В клинических рекомендациях Американской Ассоциации Сердца 2008 г. подчеркивается потенциальная роль некоторых психиатрических заболеваний, в частности депрессивных расстройств, в возникновении и прогрессировании болезней сердца. При этом роль тревожных расстройств как потенциальных факторов риска сердечных заболеваний все еще остается плохо изученной. Возможно, это связано с противоречивыми результатами обсервационных исследований. С одной стороны, есть исследования, которые показывают, что тревожность может производить кардиопротекторный эффект [1] и снижать риск сердечного приступа. С другой стороны, несколько обзоров свидетельствуют о том, что при сердечно-сосудистых заболеваниях тревожность может со временем увеличивать риск приступов ишемической болезни сердца (ИБС) и смертности.
Разнородность информации, обнаруживаемой в научной литературе, может быть связана с методологическими сложностями. В числе методологических проблем широкая вариативность исследований, не позволяющая обобщить их выводы. Исследования проводятся разными методами, выборки сильно различаются по таким параметрам как пол и возраст, и кроме того, есть значительные различия в продолжительности наблюдения и методах оценки уровня тревожности.
Патофизиологические механизмы, связывающие тревожность с сердечно-сосудистыми заболеваниями
С середины ХХ в. тревожность связывается с артериальной гипертензией и ИБС. Было предложено несколько моделей, объясняющих связь тревожности с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Согласно нейрогормональной модели, склонность испытывать сильные и частые негативные эмоции в ответ на стресс связана с аномальной активацией симпатической нервной системы, что проявляется нарушением вагусного контроля, снижением вариабельности сердечного ритма, повышением уровня провоспалительных цитокинов и гиперкортизолемией, приводящей к усилению реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Хроническое переживание негативных эмоций и гиперреактивность симпатической системы могут предрасполагать к нарушениям сердечного ритма, повышению риска спазма коронарной артерии, атеросклерозу и другим состояниям, приводящим к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, диабетом и гипертонией, у которых плохо поддерживается вегетативная стабильность, подвержены повышенному риску смертности.
Таким образом, ослабленная регуляция вегетативных функций у пациентов с тревожными расстройствами может быть тем звеном, которое связывает тревожные расстройства со здоровьем сердца. Острые негативные переживания (например, гнев и страх) могут спровоцировать приступ ИБС, хотя, возможно, это касается только тех людей, у которых уже есть заболевания сердца.
Тревожность и тревожные расстройства связываются с повышением уровня маркеров воспаления, что, в свою очередь, может способствовать развитию и прогрессированию сердечных заболеваний. При тревожных расстройствах наблюдается повышение уровня С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6, гомоцистеина и фибриногена. Подобные воспалительные процессы связаны с развитием атеросклероза и заболеваний сердца, а также связаны с неблагоприятным исходом у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Эндотелий сосудов играет ключевую роль в системе кровообращения, участвуя в регуляции активности тромбоцитов, тромбообразования, сосудистого тонуса и адгезии лейкоцитов. Тревожность и тревожные расстройства связывают с дисфункциями эндотелия, которые приводят к развитию атеросклероза. Интересно, что серотониновая система тоже может быть вовлечена в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний у людей с тревожностью. Серотонин увеличивает агрегацию тромбоцитов, что, в свою очередь, повышает риск приступа ИБС. Кроме того, стоит отметить, что у пациентов с тревожностью и переживающих острый стресс, как правило, наблюдается увеличение агрегации тромбоцитов и увеличение среднего объема тромбоцитов.
Параллельно с биологической моделью поведенческая модель предполагает, что люди с тревожными расстройствами ведут нездоровый образ жизни. Действительно, тревожность может лишать энергии, ухудшать когнитивные способности и снижать мотивацию необходимую для ведения здорового образа жизни. Нездоровое питание, недостаточная физическая активность и курение могут способствовать развитию сердечных заболеваний. Негативные эмоции также могут ускорять прогрессирование заболевания и снижать выживаемость, как за счет прямых физиологических эффектов, так и за счет ослабления приверженности лечению. Тревожность является предиктором плохой приверженности рекомендациям по изменению образа жизни, приверженности медикаментозной терапии и программам кардиореабилитации. Поведенческие особенности пациентов с тревожным расстройством могут повысить вероятность сердечно-сосудистых заболеваний и риск смерти от этих заболеваний.
