Перевод эссе Нассира Гаэми о проблемах современных диагностических систем. Данный материал подготовлен нашими коллегами из “All about DSM-5“.
Согласно идеям изложенным в трудах Гиппократа, врач должен лечить болезни, а не их симптомы. Таким образом, диагностический процесс приобретает исключительную важность, предполагая пристальное внимание к максимально возможной «научности» диагностической системы используемой в психиатрии. Как отмечалось ранее, процесс диагностики, основанный на диагностических критериях DSM, на протяжении последних трех десятилетий, полностью не оправдывает себя. На мой взгляд, именно поэтому в клинической психофармакологии нельзя опираться «только на диагнозы», установленные согласно диагностическим критериям DSM. В процессе фармакотерапии необходим «более научный» подход.
Решением данной проблемы являются научные исследования применяемых клинических диагнозов – подход, основанный на столетнем опыте медицинских исследований, и прекрасно зарекомендовавший себя в рамках тысяч психиатрических исследований на протяжении последних пятидесяти лет. Данный подход предполагает применение четырех «классических» диагностических валидаторов.
Ключевым моментом, определяющим важность применения диагностических валидаторов,является тот факт, что клинические симптомы сами по себе, не являются «достоверным» источником информации, а «тотальная» ориентация на их использование, может привести кошибкам при постановке клинического диагноза. Это очевидный факт, доказанный в рамках большинства исследований и клинической практике. Так, например, боль в груди «недостаточна» для диагностики ишемической болезни сердца, поскольку она может быть вызвана проблемами в опорно-двигательном аппарате, или желудочно-кишечными заболеваниями. В конце XIX века, такие клиницисты, как Уильям Ослер и другие, в своих трудах писали о том, что клиническая диагностика «по признакам» и «симптомам» у постели больного, должна быть подтверждена «независимыми» источниками доказательств. Лучшим источником доказательств [по их мнению], является патологоанатомическое вскрытие. Если у пациента при жизни, были желтые кожные покровы и высокая температура, то при микроскопическом исследовании печени [после вскрытия] можно установить, что данный клинический синдром, является отражением гепатита. У некоторых пациентов кожа может быть желтой, но при этом, отсутствовать температура, а на вскрытии не обнаруживаться каких-либо патологических изменений в ткани печени. В теории, данную информацию можно было бы экстраполировать на конкретного больного, и в дальнейшем, использовать ее для диагностических суждений о «значимости» желтушности кожных покровов, как одного из симптомов, для диагностики гепатита, дифференцируя с другими возможными заболеваниями.
Симптомы сами по себе, не могут служить надежным дифференциально-диагностическим «ориентиром» для различных заболеваний. «Золотым стандартом» является «патологический процесс». Это так называемый «классический» клинико-анатомический подход к процессу диагностики. В психиатрии не существует «золотого стандарта». За столетия научных исследований, так и не удалось установить связь между патологией в головном мозге, обнаруживаемой при вскрытии, и «основными» психическими заболеваниями – шизофренией, и маниакально-депрессивным [биполярным] расстройством. Так возникла необходимость в создании «альтернативного» подхода к диагностике, что привело к разработке концепции диагностических валидаторов, которых на современном этапе достаточно большое количество. Но давайте вернемся к главной идее о «необходимости наличия»диагностических валидаторов [помимо наблюдаемых симптомов]: «У пациента пневмония с кашлем и головной болью. У другого пациента пневмония без кашля и головной боли. Являются ли данные состояния двумя разными «расстройствами»»? Большинство клиницистов ответят отрицательно на данный вопрос, поскольку симптомы кашля и головной боли не представляют собой клинические проявления разных заболеваний. У одного пациента депрессия с симптомами мании. У другого – депрессия без симптомов мании. Являются ли данные проявления двумя различными «расстройствами»? В наши дни большинство клиницистов ответят «Да», поскольку, так «диктуют» диагностические критерии DSM. Конечно, можно возразить сказав о том, что «мания» – это «другой набор симптомов», в сравнении с «депрессией». Но, при этом, «кашель» и «головная боль» – это симптомы, которые, по общему мнению практикующих врачей, не представляют собой проявления другого заболевания. Именно подобная «интуиция» лежит в основе концепции диагностических валидаторов. Недостаточно сказать, что если симптомы различаются, то мы, следовательно, имеем дело с разными «расстройствами».
