Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Хотя агрессивное поведение является определяющим признаком лишь нескольких расстройств DSM-5 (например, интермиттирующего эксплозивного расстройства, антисоциального расстройства личности и деструктивного расстройства регуляции настроения), оно встречается как осложнение целого ряда психических расстройств. Важно отметить, что в большинстве случаев причины насилия далеки от сферы психических расстройств (например, материальная выгода, статус, садистское удовольствие, месть, политические или религиозные идеи). Это отражено в последнем пункте алгоритма, в котором агрессивное поведение, не отражающее психологическую или биологическую дисфункцию, определяется как непсихиатрическое антисоциальное поведение. Более того, даже когда агрессивное поведение связано с психическим расстройством, этот факт сам по себе не освобождает от уголовной ответственности.
Среди расстройств DSM-5 причиной агрессивного поведения чаще всего становятся расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Агрессия также может быть результатом когнитивных нарушений и ухудшением контроля над импульсами, что характерно для делирия и нейрокогнитивных расстройств, вызванных другим заболеванием. Если агрессивное поведение является прямым физиологическим следствием соматического заболевания, но когнитивные нарушения при этом отсутствуют, то ставится диагноз личностные изменения, вызванные другим медицинским состоянием. При постановке такого диагноза возникает вопрос, нужно ли рассматривать неспецифические медицинские данные (например, неврологические мягкие симптомы, диффузное замедление на электроэнцефалограмме) как указание на причинную связь с соматическим здоровьем. Позиция DSM-5 заключается в том, чтобы диагностировать личностные изменения, вызванные другим медицинским состоянием, только в том случае, когда есть основания для диагностики соматического заболевания. Однако, когда клиническая картина убедительно свидетельствует о наличии дисфункции центральной нервной системы, но конкретный диагноз поставить невозможно, можно указать в качестве причины неуточненное состояние головного мозга и закодировать его как дополнительное расстройство (МКБ-9-CM: 348.9, МКБ-10-CM: G93.9).
Хотя эта связь менее заметна, эпизоды агрессивного поведения могут относительно часто возникать при шизофрении, других психотических расстройствах, а также биполярном расстройстве. Если паттерн агрессивного поведения сохраняется длительное время, то это говорит о расстройстве личности (например, антисоциальное расстройство личности, пограничное расстройство личности). Агрессивное поведение у детей может проявляться в контексте целого ряда расстройств. Если это одно из проявлений асоциального поведения ребенка, то подойдет диагноз расстройства поведения. Если агрессия наблюдается в контексте сильных вспышек гнева, которые по интенсивности или продолжительности несоразмерны ситуации, при этом в промежутках между приступами гнева сохраняется сердитость и раздражительность, следует рассмотреть новый диагноз DSM-5 – деструктивное нарушение регуляции настроения. Гораздо реже агрессивное поведение связано с такими детскими расстройствами как вызывающее оппозиционное расстройство, синдром дефицита внимания и гиперактивности, сепарационное тревожное расстройство, расстройство аутистического спектра и умственная отсталость (нарушение интеллектуального развития).
При повторяющихся эпизодах агрессивного поведения (т. е. вербальная или физическая агрессия в отношении людей, животных или имущества), которые не объясняются каким-либо другим психическим расстройством (включая расстройство личности), можно использовать диагноз интермиттирующее эксплозивное расстройство. Для постановки этого диагноза должны быть выполнены минимальные требования по частоте приступов гнева: дважды в неделю в течение 3 месяцев наблюдается физическая или вербальная агрессия, которая не приводит к травмам или порче имущества, или три приступа в течение 12 месяцев, с травмами или порчей имущества.
Агрессивность может проявляться в ответ на стресс. Если стресс носит травмирующий характер, агрессивное поведение может быть частью посттравматического стрессового расстройства (или, если длительность не превышает 1 месяца, острого стрессового расстройства), в противном случае агрессивность может быть проявлением расстройства приспособительных реакций.
Дерево дифференциальной диагностики для агрессии
Материал подготовлен при поддержке Клиники неотложной психиатрии sch.clinic в Москве (режим работы: круглосуточно) +7 (495) 741-94-64
Источник: First, M. B. (2014). DSM-5 handbook of differential diagnosis. American Psychiatric Publishing.
Перевод: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.