Связь тревожных расстройств и болезней сердца
“Normative Aging Study” (1996) лонгитюдное исследование, посвященное влиянию старения на различные проблемы со здоровьем, выявило связь между тревожностью и внезапной сердечной смертью, обнаружив, что психогенная смертность (т. е. смерть, последовавшая после экстремальной психосоматической реакции человека) статистически связана не с повышенным риском инфаркта миокарда, а с внезапной сердечной смертью.
Метаанализ 2010 года, посвященный связи между тревожностью и развитием ИБС у изначально здоровых людей, показал, что тревожные люди подвержены риску ИБС и внезапной сердечной смерти, независимо от демографических переменных, биологических факторов риска и факторов образа жизни.
Беспокойство и генерализованное тревожное расстройство (ГТР) связаны с уменьшением вариабельности сердечного ритма и повышением частоты сердечных сокращений. Кроме того, генерализованная тревожность связана с диагностированной гипертонией как у людей без ИБС, так и в группе пациентов с ИБС.
Не было найдено никаких доказательств того, что беспокойство полезно для сердечно-сосудистой системы или способствует изменениям в поведении, направленным на укрепление здоровья.
Беспокойство статистически ассоциировано с развитием ИБС, в том числе со смертельным исходом. Однако, как это часто случается с исследованиями тревожности, такие выводы делаются на основании работы с выборками с недостаточной долей женщин.
ГТР ухудшает прогноз при ИБС независимо от наличия депрессии. У пациентов с ГТР наблюдается уменьшение интервала между ударами сердца и снижение вариабельности сердечного ритма, что указывает на то, что тревожные расстройства, связанные с беспокойством, по-видимому, существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, возможно, за счет снижения парасимпатической активности и усиления симпатической реакции.
Связь между фобическими расстройствами и сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет более спорный характер. Есть мнение, что между фобическими расстройствами и заболеваниями сердца нет никакой связи. С другой стороны, известно, что у пациентов с фобией повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, обнаружена связь между фобической тревожностью и повышенными концентрациями лептина и маркеров воспаления в крови у женщин с диабетом, что указывает на наличие гендерных различий в том, как тревожность влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Паническое расстройство связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, кардиомиопатиями, аритмиями и снижением вариабельности сердечного ритма. Мужчины с паническим расстройством в два раза чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и самоубийств. В целом, страдающие паническим расстройством подвержены целому ряду сердечных заболеваний, включая аритмии, обусловленные триггерной активностью, они чаще оказываются в отделении неотложной помощи со стенокардией и электрокардиографическими признаками ишемии, у них чаще наблюдается спазм коронарных артерий в некоторых случаях осложненный коронарным тромбозом. Паническая тревожность может рассматриваться как более качественный предиктор ИБС, чем депрессия.
Психогенная гипертония
По определению, данному в рекомендациях Американской Кардиологической Коллегии и Американской Ассоциации Сердца 2017 г., гипертония – это состояние, при котором артериальное давление постоянно превышает уровень 130-80 mmHg. Гипертония может развиваться по разным причинам, в числе которых психогенные факторы.
Хронический психосоциальный стресс может быть фактором риска развития гипертонии. Симптомы тревожных расстройств являются независимым фактором риска развития артериальной гипертензии. Однако во многих исследованиях, на основании которых делаются такие выводы, не учитывается смещение из-за таких факторов как рискованное поведение и связанные с ним психологические факторы (например, гнев).
Примечательно, что в нескольких исследованиях задокументирована гипертония на рабочем месте, которая часто связывается со стрессом на работе. В научной литературе существуют две основные модели, объясняющие повышение давления на работе. Во-первых, высокое напряжение на работе, т. е. необходимость работать в условиях отсутствия контроля над темпом работы, ее целями и сроками. Во-вторых, несоответствие вознаграждения потраченным силам, т. е. отсутствие удовлетворения от работы из-за недостаточного признания и необоснованной критики со стороны начальства.