Необходимо продемонстрировать, что различные симптомы представляют собой некие отличные друг от друга состояния, или заболевания. Но каким образом это сделать на практике? Простоссылаться на различные симптомы, тогда это будет «тавтологией». Должна быть какая-то другая линия доказательств [отдельная от симптомов], которая будет представлять собой другое заболевание. В случае пневмонии, врачи имеют доступ к «патологии»: лабораторные анализы могут показать наличие процесса воспаления в легком, независимо от того, есть у Вас кашель и температура, или нет. Таким образом, данные симптомы не являются признаками другого заболевания. В случае спсихиатрическими диагнозами «доступа» к «патологии» [как правило] нет. Так какими же должны быть независимые линии доказательств в психиатрии? Тут нам приходит на помощь«классическая» статья 1970 года, которая произвела «революцию» в психиатрии. Элай Робинс [получивший медицинское образование в Бостоне], был председателем отдела научных исследований в Вашингтонском университете Сент-Луиса. В ту эпоху в крупных городах США, в среде психиатром «господствовало» т.н. «психоаналитическое мышление».Робинс находился под огромным влиянием работ Эмиля Крепелина, немецкого психиатра конца XIX века,который писал, что «любой диагноз-это прежде всего прогноз», а клиническое течение болезни говорит нам о том, какие именно симптомы представляют собой различные заболевания. После завершения образования, Робинс покинул Бостон, и отправился в небольшой город Сент-Луис, где он стал участников целого ряда научных исследований, которые произвели кардинальные изменения в психиатрии США, и послужили «катализатром» к выходу третьего издания DSM [DSM-III] в 1980 году. Вместе со своим коллегой Сэмюэлем Гузе, Робинс сформулировал четыре«альтернативных» диагностических валидизатора, которые [наряду с анализом симптомов], должны использоваться для дифференциальной диагностики, различных групп пациентов. Их «революционная» по тем временам статья, была посвящена шизофрении, но несколько позднее, ониприменили изложенные принципы ко всем диагнозам.
К данным «альтернативным» валидаторам, авторы отнесли следующие:
- Симптомы заболевания;
- Клиническое течение болезни;
- Генетические факторы [наследственность];
- Клинические эффекты от проводимого лечения;
- Лабораторные тесты, или биологические маркеры.
Наиболее важным валидаторов из представленных выше, является клиническое течение заболевания, «ключевой критерий» по мнению Крепелина. Некоторые заболевания носятхронический характер, психопатологические симптомы в этом случае, присутствуют постоянно в состоянии пациентов (как, например, в случае в шизофренией). Другая часть психических расстройств, отличается т.н. «эпизодным» течением, т.е. клинические симптомы могут «появляться» и «исчезать» (как, например, при эпизодах «маниакальной депрессии»). Следующим по важности валидатором являются генетические факторы: если психиатрический диагноз является «генетически ассоциированным», то Вы в большинстве случаев, найдете подтверждение этому, у членов семьи пациента. Далее следуют лабораторные тесты или биологические маркеры, которые «больше полезны» в рамках научных исследований, чем в реальной клинической практике, но в некоторых случаях, они могут быть информативны с клинической точки зрения, как, например, аномалия белого вещества головного мозга на МРТ при диагностике сосудистой депрессии. Робинс и Гузе в своей работе писали об «отграничении от симптомов других расстройств», что на практике означает, что определенные симптомы более характерны для одного заболевания, и, при этом, могут встречаться при других заболеваниях. На практике это не всегда так, поскольку многие симптомы, как, например тревога, могут наблюдаться в рамках других заболеваний [в отличие от т.н. «изолированной» тревоги].
После публикации цитируемого выше «классического исследования», вместо «отграничения» стали использовать диагностический валидатор, как клинический эффект от проводимого лечения [хотя его следует применять с осторожностью], поскольку многие препараты «неспецифичны» посвоему клиническому действию, а некоторые из них, как, например, амфетамины, демонстрируют «эффективность», даже у формально здоровых людей. Клинический эффект от проводимого лечения можно рассматривать и в качестве «косвенного показателя» биологических маркеров, но только в том случае, если эффект от лечения носит «специфический характер» для какого-либо определенного заболевания (как, например, мания, индуцированная приемом антидепрессантов). К величайшему сожалению, все перечисленные выше диагностические валидаторы были «раздавлены» процессом эволюции DSM. Изначально данные диагностические валидаторы служили своеобразной основой для научного обоснования диагнозов в рамках научных исследований психических заболеваний. Процесс их практического использования привел к созданию оригинальных исследовательских диагностических критериев (RDC/ИДК), созданных группой Робинса в Сент-Луисе. В рамках RDC были определены научно обоснованные критерии диагностикидля двух десятков психических заболеваний. Версия DSM-III «стартовала» с данными диагнозами, и словно «в насмешку» в нее вошли еще около 270 диагнозов. Почти во всех случаях, для обоснования диагнозов использовались другие диагностические валидаторы, вдиагностических критериях DSM использовались только «наборы симптомов» (исключение составляет шизофрения, для которой существует критерий продолжительности психотических нарушений, определенный в 6 месяцев, или более). В настоящее время в DSM-5 насчитывается около 400 диагнозов, а клиницисты «привыкли» ориентироваться только на «наборы симптомов». Данная ситуация приводит к отнюдь «не риторическим» спорам: «Является ли проблема нарушенноговнимания симптомом РДВГ, или биполярным расстройством»?
