Распространено мнение, что у пациентов с тревожными расстройствами (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство), получающих медикаментозное лечение, наблюдается немедленный рецидив после прекращения приема лекарств, в то время как результаты психотерапии сохраняются в течение месяцев или нескольких лет после прекращения лечения. В некоторых клинических рекомендациях (например, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании 2007 и 2013 гг.) когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) отдается предпочтение из-за предполагаемой более длительной продолжительности эффекта.
Тем не менее, всегда существовали сомнения в том, что между частотой рецидивов после медикаментозного лечения и частотой рецидивов после психотерапии есть значимая разница. Натуралистические исследования с участием пациентов с тревожностью показали значительный уровень рецидивов через несколько лет после проведения КПТ. Например, в анализе 8 контролируемых исследований КПТ при тревожных расстройствах 48 % пациентов все еще имели симптомы после 2-14 лет наблюдения.
С другой стороны, в исследованиях по профилактике рецидивов, в которых респонденты, принимавшие препараты в течение 8-12 недель, были повторно отобраны для долгосрочного лечения (24-52 месяца) тем же препаратом или плацебо, частота рецидивов у пациентов, получавших плацебо, варьировалась от 8 до 56 %.
Исследования, сравнивающие длительность эффекта КПТ с длительностью эффекта фармакотерапии, не показали значительного превышения срока действия КПТ.
При этом надо учитывать, что 70-75 % рандомизированных контролируемых исследований психотерапии тревожных расстройств используют список ожидания в качестве контрольного условия. Для оценки состояния после завершения лечения пациенты из списка ожидания не могут использоваться в качестве контрольной группы, поскольку после окончания периода ожидания им назначается лечение. Когда после прекращения лечения не наблюдается ухудшения, нужно разобраться, связано ли это с истинным устойчивым эффектом лечения или просто со спонтанной ремиссией или регрессом к среднему значению.
В данном мета-анализе были использованы исследования с участием группы медикаментозного лечения и использованием таблетированного плацебо или психологического плацебо в качестве контроля. “Психологическое плацебо” определяется как беседа той же продолжительности, что и сеанс психотерапии, в ходе которой обученные сотрудники, необязательно прошедшие психотерапевтическую подготовку, слушают пациента и устанавливают поддерживающие отношения без применения конкретных психотерапевтических методов.
Для мета-анализа было отобрано 91 исследование из числа опубликованных в 1980-2016 гг.
Анализ результатов исследований показал: в группе пациентов, прекративших прием препаратов, улучшение состояния длится так же долго, как и в группе пациентов, прошедших курс психотерапии.
У пациентов, получавших психотерапию (КПТ и другие психотерапевтические методы), улучшение состояния сохранялось в течение 2 лет после прекращения лечения. В группе КПТ состояние даже продолжило улучшаться по сравнению с показателями, отмеченными сразу по окончании лечения.
Устойчивость эффекта медикаментозного лечения незначительно меньше, чем при психотерапии. Такой вывод ставит под сомнение широко распространенное предположение о том, что только психологические методы лечения оказывают стойкое воздействие, а достижения, достигнутые с помощью лекарств, теряются вскоре после прекращения приема лекарств. Хорошей новостью для пациентов с тревожными расстройствами является то, что вероятность ухудшения состояния в течение 2 лет после прекращения лечения невелика и не зависит от типа лечения.
Из исследований по профилактике рецидивов мы знаем, что лекарства могут оказывать длительное действие. У долгосрочного эффекта есть нейробиологическая основа. Например, серотонинергические препараты могут оказывать поддерживающее воздействие на системы нейротрансмиттеров серотонина в головном мозге, которое длится дольше, чем фактический период лечения.
Эффект ожидания также может вступить в силу, поскольку пациенты, которые испытали улучшение с помощью препарата, знают, что они могут возобновить прием препарата в любое время в случае возникновения рецидива. Иногда пациенты с тревожными расстройствами беспокоятся о том, что им придется принимать препарат всю жизнь. Однако в клинической практике многие пациенты принимают лекарства только в течение нескольких месяцев и прекращают прием вскоре после наступления ремиссии.
Неконтролируемые исследования, в которых сообщается о стабильных улучшениях в период после лечения, могут переоценивать долговечность эффекта психотерапии. У часто упоминаемого преимущества психотерапии по сравнению с фармакотерапией тревожных расстройств – более длительное улучшение – нет подтверждений.
Перевод: Филиппов Д.С.
Источник: Bandelow, Borwin, et al. “Enduring Effects of Psychological Treatments for Anxiety Disorders: Meta-Analysis of Follow-up Studies.” The British Journal of Psychiatry, vol. 212, no. 6, 2018, pp. 333–338