В сентябрьском номере журнала The Lancet был опубликован первый метаанализ, посвящённый обзору как лекарственных, так и нелекарственных методов коррекции поведенческих нарушений у детей с интеллектуальной недостаточностью. Авторы отобрали 82 исследования. Большинство из них имели погрешности в дизайне, поэтому результаты оказались статистически незначимыми. Однако, метаанализ выявил, что как лекарства (особенно антипсихотический препараты), так и психокоррекционные вмешательства эффективны для любого типа трудного поведения.
Примерно 10 – 15% лиц с интеллектуальной недостаточностью имеют сложности в поведении. Они наносят самопрвреждения, могут проявлять агрессию по отношению к другим людям, ломают чужие вещи. Такое поведение называют трудным – behaviours that challenge (BtC). Эффективные стратегии, как медикаментозные, так и немедикаментозный, в настоящее время не исследованы должным образом. Результаты исследований противоречивы, а количество респондентов недостаточно для того, чтобы сформулировать статистически значимый вывод.
Согласно рекомендациям UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) немедикаментозный лечение предпочтительнее: лекарственные препараты могут быть назначены в случае значимой опасности пациента для себя или окружающих. Однако, на практике данным рекомендациям удаётся следовать не всегда: медикаменты назначаются off-label и часто встречается полипрогмазия.
NICE рекомендует проводить профилактику как среди групп риска, так и в случае коморбидных состояний. К таким состояниям относятся нарушения сна, снижение настроения, болевой синдром. К сожалению, коморбидные расстройства, как правило, являются критериями исключения из исследований трудного поведения. Поэтому выводы о такой профилактике в настоящий момент сделать сложно.
В исследовании нелекарственных методов особую эффективность продемонстрировало сочетание методики mindfulness и поведенческих техник. Однако, детали интервенций были прописаны недостаточно хорошо для того, чтобы воспроизвести результаты. К тому же, в исследованиях изучаемые методы зависели от вида BtC. В будущих экспериментах следует делать акцент не только на изучении самого метода, но и на его влиянии на конкретный вид BtC.
Авторы настоящего исследования сосредоточились на лицах с интеллектуальной недостаточностью и отобрали РКИ, где респонденты имели IQ 70 и менее. Всего получилось включить 82 исследования. В каждом из них оценивалось состояние после медикаментозных или немедикаментозных интервенций по крайней мере 1 раз за 36 недель. В среднем контроль осуществлялся через 12 недель. Сравнение производилось с обычно назначаемой в таких случаях терапией, с листом ожидания или с плацебо. 63 исследования сосредоточились на снижении BtC. 4 исследования изучали методы профилактики. В 15 исследованиях BtC вообще не являлось целью. 40 исследований сосредоточились на фармакологической коррекции.
Использовались антипсихотики (в основном, рисперидон), противоэпилептический препараты и другие группы психотропных средств. В 42 исследованиях применяли родительский коучинг, интервенции со стороны персонала, когнитивно-поведенческие методы (КПТ), релаксационные техники и mindfulness. Количество респондентов составило 4673 человека. Это были люди от 1 до 84 лет с лёгкой, умеренной, тяжёлой или глубокой интеллектуальной недостаточностью. В 22 исследованиях степень интеллектуального снижения не была указана.
Авторы обнаружили, что имеющиеся методы влияния на BtC имеют лишь небольшую эффективность как во время лечения, так и после. Незначительная эффективность была выявлена для самоповреждающего поведения, агрессии и раздражения в период после лечения. Разницы в эффективности между лекарственными и нелекарственными методами лечения обнаружено не было. Такие результаты авторы объясняют возможной ошибкой из-за недостатков методологии включённых исследований. При этом отсутствие статистически значимых различий проявлялось только в РКИ.
Антипсихотические препараты продемонстрировали эффективность в отношении агрессии. Размер эффекта для них был аналогичен тому, который был обнаружен для нефармакологических вмешательств. Это означает, что нелекарственные методы под руководством мультисциплинарных групп должны быть терапией первой линии при BtC.
Подгрупповой анализ, во-первых, показал эффективность всех видов лечения на протяжении всего периода наблюдения, а, во-вторых, что методы купирования BtC эффективнее, чем методы их профилактики. Авторы считают, что это может быть связано с трудностями измерения результатов, так как при изучении результативности профилактических мероприятий BtC его выраженность была либо низкой, либо его вовсе не было.
При назначении лечения клиницистам также следует обращать внимание на побочные эффекты. При лекарственный терапии они значительно заметнее. Однако, исследования нелекарственных методов редко сообщают о побочных эффектах, поэтому составить однозначные рекомендации, основываясь лишь на побочных эффектах, сложно. Надо отметить, что результаты исследований зависели от их дизайна. Так, снижение агрессии при постинтервенционных изменениях выявлялось только в РКИ. Но размер эффекта был низкий, поэтому следует осторожно относится к этим результатам.
Высокий IQ коррелировал со снижением раздражительности. Если рассматривать раздражительность как симптом дисрегуляции настроения, то, получается, в ней есть и когнитивный компонент. Раздражительность оказалась негативно ассоциирована с возрастом. Люди с интеллектуальной недостаточностью могут с большей вероятностью набрать высокие баллы по показателям раздражительности из-за более низких когнитивных ресурсов. Тогда раздражительность может отражать когнитивную способность человека регулировать свое настроение, но не поведение.
Таким образом, данный метаанализ подчеркивает, что несмотря на достаточно обширную базу, при её обработке статистически значимых результатов получит не удалось. Будущие исследования стоит проводить с более точной методологией вмешательств и с опорой на конкретные симптомы BtC.
Перевод: Вирт К. О.
Источник: Laura Groves et al. Non-pharmacological and pharmacological interventions for the reduction or prevention of topographies of behaviours that challenge in people with intellectual disabilities: a review and meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Psychiatry. https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(23)00197-9/fulltext