В 1970–80 гг. о принудительном лечении политических диссидентов в психиатрических клиниках Советского Союза узнавало все больше людей, в первую очередь благодаря сообщениям самих пострадавших. Одной из влиятельных работ стала книга-расследование “Карательная медицина” Александра Подрабинека (Нью-Йорк, 1979). Затрагивая вопрос о том, как власть оправдывала принудительное психиатрическое лечение, автор описал концепцию пограничных состояний, то есть медленных и слабых форм шизофрении, которые, предположительно, делают больного склонным к преступным действиям. Каковы корни этой концепции, приводящей, по крайней мере в некоторых случаях, к политическим злоупотреблениям?
Поздние советские, а затем и российские публикации [1, 2] отмечают, что в отношении латентной шизофрении советские исследователи в 1930 гг. и позднее в 1960 гг. в основном отталкивались от концепции Блейлера о латентной шизофрении. Такие советские психиатры, как Л. М. Розенштейн (1884–1934). развивали концепцию Блейлера. Нас интересует, существовала ли концепция латентного шизофреноподобного расстройства в досоветских психиатрических исследованиях. Термин “шизофрения” действительно восходит к швейцарскому психиатру Эйгену Блейлеру (1857–1939). Его работы основывались на концепции “Dementia praecox”, изложенной немецким психиатром Эмилем Крепелином (1856–1926), чьи труды также были хорошо известны в Российской империи.
Третье издание учебника психиатрии Блейлера 1920 г., впервые выпущенного в 1916 г., было переведено на русский язык в том же году в Берлине. В этом раннем издании концепция латентной шизофрении все еще находилась на предварительных стадиях своего развития. Она все еще относилась к schizophrenia simplex. Блейлер ссылался на случаи незамеченной болезни, что было передано на русском языке как “скрытая шизофрения”. В следующих изданиях своего учебника Блейлер развил диагностическую категорию “латентная шизофрения”: по его словам, это была одна из форм тех разновидностей шизофрении, которые никогда не проявятся клинически. Ее поведенческие признаки включали растущую неспособность выполнять свою работу, постепенное снижение социального статуса, более или менее выраженное кверулянтство, настаивание на своих правах при пренебрежении своими обязанностями, алкоголизм и т. д.
Существовал ли специфически российский путь к концепции латентной шизофрении?
В официальных российских классификациях, наподобие классификаций 1886 г. (Санкт-Петербург) и 1892 г. (Москва), нет упоминаний латентных шизофреноподобных расстройств; при этом в обеих присутствует пункт “психическое здоровье”. С другой стороны, не упоминается и термин ”идеофрения”, введенный В. Х. Кандинским (1849–1889) в 1882 г., хотя его можно было бы рассматривать как предшественника крепелиновской и блейлеровской концепций (dementia praecox и шизофрении соответственно). Кандинский отличал острый галлюцинаторный тип заболевания от кататонического и хронического, но не описывал скрытой или латентной формы “идеофрении” [3]. Десятилетие спустя С. С. Корсаков (1854–1900) предложил термин “dysnoia dementica” для обозначения заболевания с бредом, галлюцинациями, ступором и деменцией. На Четвертом съезде российских врачей памяти Н. И. Пирогова в 1891 г. С. С. Корсаков использовал термин “dysnoia abortiva” для описания особой формы заболевания, включающей нарушения внимания, концентрации и “чувство неопределенного ужаса” [4].
На российскую психиатрию влияли теория дегенерации и учение о наследовании личных свойств, в особенности тех, что связаны с развитием психических болезней. Примером может служить работа предположительно уроженца России Эрнста Эриксона (род. 1867), писавшего свою диссертацию в клинике В. М. Бехтерева в Санкт-Петербурге. Эриксон, интересовавшийся связью антропологии и психики, утверждал, что “истерия” наследуется среди еврейского населения в Царстве Польском; одним из следствий этого было то, что евреи шли на российскую военную службу с еще меньшим желанием, чем их польские сограждане, значительно уступавшие русским в воинском рвении. В поисках причин Эриксон полностью отвергал такие факторы как дискриминация и повторяющиеся еврейские погромы.