Является ли тревога частью большого депрессивного расстройства (БДР), илигенерализованного тревожного расстройства (ГТР)? Сексуальная импульсивность представляет собой проявления мании, парафилии, или пограничного расстройства личности? Подобная полемика «никогда не закончатся», пока она будет проходить лишь в одной плоскости степени выраженности симптомов, и «наборов» симптомов. Цитируемая выше «классическая» статья напоминает нам о том, что симптомы – это далеко «не все» в клинической психиатрии. Как в приведенном выше примере с кашлем и температурой, для понимания того, какие именно симптомы имеют диагностическое значение, а какие – нет, нам клиницистам необходимо «искать» их проявления в других «плоскостях». Мы должны обращать внимание на клиническое течение болезни, генетические факторы, и клинические эффекты от проводимого лечения. Практикующие врачи должны научиться использовать приведенные выше четыре диагностических валидатора [модифицированные с учетом современных реалий] в клинической практике, о чем мы поговорим ниже.
Использование в клинической практике
Практическое применение изложенных выше принципов, в клинической практике, подразумевает гораздо меньшее внимание «к симптомам» в контексте клинической диагностики, а вместо этогоиспользование информации семейного анамнеза, анализа клинического течения болезни, а в некоторых случаях, терапевтического ответа на проведенное лечение, в целях повышения точности диагностики, в сравнении с теми подходами, которые применяются в настоящее время. Симптомы представляют собой основные клинические признаки, которые используются в процессе диагностики системой DSM. Несмотря на то, что другие диагностические валидаторы, такие как генетические факторы и клиническое течение болезни, в некоторых случаях используются для «поддержки» диагностических концепций, включенных в основной раздел DSM, эти же диагностические валидаторы «не допускаются» в «наборы диагностических критериев». Так, например, эпизоды сексуального насилия в детском и подростковом возрасте являются«очевидным» валидатором диагноза пограничного рас- стройства личности, при этом, данный критерий влияющий на течение [динамику] ПРЛ, не допускается в основные диагностические критерии DSM, для диагностики пограничного расстройства личности. Группа разработчиков DSM обосновывает подобный подход тем, что он исключает любые «претензии» к этиологии расстройства. К сожалению на практике, подобный подход можетпривести к гипердиагностике пограничного расстройства личности у определенной части пациентов, у которых в анамнезе отсутствует данный важный предиктор возможного диагноза. Если говорить в целом, то на самом деле, можно привести еще много примеров, подобных «разногласий».
Итог обсуждения заключается в том, что практикующим врачам следует гораздо тщательнее изучать клиническое течение заболевания, данные семейного анамнеза, и потом, экстраполировать данную информацию в качестве «дополнения» к наблюдаемым в состоянии пациентов симптомам, что не менее [а то и более], важно для полноценной диагностики. Ниже я приведу лишь несколько примеров, ко- торые будут повторяться в других эссе. Итак, достаточно «типичный»сценарий: пациент с клиническим синдромом «развернутого» депрессивного эпизода. Ванамнезе у данного пациента, нет предшествующих маниакальных симптомов, которые отвечали бы «полным» диагностическим критериям гипоманиакально- го, или маниакального эпизодов. Диагноз [согласно критериям DSM] «большое депрессивное расстройство». У пациента есть мать с диагностированным и подтвержденным биполярным расстройством I типа. В диагностической системе DSM приведенный выше семейный анамнез, будет полностью «проигнорирован» в качестве диагностического валидатора. При этом, если исходить из научного подхода к диагностике [не имеющего отношения к DSM], который учитывает все диагностические валидаторы, то данные семейного анамнеза, будут указывать на то, что аффективная патология наблюдаемая у пациента, ассоциирована с биполярным расстройством, а не «в корне отличается» от него.
