В журнале Review of Philosophy and Psychology опубликован разбор того, почему привычное деление слуховых галлюцинаций на «внутренние» и «внешние» может вводить в заблуждение. Авторы показывают, что в этой формулировке смешиваются как минимум три разных феномена: где человек локализует голос, насколько реальным он ощущается и считает ли пациент его источник действительно существующим. Исторические концепции Кандинского и Ясперса касались прежде всего характера переживания, а не простой локализации «в голове» или «снаружи», тогда как последующие клинические шкалы часто свели это различие именно к месту звучания голоса. В результате сама пространственная локализация оказалась малоинформативной для диагностики, а исходный вопрос о степени перцептивной реальности галлюцинации до сих пор изучен значительно хуже.
В клинической психопатологии слуховые вербальные галлюцинации часто описывают как «внутренние» или «внешние»: голос может звучать «в голове», «в сознании», «изнутри» либо восприниматься как исходящий из окружающего пространства. Эта характеристика вошла в психопатологические руководства, диагностические интервью и исследования галлюцинаций. Франц Кнаппик, Йозеф Блесс и Франк Ларёй показывают, что за привычными словами скрываются несколько принципиально разных феноменов. Их смешение могло десятилетиями искажать понимание классических работ Кандинского и Ясперса, снижать надёжность психопатологических шкал и порождать исследования, которые фактически проверяли совсем другой вопрос, чем предполагали их авторы.
Что именно значит «голос внутри головы»?
Главная проблема начинается с того, что выражения «внутренний голос», «голос в голове» или «внешний голос» кажутся интуитивно понятными, хотя могут обозначать совершенно разные свойства переживания.
Авторы приводят показательный пример. Один человек может сказать, что голос находится «в голове», поскольку буквально локализует его внутри черепа. Другой называет голос «внутренним», хотя слышит его как будто исходящим из пространства рядом с собой. Во втором случае слово «внутренний» относится к осознанию того, что голос существует только как психическое переживание и в окружающем мире реального говорящего человека нет. Оба пациента используют практически одинаковые слова для описания разных феноменов.
Авторы предлагают различать по меньшей мере три характеристики:
- Пространственная локализация. Голос субъективно находится внутри границ тела или головы либо приходит из окружающего пространства.
- Перцептивное ощущение реальности. Голос переживается как полноценное событие реального мира либо сохраняет характер психического феномена, образа или мысли.
- Убеждение в реальности. Человек считает, что голос действительно принадлежит существующему внешнему источнику, либо понимает, что такого источника нет.
Эти параметры способны сочетаться независимо друг от друга. Голос может звучать совершенно реалистично и одновременно восприниматься пациентом как галлюцинация. Возможна и обратная конфигурация: сенсорное переживание может быть необычным, нечётким, субъективно «психическим», при этом человек убеждён в его внешнем происхождении.
Для понимания этой разницы авторы используют аналогию с оптическими иллюзиями. Человек может знать, что две линии одинаковы по длине, хотя продолжает видеть одну из них более длинной. Убеждение изменилось, перцептивное переживание сохранилось. Аналогично пациент способен понимать, что голоса не существуют во внешнем мире, хотя феноменологически они продолжают звучать как абсолютно реальные человеческие голоса. Поэтому критика к переживанию и само качество переживания требуют раздельной оценки.
Дополнительно следует разделять само ощущение перцептивной реальности. Один аспект связан с переживанием голоса как существующего независимо от сознания человека. Другой относится к сенсорным свойствам: насколько голос ясен, детализирован, устойчив и похож на нормальное слуховое восприятие. Голос может обладать яркими акустическими характеристиками и одновременно переживаться как явление собственного сознания. Эта возможность оказывается особенно важной при чтении классических описаний псевдогаллюцинаций.
Что на самом деле имел в виду Виктор Кандинский
Особое место в статье занимает Виктор Кандинский, так как значительная часть современной путаницы возникла в результате неверного прочтения его концепции псевдогаллюцинаций.
В монографии 1885 года Кандинский различал собственно галлюцинации и псевдогаллюцинации прежде всего по тому, что называл «характером объективности» или «характером реальности». Настоящая галлюцинация в этом отношении приближается к обычному восприятию: переживание само по себе предъявляет объект как реальный. Псевдогаллюцинация такого качества лишена, хотя может быть чрезвычайно яркой, детализированной, устойчивой и возникать независимо от воли пациента.
