Галлюцинации издавна считаются отличительным признаком психоза. Хотя Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) не даёт точного определения термину «психоз», она оперирует категорией психотических расстройств, ключевой чертой которых является наличие по крайней мере одного психотического симптома. Согласно DSM-5, галлюцинация определяется как сенсорное ощущение, возникающие непроизвольно без внешних стимулов. Более современное определение в рамках проекта RDoC описывает галлюцинацию как «осознанный сенсорный опыт, возникающий при отсутствии соответствующего внешнего стимула и обладающий достаточным ощущением реальности, чтобы напоминать подлинное восприятие». В этих определениях галлюцинация и восприятие феноменологически идентичны и различаются лишь отсутствием объективного стимула в первом случае.
Слуховые вербальные галлюцинации рассматриваются как разновидность галлюцинаций и традиционно считались достаточно специфичными для шизофрении, особенно в форме так называемых симптомов первого ранга Шнайдера, таких как комментирующие голоса. С момента введения операционализированной диагностической системы в DSM-III, число психиатрических диагнозов значительно возросло, а многие из них были расширены, чтобы включать психотические симптомы – например, обсессивно-компульсивное расстройство, пограничное расстройство личности или посттравматическое стрессовое расстройство. Таким образом, на сегодняшний день галлюцинации допустимы в рамках большого количества разных психических расстройств, то есть являются трансдиагностическими.
Основная проблема здесь заключается в том, что сравнение диагностических категорий на основе симптоматического профиля требует наличия у самих категорий определённых неизменных черт, чего современная психиатрия, к сожалению, не предлагает. В недавнем исследовании, проведенном J. Parnas et al., предпринята попытка представить эволюцию и феноменологические особенности слуховых вербальных галлюцинаций при расстройствах шизофренического спектра.
Описание восприятия как переживания
Как уже отмечалось, DSM и МКБ определяют галлюцинацию как восприятие без объекта. Однако ни одна из этих диагностических систем не даёт определения самого понятия восприятия. Конечно, нам всем знакомы такие переживания, как просмотр фильма, участие в разговоре или дегустация хорошего вина. Но если мы ставим целью описать слуховые вербальные галлюцинации при шизофрении, необходимо сначала разобраться в особенностях восприятия как субъективного опыта.
В широком смысле, термин «восприятие» может означать воспринимаемый объект (когда мы увидели то, что хотели), сам процесс восприятия или же когнитивно-намеренный способ функционирования сознания. Фундаментальной особенностью восприятия является то, что оно даёт нам объект в неполной, перспективной форме – в рамках определённой точки зрения. Кроме того, восприятие тесно связано с движением и представляет собой динамический процесс, так, воспринимаемый объект всегда дан в каком-либо профиле, зависящем от положения нашего тела. Например, когда мы видим перед собой компьютер, мы видим только экран и клавиатуру, но не его заднюю панель. Однако мы можем обойти его или повернуть, чтобы увидеть недостающую часть. И всё же мы говорим, что видим компьютер, а не какую то его часть. Закрытые части подразумеваются нашим взглядом и формируют восприятие компьютера как цельного, трёхмерного объекта. Именно этот перспективный характер восприятия позволяет нам воспринимать объект как реальный предмет в реальном мире. Посредством перцептивной и двигательной активности мы создаём общее пространство, наполненное объектами и существами, воспринимаемыми как объективные и независимые от сознания.
Аналогично, когда мы слышим звуковой объект, то воспринимаем его из определённого направления – звук имеет продолжительность и физический источник. Когда мы слышим произнесённую фразу, она даётся в определённой контекстуальной перспективе и располагается, пусть менее чётко, чем визуальный объект,в общем социальном перцептивном пространстве.
Восприятие богато деталями и многомодально. Например, когда мы видим поверхность с грубой текстурой, наши тактильные ощущения включаются в процесс восприятия. Немаловажным является и то, что восприятие объекта никогда не происходит в отрыве от фона. Таким образом, перцептивное поле состоит из множества объектов, взаимосвязанных отношениями значения и смысла, в конечном итоге соотносящихся с устойчивым, общим для всех, перцептивным миром.
Галлюцинации как не-восприятие
Слуховые вербальные галлюцинации, возникающие при шизофрении, часто рассматриваются как восприятие «чего-то, чего нет», и это отсылает нас к определению галлюцинации как восприятия без объекта. Однако с феноменологической точки зрения, как уже было показано выше, такая формулировка вызывает сомнение. Галлюцинация, по своей сути, не просто лишена объекта, она качественно отличается от восприятия. Иначе говоря, она не является модификацией восприятия, а представляет собой совершенно иное переживание.
Пациенты вовсе не воспринимают голос как звук, и сам термин «голос» они используют скорее в попытке передать смысл или форму данного опыта. Голоса при шизофрении часто описываются как возникающие «в голове», не имеющие определённого источника или локализации. Нередко пациенты подчёркивают, что это «не то же самое», что слышать кого-то в реальной жизни, при это отмечая отсутствие интонации, тембра и громкости, т.е. всех тех параметров, которые сопровождают реальную речь. Многие даже подчёркивают, что «на самом деле ничего не слышат», а лишь осознают, что «им что-то говорят». А значит, мы имеем дело не с подделкой реального восприятия, а с совершенно иным переживанием, которое может быть описано как “озвученная мысль” или “чужое мышление”, навязывающееся, вкладывающееся извне. Некоторые пациенты подчёркивают, что голос говорит внутри них, но при этом не является их собственным. Часто он комментирует, приказывает, осуждает и сопровождается чувством давления, вмешательства и вторжения в личное пространство мышления. Этот феномен обычно не вписывается в привычное пространственно-временное поле восприятия.