С терапевтической точки зрения, достойно упоминания то, что бензодиазепины, традиционные противотревожные препараты, производят миорелаксирующий и сосудорасширяющий эффект, что дает основание предположить их антигипертензивный эффект. Бензодиазепины усиливают ингибирующее действие ГАМК в центральной нервной системе и связывают транслокаторный белок TSPO 18 кДа, также известный как периферический бензодиазепиновый рецептор. TPSO, обильно распределенный в сердечно-сосудистых тканях, участвует в миокардиальном ответе на ишемию, что, возможно, объясняет эндотелий-независимый сосудорасширяющий эффект бензодиазепинов. Бензодиазепины резко снижают симпатический тонус и показатели артериального давления у здоровых людей и у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. Бензодиазепины эффективны в качестве ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонии в отделении неотложной помощи. Все это говорит о потенциальной пользе бензодиазепинов при лечении гипертонии. Тем не менее, из-за побочных действий к долговременному применению бензодиазепинов следует относиться очень осторожно, в особенности у пожилых пациентов.
Кардиомиопатия такоцубо
Кардиомиопатия такоцубо была впервые описана в Японии в 1990 г. Ее название происходит от японского слова такоцубо – “ловушка для осьминога”, очертания которой напоминает сердце, пораженное этим заболеванием. Кардиомиопатия такоцубо характеризуется транзиторной систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка с изменениями подвижности сердечной стенки. Болезнь в основном встречается у пожилых женщин.
Хотя причина кардиомиопатии такоцубо остается неизвестной, ясно, что в патогенезе заболевания задействована ось мозг-сердце. В частности, давно обсуждается потенциальная роль избытка катехоламинов в патогенезе кардиомиопатии такоцубо. В острой фазе клиническая картина, электрокардиографические данные и биомаркеры часто напоминают профиль острого коронарного синдрома. Поскольку контролируемых исследований не проводилось, терапевтические стратегии основываются исключительно на клиническом опыте и мнении экспертов.
Тревожные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Тревожность является не только важным психосоциальным фактором риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, но и психологической проблемой, которая часто возникает одновременно с сердечно-сосудистыми заболеваниями, влияя на их прогрессирование и исход. По этой причине важно своевременно распознавать и лечить тревожные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диагностика затрудняется тем, что симптоматика тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний может совпадать. Медикаментозное лечение, психотерапия и альтернативные методы лечения безопасны и в целом эффективны в этой группе пациентов.
Эпидемиология тревожных расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях
Распространенность тревожных расстройств в группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно выше, чем в общей популяции. Метаанализ 2014 г. показал, что распространенность тревожных расстройств в группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет приблизительно 16 %. При этом в данной группе следует считать релевантными не только тревожные расстройства как таковые, но и “подпороговые” симптомы тревоги (т. е. уровни тревожности, которые не достигают порога необходимого для постановки психиатрического диагноза).
После острого коронарного синдрома у 20-30 % пациентов наблюдается повышенная тревожность. В то время как у некоторых пациентов тревожность после острого коронарного синдрома может быть преходящей, в половине случаев тревожность сохраняется в течение нескольких месяцев, т. е. для многих пациентов с заболеваниями сердца тревожность является хроническим состоянием. Аналогичный уровень распространенности тревожности у пациентов с ИБС, ожидающих операции аортокоронарного шунтирования. В этой группе 25 % пациентов испытывают повышенную тревожность перед операцией, при этом у многих симптомы ослабевают в течение нескольких месяцев после операции.
Тревожность часто встречается и у пациентов с другими разновидностями сердечных заболеваний. Метаанализ 2016 г. говорит, что 32 % пациентов с сердечной недостаточностью испытывают повышенную тревожность, а состояние 13 % пациентов соответствует диагностическим критериям тревожного расстройства. Тревожность встречается у 20 % пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности, которым требуется имплантация желудочкового вспомогательного устройства. Повышенная тревожность встречается у 20-40 % пациентов, которым был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор для предотвращения жизнеугрожающих аритмий.