Принципиальная деталь состоит в том, что Кандинский отделял характер самого переживания от интеллектуальной оценки его реальности. Человек способен переживать настоящую галлюцинацию как перцептивно реальное явление и при этом понимать, что её объект в действительности не существует. Поэтому наличие критики само по себе не превращает галлюцинацию в псевдогаллюцинацию.
Кандинский использовал понятия объективного и субъективного пространства. Воспринимаемые объекты включены в общее объективное пространство окружающего мира. Образы воспоминаний, воображаемые объекты и псевдогаллюцинации принадлежат к субъективному пространству. Для обозначения этого различия Кандинский использовал также выражения «внешнее» и «внутреннее» пространство.
Именно здесь, по мнению авторов статьи, произошло ключевое историческое недоразумение. «Внутреннее» пространство у Кандинского не означает буквально пространство внутри черепа. Это характеристика феноменологического статуса переживания. Сам Кандинский описывал настоящие галлюцинации, субъективно локализованные внутри уха, что было бы невозможно согласовать с интерпретацией «настоящая галлюцинация – голос обязательно находится снаружи головы».
Псевдогаллюцинаторный «внутренний голос» также мог быть пространственно локализован далеко за пределами тела. «Внутренность» в этой традиции относится к тому, что голос переживается как принадлежащий субъективной психической реальности.
Ясперс продолжил идею Кандинского
Карл Ясперс во многом развил подход Кандинского. Он также различал собственно галлюцинации и псевдогаллюцинации по феноменологическому качеству переживания и подчёркивал различие между субъективным «внутренним» и объективным «внешним» пространством. Его использование этих слов было более систематическим, чем у Кандинского, что позднее и создало дополнительные возможности для буквального прочтения терминологии.
При внимательном чтении смысл остаётся тем же. Ясперс описывал псевдогаллюцинаторные внутренние голоса, которые пациент локализовал вне собственного тела, например в удалённом городе. Одновременно он допускал собственно галлюцинации, переживаемые как объективно реальные, но локализованные внутри головы, глаз или туловища. Пространственная локализация и принадлежность к «внутреннему» или «внешнему» пространству поэтому являются разными характеристиками.
Есть ещё одна важная историческая деталь. Ни Кандинский, ни Ясперс не утверждали, что псевдогаллюцинации имеют меньшую диагностическую значимость или что «внешние» голоса более характерны для психического заболевания. Кандинский отмечал возможность псевдогаллюцинаций у здоровых и психически больных людей, а Ясперс не придавал этому разграничению самостоятельного диагностического значения. Диагностическую иерархию позднее развивали другие авторы, в том числе Освальд Бумке, Фрэнк Фиш и в определённой форме Курт Шнайдер.
Как возникло представление, что «внешние» голоса серьёзнее «внутренних»
Перелом произошёл в 1960–1970-е годы, когда англоязычная психиатрия стремилась создать более чёткие, воспроизводимые и операционализированные критерии шизофрении. Огромное влияние получили симптомы первого ранга Курта Шнайдера, включая комментирующие и обсуждающие пациента голоса. Подробные феноменологические описания постепенно заменялись короткими диагностическими формулировками, которые легче использовать в интервью и статистических исследованиях. Вместе с удобством появилась концептуальная неоднозначность.
Показательным примером стала книга Фрэнка Фиша 1962 года. Фиш, опираясь на Ясперса, писал, что псевдогаллюцинация не обладает всеми качествами нормального восприятия и поэтому иначе соотносится с «внешним пространством». Судя по более подробным последующим работам Фиша, речь шла о феноменологической реалистичности переживания. Короткая формулировка позволяла прочитать «внешнее пространство» буквально как пространство снаружи головы.
Именно такое прочтение появилось у Тейлора и Хайзера в 1971 году. Они стали описывать полноценные слуховые галлюцинации как голоса, исходящие снаружи головы, а псевдогаллюцинации как голоса, возникающие внутри головы. Затем эта версия неоднократно воспроизводилась в литературе как якобы традиционное положение Ясперса.
В результате возникло утверждение, что голоса, локализованные вне головы, имеют большую диагностическую значимость и свидетельствуют о более тяжёлой психопатологии. Авторы статьи подчёркивают: это утверждение существенно отличается от первоначальной идеи о том, что диагностически важным может быть перцептивное качество реальности голоса.
Как терминологическая проблема проникла в диагностические интервью
Путаница приобрела практическое значение после включения подобных вопросов в стандартизированные психопатологические интервью.
