Вопрос определения психического расстройства – центральный для философии психиатрии и психиатрической нозологии. Коллектив авторов из ЮАР и США попробовал на него ответить в статье What is a Mental Disorder? An exemplar-focused approach [2], опубликованной в 2021 г. в журнале Psychological Medicine. Один из авторов, Kenneth Kendler, много пишет о философии и истории психиатрии; читатели ПиН, возможно, помнят более ранние его работы: эту и эту. В статье, вышедшей во время пересмотра Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, американская номенклатура психических расстройств; очередной пересмотр – DSM-5-TR, 2022 г.), предпринята попытка выработать методические рекомендации для возможных будущих диагнозов.

 

Посчитав концептуальный подход тупиковым, авторы отнеслись к задаче максимально практично. Текст представляет собой разбор «спорных» на сегодняшний день расстройств, выполненный с учетом доступных методов лечения, риска для здоровья, текущих социальных и культурных норм, пограничных аспектов юридического и психиатрического.

 

Авторы выделяют 3 категории проблем, связанных с созданием новых диагнозов:

 

1. Есть вред, но нет явного нарушения.

 

2. Есть нарушения, но нет явного вреда.

 

3. Возможны и вред, и нарушение, но вопрос спорный в силу тех или иных обстоятельств.

 

Делаются следующие выводы:

 

1. При разговоре о вреде психического расстройства нужно учитывать соотношение индивидуального вреда и общественного, а также возможности социальной адаптации.

 

2. Чем более четкие критерии нарушения (дисфункции) будут предложены для того или иного расстройства, тем лучше для психиатрии в целом.

 

3. Принципы диагностической валидности и клинической полезности должны входить в состав определения психического расстройства. Аргументация в пользу того или иного расстройства должна соотноситься с видом и количеством обновляемых данных.

 

Что такое психическое расстройство?

 

Причисление различных социальных девиаций и поведенческих паттернов к категории «расстройство» – один из ключевых аспектов вопроса, вынесенного в подзаголовок, ведь подобные явления можно осмыслить через категории «непатологическое индивидуальное развитие», «жизненный выбор» или «преступление». Так, например, гомосексуализм, понимавшийся в DSM-I как расстройство, в DSM-5 даже не упоминается. Важно подчеркнуть, что содержание понятия болезни и расстройства изменяется во времени и в зависимости от географического положения, а медицине и психиатрии периодически достается за неумение распознавать, как культура модифицирует язык недомогания.

 

Критики также обвиняют DSM в чрезмерной медикализации; дебаты подогреваются в основном разногласиями по поводу пользы и вреда медикализации различных психических состояний и фокусируются на степени понимания психических расстройств, с одной стороны, как независимых биологических явлений (натурализм/объективизм), а с другой – как социальных конструктов, обусловленных теми или иными ценностями (нормативизм/конструктивизм).

 

Авторы статьи не желают вступать в непрекращающийся спор. Вместо того, чтобы смотреть сквозь призму патологии, они спрашивают, способствует ли введение новых диагнозов достижению конкретных научных и клинических целей. Peter Zachar [4] предложил рассматривать психические расстройства как «практический вид». В этой парадигме мы отказываемся от философии эссенциализма: сама внутренняя сущность явлений не отрицается, но и не определяет их принадлежность к той или иной категории, в данном случае к категории «психическое расстройство». Кроме того, авторы трактуют психические расстройства как губительные дисфункции, вред – как некоторое недомогание или нарушение, а дисфункцию видят тогда, когда симптомы и сопутствующий вред напрямую связаны с психобиологическими механизмами. Приводя ряд образцовых клинических случаев, авторы заостряют внимание читателей на сложности и комплексности наших рассуждений о вреде и нарушении психических процессов.