Среди тревожных расстройств ГТР и паническое расстройство наиболее распространены у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ГТР встречается у 14 % пациентов с сердечной недостаточностью, 26 % пациентов с ишемической болезнью сердца. ГТР ассоциируется с плохими исходами у пациентов с установленным заболеванием сердца, особенно с ИБС, на всех стадиях развития заболевания. Паническое расстройство тоже часто встречается у пациентов с заболеваниями сердца. Распространенность панического расстройства у пациентов с ИБС варьируется, по разным исследованиям, от 5-8 % до 10-50 %.
В то же время у пациентов после острого коронарного синдрома паническое расстройство встречается значительно реже, чем ГТР и депрессия. Хотя паническое расстройство встречается реже, чем ГТР, оно значительно увеличивает риск развития и прогрессирования сердечных заболеваний.
Фармакотерапия
Несмотря на большое количество исследований, посвященных изменениям уровня тревожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, немного исследований посвящено собственно тревожным расстройствам у таких пациентов. Фактически, в большинстве исследований снижение тревожности оценивалось как дополнительный показатель эффективности, а главными показателями эффективности были другие результаты (например, ослабление симптомов депрессии, изменение качества жизни).
Для лечения тревожных расстройств чаще всего используются антидепрессанты. Метаанализ 2019 г., оценивающий эффективность и переносимость антидепрессантов у пациентов с ИБС и депрессией, не выявил различий между антидепрессантами и плацебо в том, что касается переносимости, качества жизни, смертности и приступов ИБС. Однако ни в одном контролируемом исследовании не оценивалось действие антидепрессантов у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и тревожностью.
Антидепрессанты группы СИОЗС, оказывающие минимальное влияние на артериальное давление и внутрижелудочковую проводимость – наиболее изученные и чаще всего используемые препараты при лечении кардиологических пациентов.
Следует отдавать предпочтение сертралину. Циталопрам и эсциталопрам оказывают влияние на интервал QT, повышая риск пируэтной тахикардии. Флувоксамин, флуоксетин и пароксетин могут взаимодействовать с сердечно-сосудистыми препаратами.
СИОЗС ингибируют агрегацию/активацию тромбоцитов и поэтому могут повышать риск кровотечения, особенно у пациентов, которые используют антикоагулянтные препараты. Изучение действия циталопрама показало, что ингибирование тромбоцитов не зависит от его способности блокировать захват серотонина и может быть опосредовано другими механизмами. Как бы то ни было, имеются косвенные доказательства того, что использование СИОЗС связано со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и снижением риска первого инфаркта миокарда.
СИОЗСиН, такие как венлафаксин и дулоксетин, иногда используются для лечения тревожных расстройств, хотя данные об их применении при сердечных расстройствах все еще немногочисленны и довольно противоречивы. С одной стороны, метаанализ 2007 г. не показал различий в отношении сердечно-сосудистых побочных эффектов между дулоксетином и плацебо. С другой стороны, есть сообщения о том, что венлафаксин вызывает умеренное повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также острой сердечной недостаточности при передозировке.
ТЦА могут использоваться для лечения тревожных расстройств, но они не рекомендуются пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по причине потенциальных побочных эффектов, таких как тахикардия, ортостатическая гипотензия и нарушения проводимости. ТЦА увеличивают интервал QT в большей степени, чем это делают СИОЗС. Поскольку ТЦА не превосходят другие препараты с точки зрения эффективности лечения, кардиологические побочные эффекты делают их препаратами второй или третьей линии при лечении пациентов с заболеваниями сердца.
Людям, страдающим тревожными расстройствами, часто назначаются бензодиазепины. Хотя эти препараты могут оказывать благотворное действие на сердечно-сосудистую систему, особенно при лечении острого гипертонического криза, к применению бензодиазепинов при болезнях сердца нужно относиться с осторожностью, т. к. они могут вызывать угнетение дыхания, а также падения и спутанность сознания у пожилых пациентов.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источники:
Fusar-Poli L., Arillotta D. (2020) Anxiety, Anger, Personality, and Heart Disease. In: Govoni S., Politi P., Vanoli E. (eds) Brain and Heart Dynamics. Springer, Cham.
Lee W, Wadsworth M, Hotopf M. The protective role of trait anxiety: a longitudinal cohort study. Psychol Med. 2006;36(3):345–51.