Диагностические критерии психических расстройств часто пересматриваются. Это особенно актуально для шизофрении, диагностические критерии которой в диагностическом руководстве DSM-5 мало похожи на то, что Э. Крепелин когда-то назвал «ранним слабоумием», а О. Блёйлер – «шизофренией». В разных изданиях также изменялась диагностическая ценность симптомов первого ранга по К. Шнайдеру.
Эти симптомы часто упоминаются в контексте нарушения «self», когда у пациента с шизофренией нарушается восприятие своих сознательных процессов от первого лица, из-за чего он начинает считать собственные мысли чужими, вторгающимися в сознание или транслирующимися на расстояние. К. Шнайдер к таким симптомам первого ранга относил: звучание, открытость, трансляцию мыслей; вербальные псевдогаллюцинации в виде комментирующих голосов или их «диалога»; ощущение телесного воздействия со стороны; отнятие мыслей и другие виды воздействия на мысли, а также всякие действия и влияние других на эмоции, стремления и желания.
Поскольку К. Шнайдер не представил никаких исследований и никогда строго не проверял предполагаемую значимость симптомов первого ранга при шизофрении, его вклад в развитие данной концепции был скорее авторитетным, чем основанным на доказательствах. Патогномонический статус симптомов первого ранга, основанный на утверждении, что они уникальны для шизофрении, был широко опровергнут. В то же время имеются данные о том, что такие симптомы продолжают иметь особую важность в принятии клинических решений, особенно в условиях ограниченных ресурсов.
Стоит также упомянуть, что существует широкая критика определения галлюцинаций в DSM-5, согласно которому галлюцинации должны быть «яркими и четкими, подобно воздействию нормальных восприятий, и не поддаваться добровольному контролю». На самом деле, галлюцинации при шизофрении часто лишены центральных аспектов истинного восприятия, таких как нормальная громкость, ясность и подлинность. Этот взгляд в значительной степени совпадает с мнением К. Шнайдера и многих других учёных (а также соотносится с концепцией псевдогаллюцинаций).
В новом исследовании Moritz S. et al. представлены результаты опроса экспертов в области расстройств шизофренического спектра по двум основным темам:
- Следует ли в последующих изданиях DSM вновь указывать симптомы первого ранга по К. Шнайдеру в качестве обязательных критериев шизофрении.
- Следует ли изменить существующее в настоящее время узкое определение галлюцинаций в DSM-5, требующее, чтобы они были яркими и отчетливыми и обладали всей силой и воздействием нормального восприятия.
Международные эксперты в области шизофрении были привлечены из различных источников и приглашены для участия в коротком онлайн-опросе. В итоговую выборку вошли 136 экспертов с опытом клинической и/или исследовательской работы не менее 6 лет.
За возвращение симптомам первого ранга той важной роли, которую они играли в более ранних версиях DSM, проголосовало чуть больше экспертов (49,3%), чем против (34,6%). Примерно четверо из пяти экспертов согласились с тем, что определение галлюцинаций в DSM следует расширить. Согласно мнению экспертов, в определение следует включить так называемые «сенсорные вторжения», которые, по убеждению самого пациента, появились не по его воли (то есть воспринимаются им не от первого лица – прим. ред.).
В то время как подавляющее большинство экспертов рекомендуют изменить определение галлюцинаций, мнения экспертов о симптомах первого ранга более неоднозначны. Тем не менее, по мнению авторов исследования, отсутствие симптомов первого ранга должно, как минимум, побудить клиницистов тщательно рассмотреть диагнозы, отличные от шизофрении. Действительно, есть доказательства того, что, хотя симптомы первого ранга не являются полностью патогномоничными для шизофрении (как и любые другие симптомы), они встречаются гораздо чаще, чем при других заболеваниях (например, депрессии), особенно при сочетании нескольких симптомов.
Кроме того, Moritz S. et al. предлагают, чтобы в будущих научных работах учитывалось не только наличие симптомов первого ранга, но и степень убежденности пациента в них. Хотя подобные ощущения с формулировкой «как будто» могут встречаться и вне диагноза шизофрении, симптомы первого ранга, в которые пациент верит более убежденно, будут довольно специфичны для данного диагноза.
Авторы исследования надеются, что эта статья послужит стимулом для будущих исследований, направленных на определение диагностической значимости этих симптомов, и будет способствовать обсуждению основных психотических симптомов и диагностических критериев для предстоящего издания DSM.
Перевод: Касьянов Е. Д.
Источник: Moritz S, Borgmann L, Heinz A, Fuchs T, Gallinat J. Towards the DSM-6: Results of a Survey of Experts on the Reintroduction of First-Rank Symptoms as Core Criteria of Schizophrenia and on Redefining Hallucinations. Schizophr Bull. 2024 May 8:sbae061. doi: 10.1093/schbul/sbae061. Epub ahead of print. PMID: 38715384.