрасте большое значение имеет сокращение риска падения пациента и получения прочих повреждений вследствие приступов.
Эпилепсия встречается приблизительно у 1% пациентов старше 65 лет (примерно четверть впервые диагностированных случаев). В данной группе приступы эпилепсии чаще бывают вызваны цереброваскулярными заболеваниями, нейродегенеративными заболеваниями, опухолями головного мозга и травматическими повреждениями мозга. В случае, если приступ впервые возник в пожилом возрасте, следует начать поиск причины с этих патологий.
Болезнь Альцгеймера (БА)
БА – причина до 70% всех случаев деменции. В настоящее время известно, что патологические изменения при БА могут выступать причинным фактором эпилепсии с поздним началом.
Вероятность возникновения припадков после начала БА в различных исследованиях оценивается в 8–13,4%, что в 2–10 раз больше, чем у здоровых пациентов той же возрастной группы. Несколько исследований показали, что распространенность эпилепсии при БА имеет тенденцию к увеличению при более продолжительном течении заболевания со средним интервалом возникновения припадков 3,6–6,8 года с момента диагностирования БА. При этом в 3,4% случаев припадки маркировали начало когнитивных нарушений в отсутствие других провоцирующих факторов, помимо БА. Выявление таких данных привело к обсуждению возможности существования «эпилептического варианта» БА.
Наиболее часто (до 90%) при БА возникают фокальные приступы с нарушением сознания, со вторичной генерализацией или без. Бессудорожные приступы с неяркими симптомами, в свою очередь, могут проходить незамеченными. Более того, симптомы припадка у пациентов с когнитивным дефицитом могут быть расценены как составляющие деменции. Такие проявления могут включать измененную восприимчивость, нарушения речи, оральный автоматизм, вкусовые/обонятельные ауры, фокальный моторный приступ, галлюцинации и другие сенсорные симптомы.
Патофизиология эпилепсии при БА не до конца ясна. Исследования на мышах показывают вероятное взаимное влияние и общность патофизиологических процессов, наблюдаемых при когнитивных нарушениях и эпилепсии на фоне БА. Предполагается, что патологически значимый уровень β-амилоида способен вызывать эпилептиформную активность даже в отсутствие выраженной дегенерации. Исходя из этого, лечение и предупреждение эпилепсии может стать важным новым подходом к замедлению развития когнитивных нарушений у пациентов с патологией β-амилоида.
Антиконвульсанты (противоэпилептические препараты, ПЭП) позволяют предотвратить приступы у большинства пациентов с БА и рекомендованы для назначения. При этом во время терапии необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия, фармакодинамику и побочные эффекты, касающиеся сознания и поведения. Длительное применение бензодиазепинов ассоциировано с повышенным риском развития когнитивных нарушений или деменции. В клинических испытаниях применение вальпроевой кислоты было ассоциировано с более быстрым ухудшением показателей по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) и более выраженной атрофией (выявленной с помощью нейровизуализации). Ламотриджин способен усугублять миоклонус у пациентов с БА, особенно у носителей мутации PSEN1. Исследования не показали значимой разницы в эффективности и переносимости леветирацетама, фенобарбитала и ламотриджина при когнитивных нарушениях.
Эпилепсия с поздним началом при синдроме Дауна (СД)
СД, самое частое хромосомное нарушение, вызвано трисомией по 21 паре. 40% пациентов с СД сталкиваются с эпилепсией в раннем детстве, чаще в виде тонических судорог. У других 40% начало приходится на возраст около 30 лет, когда начинает проявляться деменция при СД. Эпилепсия выступает отдельным фактором риска частых госпитализаций и смертности среди взрослых с СД. По данным аутопсии, признаки БА могут наблюдаться в головном мозге пациентов с СД начиная с 37 лет, тогда как средний возраст начала деменции – 50–55 лет. Согласно одной из гипотез, трипликация гена APP в 21 хромосоме вызывает избыточную продукцию амилоида. Внеклеточное накопление бляшек амилоида запускает дегенерацию синапсов, ремоделирование и десинхронизацию нейронных сетей, что ведет к эпилептогенному процессу, схожему с БА.
Количество спонтанных припадков значимо увеличивается после 45 лет – припадки предваряют когнитивные нарушения или идут параллельно с ними. Утренние миоклонические припадки с вовлечением конечностей и туловища – самый частый тип. На более поздних стадиях могут развиваться и генерализованные тонико-клонические судороги. Такое эпилептическое расстройство, возникающее у пациентов с СД и деменцией, было предложено выделить как МЭПНСД (миоклоническая эпилепсия с поздним началом при СД). МЭПНСД возникает в среднем через 6,9 месяца после начала деменции и имеет клиническое течение, аналогичное прогрессирующей миоклонической эпилепсии с постепенным усугублением симптомов, нарастанием когнитивных нарушений и резистентностью к терапии. Одно из исследований показало эффективность вальпроата и леветирацетама в контролировании миоклонических и генерализованных тонико-клонических припадков в 80% случаев.
