Сам факт существования, продолжительность и интенсивность дебатов вокруг диагностических классификаций в психиатрии дают людям, скептически настроенным к психиатрии, дополнительный повод сомневаться в научности этой медицинской дисциплины. Психиатры упорно стремятся к тому, чтобы их диагностическая система соответствовала критериям научности, но, как показывает история, иногда довольно сложно следовать научному подходу с безупречной последовательностью.

Ярчайший пример, доступный для обсуждения в неподготовленной аудитории, это история с гомосексуальностью, некогда считавшейся психической болезнью. В истории совсем другой науки можно найти очень похожую ситуацию – с реформой классификации и радикальным изменением статуса изучаемого объекта. Это ситуация с Плутоном.

Существование и локация Плутона были предсказаны американским астрономом Персивалем Ловеллом, который наблюдал за орбитой Урана. Проблема в том, что астрономы того времени неправильно оценивали массу Нептуна. Эта исходная ошибка влияла на расчеты орбит, в том числе орбиты Урана и, как следствие, на оценку размера Плутона. Тем не менее, предсказание Ловелла было подтверждено в 1930 г., когда Плутон был найден именно там, где его предполагали найти.

В ситуации с гомосексуальностью исходная ошибочность расчетов выглядит несколько сложнее. В конце XIX в. дискутировались три точки зрения на природу гомосексуальности: это порок, это болезнь или это безобидная (как минимум для психики) вариация поведения. Молодая психиатрическая наука согласилась с тем, что гомосексуальность является болезнью.

Это было время, когда определенным весом пользовалась теория дегенерации, первоначально развивавшаяся богословами, а потом, под влиянием дарвинизма, проникшая в учение о душевных болезнях. Теория дегенерации относила гомосексуальность и мастурбацию к признакам вырождения. Главный авторитет в вопросах половых перверсий Крафт-Эбинг каталогизировал разные виды сексуальных практик именно в этом контексте – как проявления дегенерации отдельных человеческих особей.

Фрейд был сильно против того, чтобы одним махом сбрасывать с исследовательского стола все, что не совпадает с традиционным представлением о сексуальности. Для него гомосексуальность – ни в коем случае не признак вырождения. Но, несмотря на то, что Фрейд оказал огромное влияние на понимание сексуальности в психиатрии, а теория дегенерации забылась, если не считать всплеска ее популярности в нацистской Германии, гомосексуальность все-таки была включена в первое издание DSM как психическая патология.

Мы видим, что и в астрономии, и в психиатрии специалисты в определенный момент принимают решение, следуя традиции. Оставить уже привычную классификацию – это выгодно для ведения дальнейших исследований. Понятие “планета” и понятие “психическое расстройство” относятся к числу тех понятий, вокруг которых очень легко разжечь бесконечный диспут. При создании первых систематических классификаций в обеих науках решили отталкиваться от традиции.

В обоих случаях авторитет традиции был обречен столкнуться с новым мнением научного сообщества. (Сейчас в психиатрии подобная борьба ведется вокруг замены категориального подхода дименсиональным.) История показывает, что сам процесс спора может быть удивительно плодотворен. В самом деле, истина, ее адекватная формулировка, рождается только в споре.

С Плутоном получилось так. 24 августа 2006 года Международный Астрономический Союз проголосовал за исключение Плутона из списка планет. Было признано, что во времена Персиваля Ловелла неверно посчитали его размеры.

Годом раньше астрономы нашли Эрис, который, по идее, следовало признать десятой планетой. Эрис больше Плутона и у него есть спутник. Но у орбиты Эриса большое отклонение от плоскости орбиты Земли, поэтому астрономы решили не признавать его планетой. Тогда возник вопрос о статусе Плутона, у которого есть такое же отклонение и он к тому же меньше Эриса.

Если признать Эрис планетой только потому что Плутон много десятилетий считался планетой, то нужно тогда признать планетами много других небесных тел в Солнечной системе. Число планет в нашей системе превысило бы 20.

Изменение отношения к гомосексуальности не могло пойти тем же путем, что и изменение отношения к Плутону. Отношение к Плутону формировалось одновременно с развитием современной астрономии. А история отношения к гомосексуальности начинается в библейские времена. Этот вопрос, очевидно, шире рамок научной дискуссии, однако решать статус гомосексуальности как психиатрического феномена следовало именно так, в обмене мнений специалистов-психиатров. 15 декабря 1973 года Американская Психиатрическая Ассоциация проголосовала за исключение гомосексуальности из списка психических расстройств. Этому дню предшествовало несколько лет жарких споров на конференциях и на страницах научных журналов.