«Технически» диагноз биполярного расстройства с использованием диагностических критериев DSM не может быть поставлен данному пациенту, но и диагноз БДР, базирующийся на диагностических критериях DSM [отличный от биполярного расстройства], также будет неверным. Если бы у данного пациента, манифестация первого депрессивного эпизода наблюдалось в раннем возраста [в 15 лет], с последующими многочисленными кратковременными эпизодами, продолжительностью от трех месяцев, или меньше, то биполярное течение болезни, было бы полностью подтвержденным, как более «значимое» в диагностическом плане, и аспектах лечения.
Противоположный подход [как в системе DSM], полностью игнорирует клиническое течение заболевания, и генетические факторы, «подразумевая» и «настаивая» на диагнозе БДР. При адекватном подходе к диагностике [основанном не на критериях DSM], данный пациент будет получать лечение препаратами, которые зачастую используются при биполярных расстройствах, как, например, модификаторами вторичных мессенджеров, или блокаторами дофаминовых рецепторов. Фармакотерапия не будет ограничена применением «стандартных» антидепрессантов [«первого по- коления»], или моноаминовых агонистов [как это скорее всего произойдет], при использовании «диагностического ярлыка» БДР, согласно диагностическим критериям DSM. В качестве другого сценария, можно привести следующий пример: пациент с выраженными нарушениями внимания, и дефицитом испол- нительных функций, которому, до обращения к Вам был применен диагноз РДВГ. В процессе проведения интервью, сам пациент отрицает наличие в прошлом депрессивных, или маниакальных эпизодов, а также выраженных тревожных состояний. Клиническое течение болезни, и сам пациент указывают на наличие у него подобных симптомов в детском возрасте [хотя в тот период егородители не обращались за помощью, а наблюдаемые нарушения не были «очерченными»]. Сам пациент профессионально успешен как юрист, успешен в социальной жизни, но при этом, ощущает, что когнитивные нарушения мешают его функционированию «в оптимальной» степени. Согласно данным семейного анамнеза, его дядя страдает шизофренией. Поскольку РДВГ не имеет генетических ассоциаций с шизофренией, данные семейного анамнеза вызывают опре- деленное сомнение в диагнозе РДВГ. Более того, если биологические процессы, лежащие в основе когнитивного функционирования пациента, генетически ассоциированы с шизофренией, то фармакотерапия солями амфетаминов, только «ухудшит биологию», и некоторые клинические симптомы. Дальнейшее тщательное изучение семейного анамнеза пациента будет весьма оправданным шагом, и если, [например], у родственников будут обнаружены признаки параноидных черт в структуре личности, то, вполне логично, могут возникнут другие диагностические идеи, в качестве «шизотипического расстройства личности», которое генетически ассоциировано с шизофренией.
В качестве третьего сценария, можно рассмотреть следующий случай: пациентка в возрасте около 30 лет, с частыми перепадами настроения в анамнезе, и неустойчивыми меж- личностными отношениями, у которой ранее было диагностировано «погра- ничное расстройство личности». Клиническая оценка течения заболевания демонстрирует, что данные симптомы наблюдаются в ее состоянии, на протяжении последних трех лет, но, при этом, на протяжении пяти лет до этого состояние было «обычным» [симптомы не проявлялись].
Таким образом, клиническое течение заболевания не соответствует длительному [хроническому] течению, являющимся «базовым» понятиемконцепции расстройств личности. Согласно данным семейного анамнеза, сестра пациентки, покончила жизнь самоубийством, дядя, госпитализировался в стационар с диагнозом «маниакально-депрессивного расстройства» в 1950-х годах прошлого столетия. Подобный семейный анамнез, «соответствует» аффективному заболеванию, но не пограничному расстройству личности. Клиническое течение болезни также не соответствует диагнозу «пограничного расстройства личности». Проведенная тщательная оценка «всех составляющих» клинического диагноза [если принять во внимание другие диагностические валидаторы], повышает вероятность наличия аффективной патологии, в сравнении с патологией личности. Таким образом, процесс клинической диагностики, не может, и не должен ограничиваться «преимущественной ориентацией» на симптомы, как это принято сегодня. Диагностическая система DSM «поощряет» акцент на симптомах, что приводит к нескончаемым противоречиям. Многие из «клинических дилемм» можно успешно «разрешить», если уделять внимание другим диагностическим валидаторам, особенно генетическим факторам, и клиническому течению болезни.
Перевод: Анцыборов А.
Ссылки:
- Decker The making of DSM-III: A diagnostic manual’s conquest of Americnapsychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2013
- Ghaemi Toward a Hippocratic psychopharmacology. Can J Psychiatry. 2008;53(3):189-96
- Shorter Before Prozac: The troubled history of mood disorders. Oxford: Oxford University Press, 2003
- Wootton D. Bad medicine: Doctors doing harm since Hippocrates. Oxford: Oxford University Press, 2007