Прионные заболевания
Прионопатии составляют группу редких смертельных нейродегенеративных заболеваний, характеризующуюся прогрессирующей деменцией и очаговыми неврологическими симптомами. Отличительная черта – накопление белка PrPSc вследствие аномального фолдинга.
Спорадическая болезнь Крейтцфельдта – Якоба (сБКЯ) – наиболее распространенное прионное заболевание. На сБКЯ приходится до 85% случаев БКЯ; сБКЯ встречается в 2-3 случаях на миллион популяции за год. Следующая по частоте – аутосомная БКЯ, вызванная мутациями в гене PNRP, кодирующем прионный белок.
Информация об эпилепсии на фоне прионных болезней весьма поверхностна и основана на небольших сериях случаев. В целом, эпилепсия довольно редко коморбидна прионопатиям, припадки сопровождают до 8% случаев сБКЯ и лишь в 3% выступают главным симптомом. При этом судороги встречаются в 40% случаев семейной БКЯ, обусловленной мутацией гена PRNP в 20 хромосоме.
У пациентов с эпилепсией и прионопатиями судороги могут возникнуть на несколько недель раньше, чем типичные симптомы. Может быть затруднено дифференцирование когнитивных или психиатрических симптомов и немоторных припадков с нарушением сознания. Почти у половины пациентов, о которых имеются данные в литературе, наблюдается бессудорожный эпилептический статус. Следующими по частоте выступают фокальные припадки с моторным компонентом, судорожный эпилептический статус и генерализованные моторные припадки.
Патогенез эпилепсии при прионных болезнях мало изучен. Исследования in vivo продемонстрировали, что делеция в гене белка PrPC повышает судорожную активность за счет изменения токов К+.
Публикации показывают частичное улучшение на фоне приема ПЭП лишь в малой части случаев. В большинстве случаев неконвульсивный эпилептический статус оказывается резистентным к терапии второй и третьей линии. Наиболее эффективный препарат не определен, однако, учитывая преобладание фокальных припадков, чаще используются леветирацетам и ламотриджин.
Деменция с тельцами Леви (ДТЛ)
Данный тип деменции – третий по частоте после БА и сосудистой деменции. Согласно исследованиям, при ДТЛ частота припадков выше (14,7%), чем при БА. Приступы манифестируют в 70–75 лет; они могут возникать как за 4 года до начала деменции, так и через 4 года после ее начала. Исследования на животных позволяют предположить наличие общих и синергичных эпилептогенных механизмов при БА и ДТЛ. Так, группа пациентов с БА и ДТЛ показала наибольшую частоту возникновения припадков. Семиотика припадков при ДТЛ недостаточно описана, но отмечено преобладание фокальных и вторично-генерализованных припадков. Одно из исследований, касающихся терапии эпилепсии при ДТЛ, пришло к выводу, что ламотриджин, леветирацетам, лакосамид и бриварацетам предпочтительны как препараты первой линии, габапентин или прегабалин – как препараты второй.
Лобно-височная деменция (ЛВД)
Кумулятивный риск возникновения припадков при ЛВД составляет 3%. Предполагается, что тау-протеин, характерный компонент патологии ЛВД, играет роль в эпилептогенезе, изменяя возбудимость нейронов. Его присутствие в ликворе было ассоциировано с более высоким риском возникновения припадков.
Кортикобазальная дегенерация (КБД)
В литературе описан 1 случай фокальных моторных судорог у пациентки 65 лет с КБД. Наблюдался оптимальный ответ на терапию леветирацетамом.
Болезнь Паркинсона (БП)
БП и эпилепсия считаются почти взаимоисключающими патологиями. Но недавнее ретроспективное исследование показало, что риск эпилепсии у пациентов с БП повышен в 1,7 раза по сравнению с пациентами без БП и оказывается еще выше при наличии деменции, патологии головного мозга, других эпилептогенных коморбидных факторов. Данные животных моделей предполагают противоэпилептический эффект активации дофаминового рецептора 2 типа, который чаще недостимулирован при БП, а также противопаркинсонических препаратов. Сообщается о положительном влиянии зонисамида (ПЭП с дофаминергическим эффектом) на моторную дисфункцию при БП. В свою очередь, антипсихотические препараты, уменьшающие дофаминергическую передачу, способны облегчать возникновение судорог. Это указывает на вероятную связь между дофамином и эпилептическими припадками, которая должна быть изучена более детально.
Прогрессирующие миоклонические эпилепсии (ПМЭ)
ПМЭ – группа наследственных нейродегенеративных заболеваний, выступающих причиной менее 1% эпилепсий. При нейрональном цероидном липофусцинозе чаще используются ламотриджин и вальпроевая кислота. При болезни Унферрихта – Лундборга наиболее эффективными препаратами считаются вальпроат и леветирацетам. При болезни Лафоры припадки резистентны к терапии.
Автор перевода: Горбунова Е. В.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник: Neri S, Mastroianni G, Gardella E, Aguglia U, Rubboli G. Epilepsy in neurodegenerative diseases. Epileptic Disord.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35596580/