Десятилетие перед Первой мировой войной было периодом социальных потрясений в Российской империи, достигших апогея в революции 1905 года. Российский психиатр Ф. Е. Рыбаков (1868–1920), работавший в Московском университете, инициировал создание в Московском обществе невропатологов и психиатров комиссии с целью изучения влияния общественных беспорядков на психическое здоровье населения. Возможные психические причины происходившего также были предметом пристального внимания. Рыбаков опубликовал ряд статей на эту тему в российском медицинском журнал “Врач”, представив несколько выводов. Один из них состоял в том, что психически больные люди могут инициировать политические потрясения, поскольку склонны к депрессивным заблуждениям, а также имеют признаки наследственных психических расстройств. Политические события подмагничивают психические расстройства. В ситуации потрясений пассивные индивиды более склонны к развитию психических расстройств, чем активные участники беспорядков. Это имели в виду А. С. Шоломович (ум. 1932), работавший в Казанской психиатрической больнице, и Л. С. Павловская (род. 1872), работавшая в Санкт-Петербурге, когда утверждали, что “слабые и пассивные личности” [5] и люди с “патологической предрасположенностью” чаще становятся психически больными; активные участники массовых волнений несут незначительное бремя болезней [6]. Здоровые люди более, чем психически больные, устойчивы к ожесточенности и тревоге, связанным с общественной турбулентностью. Ф. Х. Гадзятский (род. 1860), психиатр Рижского военного госпиталя, в своей обзорной статье пришел к выводу, что особой формы “революционного психоза” не существует [6]. В статье говорилось об определенной предрасположенности как факторе риска развития психических заболеваний из-за различных критических жизненных событий; люди без такой предрасположенности остаются незатронутыми. Очевидно, что это утверждение напоминает современные концепции позитивной адаптации или модель стресс-диатеза.
В своем учебнике по психиатрии выдающийся русский психиатр В. П. Сербский (1858–1917) придерживается определения Крепелина “dementia praecox” [7]. Похоже, Сербский не задумывался о латентном течении, о чем также свидетельствует сам термин “деменция”, определяющий наихудший исход течения болезни.
Влияние социальных обстоятельств на психические расстройства и ненормальное поведение также учитывалось в русских концепциях психиатрических диагнозов. Этот подход защищал влиятельный невролог и психиатр В. М. Бехтерев (1857–1927). Он утверждал, что, поскольку человеческие поступки являются следствием опыта и обстоятельств окружающей среды, личность не может изучаться в отрыве от последней. В этом смысле Бехтерев рассматривал тюрьмы как “мрачные пережитки старого варварского мира”, предлагая помещать правонарушителей не в тюрьмы, а в учреждения, похожие на больницы. Что касается уменьшения социальной розни, то он мечтал о “счастливых днях без господ и слуг на Земле”. Труды Бехтерева – несмотря на то, что он был одним из самых известных неврологов и психиатров своего времени – после его смерти отошли в Советском Союзе на второй план, поскольку его более поздние работы по рефлексологии рассматривались как “вульгарно-механистические” и допускающие “отдельные идеалистические утверждения” [8].
Замечания о дальнейшем развитии концепции латентной шизофрении в СССР
В середине 1920 гг., в начале советской эпохи, единого представления по этому вопросу в медицине не существовало. Судебная психиатрия считала, что наиболее важную роль в возникновении психических расстройств играют наследственность и нарушения работы органов, а не жизненные события. Например, в учебнике судебной психиатрии, выпущенном официальным правительственным издательством, как возможный фактор развития dementia praecox рассматривались нарушения в работе половых желез [9]. Примечательно, что там же, в сноске, уже можно найти намек на новый термин (латинскими буквами, с орфографической ошибкой) – “Ccizophrenia”.
К 1940 гг. концепция латентной шизофрении уже прочно утвердилась в советской науке. В учебнике судебной психиатрии того времени при описании шизофрении используется термин “исходное состояние” [10]. Симптомы этого состояния поразительно напоминают установленные Блейлером (см. выше): больные способны выполнять простые задачи, при этом у них нарушено чувство реальности, они обладают своеобразными манерами, они склонны к “реформаторству” в смысле составления некритических планов “переустройства” общества. Если они становятся опасными для общества, предлагалось прибегнуть к принудительному лечению. Социальная девиация таких людей закрепилась в концепции состояния. Большая Советская энциклопедия 1957 г. указывает в числе симптомов шизофрении бродяжничество и неспособность даже к простейшему постоянному труду.
В 1960 гг. советские психиатры определили два подтипа “вялотекущей” шизофрении: псевдоолигофреническую и психопатоподобную формы [11]. Они также признали “вялотекущую” шизофрению самостоятельной формой шизофрении, без перехода в другие, более тяжелые подтипы. Ее основными поведенческими особенностями значились: неадекватное поведение; озабоченность абстрактными, в основном философскими проблемами; бесконечное обдумывание бессмысленных вопросов; бесцельное блуждание; в целом асоциальное поведение. Наиболее надежным методом клинического исследования шизофрении признавалось изучение течения заболевания и его исхода.