 

Определение психического расстройства в DSM

 

Для начала приведем определение психического расстройства в DSM-5 [1]: «Психическое расстройство – это синдром, характеризующийся клинически значимым нарушением в когнитивных функциях, эмоциональной регуляции, или поведении человека, который представляет собой нарушение психологических и биологических процессов или процессов развития, лежащих в основе психической деятельности. Психические расстройства обычно сопровождаются выраженным недомоганием или инвалидностью в социальной и профессиональной сферах и в других важных видах деятельности. Ожидаемая и культурно обоснованная реакция на общий стресс или утрату, например смерть близкого человека, не является психическим расстройством. Социально девиантное поведение (политическое, религиозное или сексуальное) и конфликты, которые происходят между отдельным человеком и обществом не являются психическими расстройствами, за исключением тех случаев, когда девиация или конфликт развиваются в результате индивидуальных нарушений, описанных выше».

 

Несомненно, создатели DSM хорошо осведомлены об упомянутых дебатах. Еще DSM-III предостерегает от навешивания ярлыков расстройства на культурно обусловленные формы стресса и политические девиации. Отмечается также, что зачастую границы между психическими расстройствами нечеткие и неясные. Авторы статьи в целом согласны с определением психического расстройства в DSM-5, но вносят несколько поправок.
Во-первых, с их точки зрения лучше объединить процессы развития, биологии и психологии человека в «психобиологический» конструкт, отражающий сложное переплетение психического и биологического и охватывающий заодно процессы развития и важные события в жизни человека.

 

Во-вторых, положение DSM о том, что психические расстройства обычно приводят к нарушениям и инвалидности, может быть формально верным, но, поскольку психиатрические симптомы, как правило, расположены на континууме между нормальным и патологическим, клинические критерии болезни – чуть ли не единственный валидный и относительно надежный маркер дисфункции. Таким образом, они снижают риск гипермедикализации и ложноположительных результатов. В определении психического расстройства, предложенном авторами, «обычно» отсутствует, и расстройство всегда приводит к выраженному недомоганию или инвалидности.

 

В-третьих, авторы акцентируются на понятиях диагностической валидности и клинической полезности, подчеркивая таким образом важность эмпирических исследований при выработке новых диагнозов.

 

Перейдем к трем видам проблем, рассмотренных авторами.

 

Есть вред, но нет психобиологического нарушения (дисфункции)

 

В эту категорию можно отнести любые нежелательные физические, психические и поведенческие проявления, такие как процесс старения, устойчивые черты характера, приводящие к страданиям или негативным последствиям, но не являющиеся расстройствами (например, лень) или виды поведения, сигнализирующие скорее о культурных и социальных девиациях, чем о психических расстройствах (например, расизм). Меры, предпринимаемые для решения подобных проблем, лежат скорее в сфере морали, культуры и социальной, чем в сфере здоровья как такового.

 

Как же решать, включать или не включать данные явления в психиатрическую нозологию?

 

Рассуждая о старении, авторы указывают на риск патологизации небольшой забывчивости, свойственной людям старшего возраста, – тем более нежелательный, если учесть отсутствие методов лечения и возможные негативные последствия диагноза. Такой взгляд подвергает сомнению необходимость категории mild neurocognitive disorder в соответствующем разделе DSM. С другой стороны, если в будущем появится больше эффективных и доступных методов лечения, диагноз может оказаться полезен. Значит, при принятии решения о введении нового диагноза нужно учитывать, разработано ли соответствующее медицинское вмешательство, и, если разработано, его эффективность и доступность.

 

В клинической практике часто встречаются случаи ограниченной во времени тревоги, связанной, скажем, с риском потери работы, а также состояния, вызванные утратой близкого человека. Подобные реакции обычно считаются нормальными, а не патологическими. Авторы вспоминают спор вокруг критерия исключения реакции утраты (bereavement exclusion criteria) при распознавании депрессии.

 

Поясним для читателей, не знакомых детально с системой DSM, что DSM-5 при диагностировании депрессии предписывает различать общую реакцию на серьезную утрату (финансовый крах, смерть близкого человека, медицинский диагноз) и собственно депрессию. У депрессии и реакции утраты схожие симптомы, но это разные состояния. Допускается, что депрессия может дополнить реакцию утраты – в таких случаях DSM рекомендует ставить диагноз депрессии. Предлагаются также некоторые предположительные различия этих двух явлений.