Таким образом, слуховые галлюцинации в этом контексте становятся маркером глубокой трансформации структуры сознания. Они не являются ложными восприятиями, а свидетельствуют о нарушении границ субъективности, о расщеплении внутреннего и внешнего, о потере авторства собственных мыслей. Речь идёт не о том, что пациент «слышит» несуществующий голос, а о том, что некто или нечто «говорит в нём» от его имени.
Феноменология
С феноменологической точки зрения, слуховые вербальные галлюцинации следует понимать как выражение нарушенного чувства самости, или, иначе говоря, как нарушение базового уровня субъектного бытия. Вместо того чтобы исходить из устойчивого «Я», пациенты сталкиваются с фрагментацией переживания, где их мысли, чувства и восприятия частично или полностью теряют ощущение принадлежности себе. Голоса описываются как насильственно вторгающиеся в поток сознания, не оставляющие места личной тишине. В некоторых случаях феномен сопровождается чувством, что «другие знают», «другие вмешиваются», «другие слышат то, что я думаю». Наряду с этим наблюдаются другие феномены, такие как нарушение границ тела, искажение восприятия времени и пространства.
Всё это свидетельствует о глубокой деформации экзистенциальной структуры субъективности, когда голос это не просто галлюцинаторный звук, а симптом разрушения целостности «Я». В частности, голоса могут выполнять различные роли: быть судьями, преследователями, комментаторами, подстрекателями. Некоторые пациенты начинают вступать с ними в диалог, спорить, просить оставить их в покое. Со временем это взаимодействие может приобретать форму внутренней сцены, на которой происходит драма, вытесняющая собой остальную реальность. Голоса могут быть навязчивыми, монотонными или, наоборот, живо эмоционально окрашенными, отражающими страх, стыд, вину, ненависть. Фразы этих голосов, как правило, коротки: это обращения, приказы или комментарии, которые внезапно «вбрасываются» в сознание. Они возникают как бы из ниоткуда, в виде изолированных фрагментов, лишённых контекста. Они обладают гиперблизостью пациент чувствует себя полностью раскрытым, без возможности уклониться, потому что убежать от себя невозможно. Человек находится в состоянии полной пассивности. Характер голосов находится полностью вне контекста, в отличие от обычного восприятия. «Сообщение» возникает сразу в законченном виде, как факт. Оно не даётся субъекту как направленный на него объект, а скорее раскрывается как внутренняя, чуждая часть самого себя.
Многие пациенты со слуховыми вербальными галлюцинациями переживают множественные аномалии самовосприятия. Часто, именно нарушения мышления и утрата контроля над ним вызывают наибольшее страдание, а не сами голоса. Обычное сознание включает непрерывные взаимодействия восприятия, воображения, мышления и ощущений. Мышление сопровождается внутренней речью или образами, и всё это объединено чувством «моего» сознания. Я не наблюдаю за своими мыслями – я ими живу. Я есть тот, кто думает.
В психиатрии критика к своему состоянию – это осознание болезни, её симптомов, последствий и необходимости лечения. Однако если галлюцинации укоренены в самой структуре Я, то подобная рефлексия невозможна. Пациент считает психотические явления глубокой внутренней реальностью, не признанной другими. Они не считают своё состояние болезнью. E. Bleuler называл это “двойной ориентировкой” человек одновременно живёт в социальном мире и в своей имманентной реальности. Часто эта внутренняя реальность переживается как более глубокая и значимая, чем внешняя.
Клинико-терапевтические последствия
Понимание галлюцинаций как особого типа опыта, отличного от восприятия, имеет важные последствия для клинической практики. Прежде всего, это требует иного подхода к психиатрическому интервью. Важно не просто задать стандартные вопросы из шкал и анкет, а позволить пациенту самому рассказать о своём опыте, что требует открытого диалога, терпения и навыка слушания. Интервьюер должен быть способен идти вглубь описания, не подменяя живое свидетельство пациента клиническими категориями.
С терапевтической точки зрения, ключевым становится восстановление ощущения субъектности, способности различать собственное и чужое, вернуть пациенту авторство мышления и переживаний. Кроме того, важным направлением становится патогенетическое исследование изменений в структуре сознания. Необходимо выявлять ранние признаки утраты чувства самости, нарушения временной и телесной структуры опыта. Подобный подход не только позволяет глубже понять природу шизофрении, но и открывает возможности для более точной и гуманной помощи.
Современная психопатология, воплощённая в системах DSM и МКБ, зашла слишком далеко в сторону описательной упрощённости психических феноменов, что оказывает негативное влияние на подготовку психиатров. В клинической практике врач зачастую имеет лишь поверхностное представление о ненормальных формах сознания. Привыкнув к модели восприятия слуховых вербальных галлюцинаций, он склонен рассматривать в качестве подлинных галлюцинаций лишь те, что воспринимаются как внешние голоса. Важно помнить, что слуховые вербальные галлюцинации сами по себе не являются признаком шизофрении, если они не связаны со структурными изменениями субъективности пациента – с тем, что сегодня называют расстройствами самости.
Читать материал полностью на сайте Гедеон Рихтер
Перевод: Щепкин Е. С.
Редактура: Касьянов Е. Д.
Источник: Parnas J, Yttri JE, Urfer-Parnas A. Phenomenology of auditory verbal hallucination in schizophrenia: An erroneous perception or something else? Schizophr Res. 2024 Mar;265:83-88. doi: 10.1016/j.schres.2023.03.045. Epub 2023 Apr 5. PMID: 37024418.