Обсуждение
Для психиатрии Российской империи конца XIX в. и начала XX в. характерны независимые исследования диагностического объекта, который сейчас называется шизофренией. “Идеофрения” Кандинского и “диснойя” Корсакова предшествуют концепциям Крепелина и Блейлера. Более того, у Корсакова уже существует понятие “dysnoia abortiva”, близкое к “латентной шизофрении” Блейлера. Однако, похоже, что идеи Корсакова оказали незначительное влияние на российскую и раннюю советскую психиатрию. Была взята на вооружение концепция Крепелина о “dementia praecox”. Истоки концепции “латентной шизофрении” в советской психиатрии, вероятнее всего, нужно искать в работах Блейлера. В этом контексте не следует забывать, что исследования латентной шизофрении проводились также в западных странах, в частности в США. Американский психолог Бертрам Форер (1914–2000) утверждал, что “латентная шизофрения – это не шизофрения”, а скорее риск развития шизофрении при определенных обстоятельствах [12]. Проводились исследования для сравнения признаков, выявленных в тесте Роршаха, с общими показателями латентной шизофрении, такими как минимальная потеря контакта с реальностью, недостаток конвенциональности и недостаток психической энергии. В западной литературе того времени обсуждались психодинамические аспекты этого расстройства, такие как гиперкатексис.
Можно предположить, что до введения термина “шизофрения” представления о “скрытых” расстройствах отражались в других, гораздо более старых концепциях. Примером могут служить утверждения австро-немецкого психиатра Рихарда фон Краффт-Эбинга (1840–1902), который писал в своем учебнике по психиатрии о разросшейся в то время диагностической концепции под названием “primäre Verrücktheit” (“первичное безумие”), послужившей строительным материалом для ранних концепций шизофрении. Краффт-Эбинг описал аномальный подтип “primäre Verrücktheit”, встречающийся у людей, которые имеют “дефект в правовых представлениях” и становятся нарушителями общественного спокойствия.
Исследования латентной шизофрении поднимают нозологический вопрос, все еще актуальный в наши дни. Классификация психических заболеваний по-прежнему основана главным образом на крепелиновском описательном методе исследования течения болезни, а не на поиске органического эквивалента. Крепелин считал свой метод лишь предварительным, единственно возможным в те времена шагом. Он надеялся, что его подход поспособствует появлению новых идей в будущем, и предложил его просто как новый исследовательский метод.
Психиатрическая диагностика по-прежнему носит чисто описательный характер. Если психиатр описывает симптом, значит, он уже имеет место и латентным быть не может. Если мы сосредотачиваемся на течении болезни, следует учитывать множественную реализацию психических состояний. То, что мы впоследствии распознаем у больного человека как предшествующий симптом, у другого, здорового человека трактовалось бы всего лишь как чудачество в нормальной жизни. Возможно, постулат о латентных психических расстройствах – это contradictio in adjecto?
Ссылки:
[1] Smulevich AB (1989). Sluggish schizophrenia in the modern classification of mental illness. Schizophrenia Bulletin 15(4): 533–539.
[2] Пятницкий Н. Ю. Латентная и простая формы шизофрении в концепции E. Bleuler. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017;117(12):57–66.
[3] Кандинский В. Х. К вопросу о невменяемости. М., 1890.
[4] Корсаков С. С. К вопросу об “острых” формах умопомешательства // Медицинское обозрение, 1893, 3: 1–3.
[5] Шоломович А. С. (1907). К вопросу о душевных заболеваниях, возникающих на почве политических событий // Русский врач 21: 715–720.
[6] Павловская Л. С. цит. по Гадзятский Ф. Х (1908). Душевные расстройства в связи с политическими событиями в России // Военно-медицинский журнал 123: 89–99).
[7] Сербский В. П. Краткая терапия душевных болезней, М., 1911.
[8] Большая Советская энциклопедия, 1950.
[9] Косоротов Д. П. Учебник судебной медицины М. и Л., 1926.
[10] Судебная психиатрия, 1949, С. 166.
[11] Банщиков В. М. и Амбрумова А. Т. Течение, формы и исходы шизофрении // Шизофрения: вопросы нозологии, патогенеза, клиники и анатомии. Доклады на Всесоюзном совещании по проблеме шизофрении, М., 1962.
[12] Forer BR (1950). The latency of latent schizophrenia. Journal of Projective Techniques 14: 297–302.
Автор перевода: Филиппов Д. С.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник: Engmann, Birk. “On the Origins of the Concept of ‘Latent Schizophrenia’ in Russian Psychiatry.” History of Psychiatry, vol. 33, no. 2, June 2022, pp. 230–235.