 

Критики снова говорят о риске гипермедикализации. Тем более что такие распространенные и понятные причины депрессивных реакций, как, например, отказ в личных отношениях, не являются критерием исключительности. С другой стороны, очевидно, что депрессию следует диагностировать и лечить, даже если ее симптомы замаскированы симптомами серьезной утраты. Таким образом, порог диагностирования предполагаемого расстройства определяется с учетом эпистемологических ценностей, таких как внутренняя согласованность критериев.

 

Важно отметить, что в DSM-5-TR bereavement exclusion criteria остался, но в главе, посвященной травма-ассоциированным состояниям, присутствует новый диагноз – prolonged grief disorder (можно перевести как «расстройство, связанное с продолжительной реакцией утраты»).

 

 

Расизм влечет огромный вред и несчастья. Согласно консенсусу, расизм скорее является результатом определенного рода социализации и культуры, и данных за психобиологическую этиологию этого явления нет. Поэтому авторы говорят о нем не как о расстройстве, но как о социальной девиации, которую могут исправить различные социальные и образовательные программы. Таким образом, при принятии решения о включении явлений в психиатрическую нозологию нужно иметь в виду культурные и социальные нормы.
Сквозь эту призму можно рассмотреть и другие социально девиантные формы поведения, например семь смертных грехов: лень, чревоугодие, жадность, гнев, похоть, зависть и гордыню. Опять же, на первый взгляд перечисленное принадлежит скорее моральной и социокультурной сфере. Тем не менее помочь при проблемах, вызванных этими человеческими недостатками, может психотерапия, а также – агитируя за здоровый секс и питание – система здравоохранения.

 

Конечно, все несколько сложнее – упомянутые черты, будучи ярко выраженными, могут указывать на психобиологическую дисфункцию. Действительно, апатия, полифагия, чрезмерная накопительство, насилие, гиперсексуальность, навязчивая зависть и грандиозность могут свидетельствовать о психическом расстройстве; они включены в словарь DSM-5. Таким образом, решение о введении новых расстройств зависит в том числе от степени выраженности тех или иных поведенческих паттернов и черт и от связанных с ними признаков, указывающих на нарушение (дисфункцию).

 

Психобиологическое нарушение (дисфункция) есть, но вреда нет

 

К данной категории авторы отнесли те состояния психики, которые раньше считались губительными (неблагоприятными или социально девиантными). В силу социальных изменений категоричный взгляд на эти явления подвергся критике: они говорят скорее о наших различиях, чем о расстройствах психики. Тем не менее люди, попадающие в эту категорию, могут испытывать и неудобства, и в определенном смысле страдания. Поэтому нам, возможно, придется обеспечить поддержку и лечение тем, кто их ищет.

 

Авторы напоминают, что понятие инвалидности неоднократно критиковалось правовыми организациями, продвигающими инклюзивность, равенство и уважение друг к другу. Парадигматическим примером здесь служит глухота. Это не психиатрический диагноз, но он может пригодиться в обсуждении тех форм поведения, вред которых оспаривается.

 

С одной стороны, сложно отрицать наличие повреждений, связанных с глухотой, а именно нарушений в структурах, задействованных в восприятии звука и, собственно, в нейрональных механизмах слуха. Более того, из-за очевидных ограничений, налагаемых глухотой, в обществе, где большинство слышат, отсутствие слуха в целом рассматривалось как недостаток и считалось медицинским диагнозом. Критики такой точки зрения указывают, что глухота сама по себе не вредоносна, что вредоносными являются скорее реакция общества или даже ее отсутствие, как и отсутствие адекватных способов адаптации. Постепенно представления о глухоте как об инвалидности сменились представлениями о культурной идентичности. Такая идентичность – Глухой (с заглавной буквы, в английском варианте Deaf) – описывает только потерю слуха, не связывая ее с инвалидностью. Люди, открыто заявляющие о необычных формах своего поведения и чертах характера, но отказывающиеся считать их губительными или опасными, несколько схожи с Глухими. Давайте поговорим об этом подробнее.