Было два момента, которые перевесили чашу весов тогда, в 1973 году. Во-первых, на американских психиатров, принимавших это решение, очень сильное впечатление произвела картина того, как геи страдают из-за признания гомосексуальности болезнью. Врачи осознали, что их пациентов унижают, потому что они – их пациенты. Нередкая, конечно, ситуация в психиатрической практике, но в данном случае общественный вред от патологизации гомосексуальности явно превосходил объективный общественный вред от существования гомосексуальности.

Во-вторых, на решение 1973 года повлиял опыт общения с психиатрами-геями. В Американской Психиатрической Ассоциации, как в Конгрессе, сформировались конкурирующие группы лоббистов. В итоге победило лобби геев.

Им удалось убедить своих коллег в том, что для определения того или иного состояния патологическим достаточно двух критериев и, по обоим критериям, гомосексуальность психопатологией не является.
Во-первых, психическая болезнь приносит дистресс в жизнь человека. Во-вторых, психическая болезнь приводит к дисфункциям в социальной жизни человека.

Роберт Спитцер, человек, ответственный за подготовку DSM-III, настаивал именно на таком понимании психической болезни. Психиатры-геи свидетельствовали, что никакого дистресса из-за собственной гомосексуальности они не испытывают.

Представители противоположного лобби в Американской Психиатрической Ассоциации предлагали исходить из того, что двуполые отношения являются видом оптимального функционирования человека, в то время как однополая любовь – это субоптимальное функционирование. На это Спитцер отвечал: тогда к болезням следует причислить другие субоптимальные состояния человека, например, религиозный фанатизм, расизм, гендерный шовинизм и т. п.

У решения об исключении Плутона из списка планет тоже была оппозиция. Астрономы собрали 300 подписей под петицией протеста. Решение многими было воспринято как проявление диктатуры авторитета, его сравнивали с папской буллой, чье совершенство доказывается весом личности автора. В науке таких безусловных авторитетов быть не должно.

Жаловались на процедуру голосования. Из 9000 членов Международного Астрономического союза в день голосования на заседании присутствовало несколько сотен. В 2008 году была даже созвана Конференция с целью пересмотреть решение о Плутоне. Но все-таки большинство астрономов согласилось с тем, что Плутон больше нельзя считать планетой.

В психиатрии демократические процедуры не так распространены, там ключевые решения принимают комитеты, состоящие из экспертов, узких специалистов в своих областях.

Решение 1973 года многими специалистами были принято в штыки, потому что в исключении гомосексуальности из списка болезней виделся популистский шаг, сделанный навстречу необразованной толпе. Точно так же, как астрономы 30 лет спустя, психиатры возмущались тем, что ответственность за решение берет на себя группа людей, которая потом требует от всех согласия с принятым решением. Только в случае с Плутоном говорили об угрозе для астрономии, а в 1973 году говорили об угрозе для общественной морали и в целом для цивилизации.

Психиатры собрали подписи под петицией с требованием провести голосование всех членов Ассоциации. Идея была в том, что экспертов легко запутать в околополитических вопросах, а научный консенсус сможет беспристрастно защитить объективность научной истины. За исключение гомосексуальности из списка болезней проголосовали 58% (правда, в голосовании приняли участие только 25% имевших право голоса).

Гомосексуальность в 1973 г. и Плутон в 2006 г. – два кризиса принятия решения в науке. И в том, и в другом случае потребовалось найти новое определение для составления классификации адекватной современным знаниям. В 1973 г. решающее значение получило предложение Спитцера считать психической болезнью только то, что вносит дистресс в жизнь человека и/или нарушает его социальную функциональность.

Мы видим, что дебаты в обоих случаях велись по одной и той же схеме. Всегда присутствует упрек в недостатке доказательств. Всегда используется упрек в политической ангажированности. Всегда звучат обвинения в узурпации власти в научном сообществе. И всегда большинство ученых во всем этом не участвует, занимая позицию посередине между спорящими.

Оба раза решение принималось голосованием. Это довольно странно, ведь речь идет об определении научной истины, а, как известно, наука претендует на объективное и универсальное описание мира. Но ведь в других рабочих ситуациях научное сообщество допускает голосование как метод, например, при распределении грантов и присуждении степеней. Истории с Плутоном и гомосексуальностью показательны тем, что старая и новая школы сталкиваются тогда, когда появляется потребность в пересмотре научной классификации. Именно в такие моменты обостряются все те проблемы, которые десятилетиями пылятся под защитой традиции.

Подготовил: Филиппов Д.С.

Источник: Peter Zachar, Kenneth Kendler “The removal of Pluto from the class of planets and homosexuality from the class of psychiatric disorders: a comparison” Philosophy, ethics and humanities in medicine 2012 7:4