Авторы подробно разбирают «Обследование текущего психического состояния», поздняя версия которого стала основой системы клинической оценки Всемирной организации здравоохранения. В интервью присутствовал отдельный пункт о «внутренних галлюцинациях». Пациента спрашивали, слышит ли он голос «в голове или сознании», «в ушах» либо «как будто снаружи». Варианты кодирования при этом разделяли галлюцинации преимущественно на внутренние и внешние.
Авторы находят в такой формулировке сразу несколько проблем. «В голове» может означать буквальную пространственную локализацию. «В сознании» относится скорее к психическому статусу переживания. «В ушах» снова является чисто пространственной характеристикой. «Снаружи» может обозначать как источник в окружающем пространстве, так и ощущение объективной реальности голоса. Таким образом, один вопрос одновременно смешивает разные измерения психопатологического опыта.
Даже подробный глоссарий к интервью полностью проблему не решает. Из него можно понять, что авторы хотели отделить голоса, переживаемые как принадлежащие сознанию, от голосов, имеющих полноценную внешнюю проекцию. При этом формулировки продолжают смешивать пространство тела, пространство сознания и объективное пространство.
Последствия могут быть вполне практическими. Если два интервьюера понимают один и тот же вопрос по-разному, снижается межэкспертная надёжность. В одном из исследований коэффициент согласия специалистов при оценке локализации голосов составлял всего 0,38. Авторы обсуждаемой статьи предполагают, что трудности пациентов при ответах могут отражать свойства самих вопросов в большей степени, чем неспособность пациентов точно описывать переживания.
Для клинической психопатологии этот момент особенно существенен. Хорошее интервью должно дать врачу и пациенту общий язык для максимально точного описания необычного опыта. Неясная терминология способна создавать противоположный эффект: пациент затрудняется ответить, врач воспринимает ответ как непоследовательный, а клинически значимый феномен может быть неправильно закодирован или вовсе потерян.
Что показали исследования «внутренних» и «внешних» голосов
Авторы анализируют четыре исследования, в которых непосредственно изучалась предполагаемая диагностическая значимость локализации голосов. В них сравнивали пациентов, слышавших голоса внутри и снаружи головы, с диагнозом, выраженностью симптомов и другими клиническими характеристиками.
Результаты достаточно последовательны: буквальная пространственная локализация голоса сама по себе практически не обладает диагностической ценностью. Пациенты с шизофренией примерно одинаково часто описывали внутреннюю и внешнюю локализацию. Связь с основными психиатрическими диагнозами не обнаруживалась. У пациентов с внутренними голосами выраженность позитивных, негативных и общих симптомов существенно не отличалась от пациентов, слышавших только внешние голоса.
На первый взгляд эти исследования опровергли старое положение Ясперса о большей патологичности «внешних» голосов. Проблема заключается в том, что Ясперс такого положения не формулировал.
Исследования проверили гипотезу о пространственной локализации. Историческая традиция Кандинского и Ясперса говорила прежде всего о перцептивном статусе переживания, то есть воспринимается ли голос как часть объективной реальности. Получается своеобразная подмена исследовательского вопроса: эмпирические данные вполне убедительно показывают слабую диагностическую ценность места, откуда субъективно звучит голос, однако почти ничего не говорят о диагностической значимости феноменологической реалистичности этого голоса.
А действительно ли реалистичность голоса имеет диагностическое значение?
Ответ на этот вопрос, по мнению авторов, до сих пор неизвестен.
Несколько исследований пытались оценивать, насколько «реальным» кажется пациенту голос. Однако вопросы вроде «насколько реальным был голос?» снова допускают две интерпретации. Пациент может отвечать о качестве непосредственного переживания либо о собственном убеждении относительно существования источника голоса.
В одном исследовании формулировку пришлось изменить уже во время сбора данных после того, как стало понятно, что пациенты понимают вопрос по-разному. Надёжность показателя оставалась настолько низкой, что его исключили из последующего анализа. Авторы рассматриваемой статьи снова видят возможную причину в концептуальной неоднозначности инструмента.
Лишь небольшие исследования Раманатана начала 1980-х годов достаточно чётко разделяли переживаемую реальность галлюцинации и убеждение пациента. Их результаты давали некоторую поддержку идее, что полноценная перцептивная реалистичность может быть клинически значимой, однако размеры выборок были слишком малы для уверенных выводов.