 

Начнем со слуховых галлюцинаций. Есть данные, что этот феномен встречается у многих людей и не всегда говорит о серьезном психическом заболевании. Если нет выраженного вреда, то и медикализация затруднительна. Тем не менее слуховые галлюцинации безусловно могут быть признаком психического расстройства, и не только психотического. Более того, они часто сопряжены со значительными трудностями, не имеющими никакого отношения к проблемам социальной адаптации. Таким образом, вопрос о включении нового диагноза в психиатрическую нозологию связан с оценкой степени вреда и сопутствующего недомогания или нарушения.

 

Другой пример – расстройство аутистического спектра (РАС): связанные с ним нарушения традиционно считались вредными. Альтернативный подход может быть применим к мягким формам РАС: он фокусируется на положительных атрибутах РАС, таких как повышенная креативность или математические способности, приветствует нейроразнообразие, а ответственность за социальную адаптацию нейроатипичных людей переносит на нейротипичных.

 

Понятно, что такой подход получает все большее признание среди людей с РАС, все чаще мы слышим о расположении в диапазоне нормы, но не о расстройстве как таковом. Тем не менее многие пациенты и их семьи ищут медицинской помощи и ратуют за научный подход. Спор в том числе демонстрирует как разнообразие самого расстройства, так и его проявлений; подчеркивается, что в тяжелых случаях необходима именно медицинская помощь, а не социальная адаптация. Таким образом, разговор о новых психических расстройствах должен предусматривать точную оценку пределов возможностей социальной адаптации.

 

Наконец, в похожей ситуации оказались диагнозы «расстройство гендерной идентичности» и «транссексуализм». Первый был заменен на «гендерную дисфорию» в DSM-5, а второй – на «гендерное несоответствие» в МКБ-11. Некоторые предварительные данные говорят о вероятных нейроанатомических различиях транс- и цисгендерных людей; эти различия, возможно, указывают на те или иные нарушения. А, например, повышенный риск суицида вполне может быть маркером вреда.

 

Авторы утверждают, что этих аспектов достаточно для включения данного диагноза в третью категорию (подразумевающую и нарушение, и вред). Но поскольку существует точка зрения, что выраженность стресса и, соответственно, диагноз связаны с социальной стигмой и непринятием, авторы решили причислить его ко второй категории. Более того, не стоит забывать о клинической полезности диагноза, ведь он гарантирует оказание медицинской и психиатрической помощи людям, которые в ней нуждаются.

 

Возможно, авторы подразумевают здесь особенности системы здравоохранения США. Дело в том, что критики диагноза гендерной дисфории указывают, помимо прочего, на большое количество трансгендерных людей, которые чувствуют себя вполне комфортно, никакой дисфории не испытывают и не считают процесс перехода проблемой. В этой парадигме стресс тоже связывается со стигмой и непринятием, но не с психическим расстройством как таковым. Тем не менее диагноз оставили в DSM-5-TR. Мотивы такого решения, безусловно, комплексны и многогранны, но есть одна практическая деталь: для получения гормональной терапии, услуг хирургического вмешательства, услуг психиатра и психотерапевта необходим, собственно, диагноз. Диагноз не только обеспечивает взаимопонимание между врачами и помогает классифицировать болезни – он нужен разветвленной сети страховых компаний для оплаты медицинских услуг, работодателям для оплаты медицинских отпусков и политикам для продвижения интересов тех или иных групп. Вот таким диагнозом – на стыке психиатрии, эндокринологии и хирургии, в связке со страховыми компаниями и административной необходимостью – и является в сегодняшних США диагноз гендерной дисфории. Авторы не говорят об этом в статье, но транс-человек, проходящий курс гормональной терапии или записавшийся на операцию по смене пола, часто не может обойтись без формального диагноза гендерной дисфории (я специально пишу «часто», потому что, возможно, есть и исключения). Если убрать диагноз гендерной дисфории, как сигнализировать медицинской и страховой системам, что происходит с человеком? Можно, конечно, получать медицинскую помощь в обход страховых компаний и системной медицины, но тогда при оплате рассчитывать придется только на себя; стоимость медицинских услуг в США заставляет задуматься о целесообразности такой стратегии.

