Метаанализ 2015 г. [1], посвященный исследованиям тревожных расстройств, показал, что эффективность психотропных препаратов выше эффективности психотерапии. При этом многие авторитетные клинические рекомендации, например рекомендации Британского психологического общества и Королевской коллегии психиатров 2013 г. советуют использовать когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ)  в качестве лечения первой линии. Если пациент отказывается от КПТ и склоняется к фармакотерапии, рекомендуется обсудить с ним его решение, т. е. попытаться убедить его в том, что его отказ от КПТ – это ошибка.    

Почему так распространено убеждение в том, что при лечении тревожных расстройств КПТ лучше, чем фармакотерапия?

Большинство мета-анализов, сравнивающих лекарства с КПТ, оценивают величину эффекта в экспериментальной и контрольной группе, вместо того, чтобы сравнивать величину эффекта до и после лечения (pre-post). В 70 % исследований КПТ сравнивалась с “листом ожидания” (отсутствие лечения). Из-за этого возникала большая разница в величине эффекта ( Коэна = 1,1). Фармакотерапия обычно сравнивается с плацебо, и разница в величине эффекта оказывается явно меньше ( Коэна = 0,7). Но “лист ожидания” при измерении “до и после” (pre-post) показывает среднюю величину эффекта 0,2, а плацебо – 1,3, что делает сравнение некорректным.

Если использовать в исследованиях величину эффекта “до и после”, оценивая состояние пациента перед началом лечения и после его завершения, то выяснится, что лекарства действуют значительно сильнее, чем КПТ, чья эффективность равна плацебо-терапии.

Плацебо-контролируемые исследования критикуются, но они по-прежнему остаются золотым стандартом в науке. В исследованиях психотерапии аналогом медикаментозного плацебо могло бы стать психологическое плацебо, в виде бесед с пациентом без применения каких-либо психотерапевтических техник. Превысить эффективность “листа ожидания” довольно легко, а вот в сравнении с таким психологическим плацебо психотерапия иногда проигрывает.

Есть несколько причин, по которым эффективность КПТ преувеличивается.

• Ослепление: В исследованиях с “листом ожидания” пациенты в экспериментальной группе не ослепляются. Отсутствие ослепления приводит к преувеличению величины эффекта на 68 % [2].
• Степень тяжести заболевания: В исследованиях КПТ состояние пациентов значительно легче, чем состояние пациентов в исследованих фармакотерапии. Например, исходные показатели Шкала Гамильтона для оценки тревожности значительно ниже в исследованиях психотерапии –  22,1, а в исследованиях фармакотерапии – 24,2. 
• Прием лекарств: Только в 14,9 % исследований, посвященных психотерапии, пациенты исключались, если они принимали лекарства. Таким образом, в каких-то случаях оценка эффекта “до и после” фактически является оценкой действия комбинации психотерапии и фармакотерапии.
• Зависимость от назначенного лечения: В 84 % исследований фармакотерапии и только в 52,1 % исследований психотерапии проводился анализ выборки в зависимости от исходно назначенного лечения. Игнорирование принципа, по которому эффект лечения оценивается в соответствии с запланированным лечением, а не по действительному лечению, приводит к завышенной оценке величины эффекта.
• Длительность лечения: Исследования фармакотерапии значительно короче (в среднем 9,2 недели), чем исследования психотерапии (12,4 недели). Чем дольше курс лечения, тем выше вероятность того, что эффект спонтанной ремиссии будет ошибочно принят за эффект лечения.
• Эффект маленьких исследований: Выборки в исследованиях фармакотерапии приблизительно в 5 раз больше, чем выборки в исследованиях психотерапии, из-за недостатка спонсоров, поддерживающих исследования психотерапии. Маленькие исследования с отрицательным результатом реже публикуются, потому что редакторы журналов неохотно соглашаются публиковать маленькие исследования, которые не показывают различий между экспериментальной и контрольной группой.

У лекарств есть побочные действия. Но лекарства от тревожных расстройств хорошо переносятся и доля пациентов, прервавших фармакотерапию не отличается от доли пациентов, прервавших психотерапию. Хотя побочные эффекты психотерапии практически никогда не упоминаются в опубликованных исследованиях, 52,6 % клиентов психотерапевтов сообщают о как минимум одном нежелательном эффекте психотерапии [3].

Об авторе.

Профессор Борвин Банделоу – сотрудник Отделения психиатрии и психотерапии Медицинского центра Университета Геттингена. Банделоу – эксперт по тревожным расстройствам, автор научных и популярных книг (“Книга страха”, “Книга для застенчивых”, “Когда душа страдает”).

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Основной источник: Bandelow B. The myth that psychotherapy is more effective than pharmacotherapy in anxiety disorders. Eur Neuropsychopharmacol. 2021 Aug;49:116-118.

Список литературы: 

[1] B. Bandelow, M. Reitt, C. Rover, S. Michaelis, Y. Gorlich, D. Wedekind Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis Int Clin Psychopharmacol, 30 (2015), pp. 183-192

[2] A. Hrobjartsson, A.S. Thomsen, F. Emanuelsson, B. Tendal, J. Hilden, I. Boutron, P. Ravaud, S. Brorson Observer bias in randomized clinical trials with measurement scale outcomes: a systematic review of trials with both blinded and nonblinded assessors CMAJ, 185 (2013), pp. E201-E211

[3] S. Moritz, Y. Nestoriuc, W. Rief, J.P. Klein, L. Jelinek, J. Peth Adverse effects of psychotherapy in patients with depression Eur Arch Psy Clin N, 269 (2019), pp. 577-586