Таким образом, один из парадоксальных выводов статьи состоит в следующем: вопрос, который современная литература часто считает давно проверенным и закрытым, в своей исходной феноменологической форме почти не исследован. Хорошо изучена пространственная локализация голосов. Значительно хуже изучено то, насколько голос феноменологически ощущается как реально присутствующий объект или событие.
Как следует спрашивать пациентов о голосах
Авторы предлагают отказаться от единственного вопроса «голос внутри или снаружи?» и разделять характеристики переживания. Для пространственной локализации следует отдельно спрашивать, звучит ли голос как исходящий из окружающего пространства или изнутри тела. При этом пациенту нужно прямо объяснить, что вопрос касается только места, откуда субъективно исходит звук.
Отдельный блок должен касаться перцептивного ощущения реальности: ощущается ли голос так, словно кто-то действительно говорит прямо сейчас, насколько он ясен, детализирован и сенсорно полноценен.
Ещё один независимый вопрос должен оценивать убеждение: понимает ли человек, что в действительности никто не говорит, несмотря на присутствие голоса.
Такое разделение выглядит формальным, однако имеет непосредственное клиническое значение. Например, пациент может сообщить: «Я слышу голос справа от себя, он звучит совершенно как настоящий человек, но я знаю, что никого там нет». Это сочетание трёх характеристик: внешней пространственной локализации, высокой перцептивной реалистичности и сохранённой критики.
Другой пациент может сказать: «Голос находится прямо внутри головы, но я уверен, что его передают мне другие люди». Здесь пространственная локализация внутренняя, а убеждение во внешнем происхождении переживания может быть выраженным. Простое кодирование обоих случаев как «внутренних» или «внешних голосов» теряет значительную часть психопатологической информации.
Более широкий вывод для психопатологии
Статья посвящена слуховым вербальным галлюцинациям, однако её значение шире. Авторы рассматривают этот пример как иллюстрацию общей проблемы психопатологии: клинические понятия часто пытаются превратить в короткие операционализированные вопросы раньше, чем становится ясно, какие именно элементы субъективного опыта за ними скрываются.
Особенно опасно смешение переживания и убеждения. Человек способен испытывать феномен с чрезвычайно убедительным перцептивным качеством и одновременно критически оценивать его как симптом. В других случаях само переживание может быть менее сенсорно оформленным, однако интерпретироваться как действие реальной внешней силы. Для описательной психопатологии эти варианты различаются, хотя стандартная шкала способна поместить их в одну категорию.
Авторы также отмечают аналогичные потенциальные проблемы в разграничении «голоса» и «мысли». Это имеет значение, например, для феномена вкладывания мыслей: переживание может находиться «в сознании» как мысль и одновременно ощущаться как чужое, независимое от пациента психическое событие. Сам язык «внутреннего» и «внешнего» оказывается слишком грубым для подобных переживаний.
Главное
Работа Кнаппика, Блесса и Ларёя фактически реабилитирует сложность классической описательной психопатологии. Различие Кандинского и Ясперса между галлюцинацией и псевдогаллюцинацией первоначально касалось характера переживаемой реальности. Позднее его всё чаще стали интерпретировать как простое различие между голосом «снаружи головы» и «внутри головы». Последующая психометрия закрепила эту путаницу, а эмпирические исследования убедительно показали, что буквальная пространственная локализация действительно почти ничего не говорит о диагнозе. При этом исходный феноменологический вопрос, имеет ли значение степень перцептивной реальности галлюцинации, остаётся исследован удивительно слабо.
Таким образом, формулировки «голос в голове» и «голос снаружи» сами по себе малоинформативны. Стоит уточнять, где именно пациент локализует источник, насколько голос похож на обычное восприятие, ощущается ли он существующим независимо от сознания, насколько он сенсорно ярок и считает ли сам пациент его источник реальным. Такое описание значительно ближе к исходной феноменологической традиции Кандинского и Ясперса и одновременно создаёт более точную основу для современных исследований психоза.
Перевод: Касьянов Е. Д.
Источник: Knappik F., Bless J. J., Larøi F. Confusions about ‘Inner’ and ‘Outer’ Voices: Conceptual Problems in the Study of Auditory Verbal Hallucinations. Review of Philosophy and Psychology. 2022;13:215–236. Статья опубликована в открытом доступе; первоначальная онлайн-публикация состоялась 26 февраля 2021 года.