 

В целом пример с гендерной дисфорией подводит к необходимости при создании новых нозологических единиц тщательно анализировать пользу и вред медикализации.

 

Возможны и вред, и психобиологические нарушения (дисфункция), но вопрос спорный

 

В эту категорию авторы включают, во-первых, те состояния, патологические процессы (психобиологические дисфункции) которых не выяснены; во-вторых, возможные расстройства, где вред связан в основном с риском для здоровья (причем неизвестно, реализуется ли этот риск); в-третьих, те нозологические конструкты, которыми может злоупотреблять юридическая система, а также те, которые могут нанести вред системе здравоохранения. В целом диагнозы и явления из третьей группы нет причин не считать расстройствами; вопрос скорее в том, включать ли их в официальную классификацию.

 

Проблемы медикализации

 

Compulsive sexual behaviour disorder, или компульсивное расстройство сексуального поведения, не было включено в DSM-5. А вот в МКБ-11 оно присутствует в разделе расстройств, связанных с нарушением контроля. Авторы снова замечают, что психиатрии не стоит выяснять диагностическую принадлежность семи смертных грехов – лучше потратить время на пропаганду здорового сексуального поведения. Иначе, в связке со слабой доказательной базой, повышается риск гипермедикализации.

 

Далее авторы говорят, что гиперсексуальность действительно может сигнализировать о психопатологии, и задаются вопросом, является ли расстройством компульсивный просмотр порнографии в стенах своего дома. Личные отношения может и страдают, но нарушений в других сферах жизни в целом нет. А вот если такой просмотр происходит во время работы, думать о расстройстве намного легче. Таким образом, при составлении новых диагнозов нужно учитывать степень потери контроля, особенно в случае с аддиктивными и компульсивными расстройствами.

 

Два новых диагноза связаны с расцветом эры видеоигр: internet gaming disorder включен в DSM-5 как возможное расстройство, требующее дальнейших исследований, а МКБ-11 уже содержит диагноз gaming disorder. Диагноз gambling disorder (лудомания) вошел в обе классификации несколькими годами ранее. Концепт поведенческих аддикций противоречив – отчасти потому, что не ясно, можно ли объяснить их структурными нарушениями или нарушениями механизмов поведения, или же речь о категории «жизненный выбор». Нехватка эмпирических исследований еще больше усложняет этот вопрос.

 

Проблемы гипердиагностики

 

Другой диагноз в DSM, требующий дополнительных исследований, – attenuated psychosis syndrome (APS), переведем его как «синдром ослабленного психоза». Существуют и эмпирические данные, говорящие об определенных нарушениях, и риск перехода синдрома в более тяжелую форму. Тем не менее имеющиеся сегодня методы лечения могут принести больше вреда, чем пользы – именно в этом опасность гипердиагностики, по мнению авторов статьи.

 

В качестве аргументов они приводят синдромы, связанные с общим вредом здоровью, такие как гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия. Едва риск для здоровья был доказан, повышенный уровень холестерина стал считаться патологическим. С внедрением статинов, подкрепленным данными о снижении риска, диагностический порог был снижен: не такой высокий уровень холестерина тоже отнесли к патологическому. С появлением дженериков статинов и с увеличением их доступности патологический уровень холестерина снизился еще раз.

 

С APS этот подход не сработает – недостаточно данных, доказывающих вред от отсутствия лечения. Впрочем, как и данных о безопасности, эффективности и доступности существующих видов медицинской помощи. Более того, медицинские синдромы отличаются от психических еще и тем, что последние связаны с большей социальной стигматизацией. Тем не менее по мере выявления предиктивных биомаркеров (например, в области молекулярной генетики) наше понимание того, когда и как вмешиваться, будет расти.

 

Еще одним расстройством, требующим дальнейших исследований, стало в DSM-5 suicidal behavior disorder – расстройство, связанное с суицидальным поведением. С одной стороны, лечащие врачи должны иметь в виду риск суицида, с другой – суицидальное поведение указывает сразу на нескольких серьезных психопатологий, которые, в свою очередь, скорее всего указывают на нарушения (дисфункции). Более того, суицидальные мысли не всегда свидетельствуют о психическом расстройстве: иногда решение пациента прервать собственную жизнь психологически понятно и вполне отвечает ситуации. Суицид также может быть формой политического протеста или культурно одобренной реакцией на стыд. Несомненно, диагностическая валидность данного поведения и наши рассуждения о нем зависят от широкого спектра эмпирических данных разного вида.

 

Практические трудности

 

Simple schizophrenia – простой тип шизофрении – был убран еще из DSM-III и не присутствует в МКБ-11. Данные, подтверждающие существование формы шизофрении с неспецифическими негативными симптомами и без выраженного психоза, впрочем, есть, как и пациенты с соответствующими признаками. Вспомним, однако, что подтипы шизофрении были исключены из DSM-5 ввиду отсутствия диагностической валидности и надежности. Ситуация с шизофренией простого типа демонстрирует разницу между дискуссией о том, является ли то или иное психическое состояние психическим расстройством, и дискуссией о том, стоит ли включать психическое расстройство в нозологию.

 

Следующим расстройством, не включенным в DSM-5, оказалось paraphilic coercive disorder (PCD). Переведем его как «парафилическое принудительное расстройство» – принудительное в том плане, что человек, им страдающий, постоянно испытывает сильное желание принуждать к сексу людей, не дававших на него согласия.

 

Этот диагноз требует пояснения. Девиантные формы сексуального поведения попадают в сферу интересов судебной психиатрии. По мнению некоторых авторов, PCD могло бы стать специфичной заменой (в юридическом смысле в том числе) менее точному понятию sexually violent predator, которое используется американской юриспруденцией, когда речь идет о жестоких формах насилия и сексуальной активности без обоюдного согласия. Некоторые классические парафилии, например фроттеризм, могут считаться принудительными (отсутствие обоюдного согласия). Predator – в переводе «хищник» – в данном случае понимается как индивид, безжалостно эксплуатирующий других. Подробнее эта тема представлена в статье Paraphilic Coercive Disorder in the DSM: the right diagnosis for the right reasons [3].

 

PCD вплотную подводит нас к границе психиатрического и юридического и высвечивает разногласия о природе психопатологии и моральной ответственности. По мнению авторов, существует реальный риск злоупотребления данным диагнозом. С одной стороны, возможны случаи юридического оправдания насильника, обусловленные ссылками на психиатрический диагноз, с другой – случаи бессрочного удержания человека под стражей из-за опасений, что на свободе он продолжит совершать преступления.

 

Снова авторы не приводят легальные прецеденты, но вообще-то длительность принудительного лечения как сексуальных девиаций, так и психически нездоровых людей, к которым была применена категория невменяемости (not guilty by reason of insanity – «невиновен по причине невменяемости») – извечная болевая точка американской судебной психиатрии. Ее пристальное рассмотрение увело бы нас далеко от темы данной статьи, да и автор перевода не является специалистом в области судебной психиатрии. Тезисно же так: вопрос, может ли длительность лечения, осуществляемого против воли человека, превышать длительность наказания за совершенное им и связанное с психическим расстройством преступление, поднимался на уровне Верховного суда США. Кратко: может, если длительность болезни превышает длительность наказания. На практике лечение может занять годы и десятилетия. Самый известный пример – случай Андреа Йейтс (Andrea Yates), в состоянии психоза убившей своих детей. С начала двухтысячных она на постоянной основе находится в одной из психиатрических больниц штата Техас.

 

Авторы подчеркивают, что именно практические соображения подобного рода часто влияют на решения о включении новых диагнозов в классификацию. Ведь необходимо поддерживать общественное доверие к психиатрическом диагнозам, а также защищать репутацию самой профессии. Более того, следует предусматривать возможные негативные последствия включения тех или иных конструктов в список расстройств.

 

Наконец, наши представления о выгодах и затратах нозологических единиц меняются по мере изменения социальных норм. В пример приводится предменструальное дисфорическое расстройство. Несмотря на данные исследований и тот факт, что лечение помогает, оно было включено в DSM только к пятому пересмотру. Решение не включать его в DSM-IV основывалось на опасениях, что такой диагноз будет вредить женщинам, поддерживая заблуждения о том, что их способность выполнять свои профессиональные обязанности снижена. К DSM-5 улучшилось наше понимание методов лечения и, вероятно, улучшились условия гендерного паритета. Таким образом, заключают авторы, при составлении нозологий следует различать ответственность за пациента и ответственность за общество в целом.

 

Заключение

 

Прагматический подход к классификации новых психических расстройств не отказывается от дискуссии о патологических процессах, лежащих в основе данных расстройств, как и от дискуссии о влиянии культуры и общества на наше представление о девиантных состояниях и формах поведения. Но основное внимание уделяется клинической и научной полезности возможных диагнозов на данный момент времени. По мнению авторов, три типа описанных ими проблем помогут будущим исследователям составить представление о трудностях, возникающих при формировании нозологических единиц.

 

Во-первых, авторы сосредотачиваются на категории «вред». Он актуализирован в DSM через т. н. клинический критерий – clinical criterion – и подразумевает значимые, выраженные вред и нарушение (significant distress and/or impairment), сопутствующие расстройству. Эта категория требует соотнесения индивидуального и общественного вреда (PCD и предменструальное дисфорическое расстройство), а также возможностей социальной адаптации и принятия (гендерная дисфория и гомосексуальность). Само понятие вреда меняется с течением времени и по мере того, как меняется общество в целом.

 

Вторая категория рассматривает понятия «нарушение». Поскольку для многих психических расстройств казуальные патологические процессы определены недостаточно, специалисты вынуждены опираться на довольно грубые критерии, такие как тяжесть симптомов и выраженность недомогания. В этой категории все сводится к наиболее точному определению «дисфункции». Ведь и старческая забывчивость (mild cognitive impairment), и общая подавленность при утрате (bereavement), и даже суицидальное поведение (suicidal behavior disorder) могут в определенном контексте, несмотря даже на тяжелые симптомы, рассматриваться как непатологические состояния. Можно ориентироваться на тяжесть, избыточность и длительность симптомов, но и это довольно грубые маркеры, к тому же привносящие риск определения нарушения (дисфункции) как статистической разности. Молекулярные маркеры могут помочь в будущем, но, и авторы выделяют эту мысль курсивом, биологическая разность не указывает на нарушение (дисфункцию).

 

Наконец, авторы делают акцент на том, что важно принимать во внимание как количество данных, так и разнообразие их типов. Диагностическая валидность говорит, в частности, о тех или иных этиологических механизмах, о патологических нарушениях (психобиологической дисфункции), клиническая полезность – что диагностика и медицинская помощь снижают вред. Ни первая, ни вторая не включены в определение психического расстройства в DSM. По мнению авторов, их включение облегчит рассмотрение таких спорных диагнозов, как поведенческие аддикции, APS и простой тип шизофрении. Снова и снова авторы возвращаются к необходимости эмпирического подтверждения диагнозов, учитывающего количество данных и широкий спектр их типов.

 

Автор текста: Федорченко В. С.

 

Редактура: Явлюхина Н. Н.

 

Источники:

 

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
2. Stein DJ, Palk AC, Kendler KS (2021). What is a mental disorder? An exemplar-focused approach. Psychological Medicine 51, 894–901. doi: 10.1017/ S0033291721001185
3. Stern, P (2010). Paraphilic Coercive Disorder in the DSM: the right diagnosis for the right reasons. Archives of Sexual Behavior 39 (6), 1443–7. doi: 10.1007/s10508-010-9645-9
4. Zachar, P (2002). The Practical Kinds Model as a Pragmatist Theory of Classification. Philosophy, Psychiatry & Psychology 9 (3), 219–227. doi: 10.1353/ppp.2003.0051