Исторически клиническая картина кратких психотических эпизодов не вписывалась в дихотомическую концепцию психозов Э. Крепелина, противопоставлявшую dementia praecox маниакально-депрессивному помешательству. Тем не менее современные классификации психических расстройств относят их к расстройствам шизофренического спектра. В DSM-5 для диагностики краткого психотического расстройства требуется наличие по меньшей мере одного из четырёх основных симптомов шизофрении, при этом негативные симптомы не учитываются. К таким симптомам относятся бред, галлюцинации, дезорганизованная речь и грубо дезорганизованное либо кататоническое поведение. Длительность эпизода должна составлять менее одного месяца, а внезапное начало и полиморфный, флюктуирующий характер симптомов не являются обязательными критериями. В МКБ-11 эквивалентной нозологической категорией является острое и транзиторное психотическое расстройство.

Ввиду непродолжительного течения краткие психотические эпизоды нередко воспринимаются как клинически «переходное» состояние. Симптомы могут возникать внезапно и столь же быстро исчезать, создавая у пациента и врача ощущение благоприятного исхода. Однако для системы психиатрической помощи именно такие эпизоды остаются одной из наиболее сложных зон, где требуется одновременно избегать избыточной медицинализации и не пропустить начало более стойкого психотического расстройства. Систематический обзор и метаанализ Provenzani и соавт., выполненный на большой совокупности исследований, уточняет, насколько часто за кратким эпизодом следуют рецидивы и диагностические изменения, и показывает, насколько ограничены надёжные ориентиры для индивидуального прогноза в клинической практике.

Авторы проанализировали публикации, вышедшие до 1 марта 2021 года, с поиском по базе Web of Science и дополнительной ручной проверкой источников. В обзор включались исследования, где пациенты соответствовали одному из распространённых диагностических подходов к кратким психотическим состояниям, от категорий международных классификаций до критериев клинического высокого риска. Всего в анализ вошла 91 независимая статья, дававшая 94 выборки, и суммарно 15 729 человек. Средний возраст участников составил около 31 года, доля женщин около 60 процентов, а большинство работ было выполнено в Европе.

Главный результат касается рецидивов психотической симптоматики. В объединённой оценке риск рецидива возрастал по мере увеличения срока наблюдения: около 15 процентов через шесть месяцев, 25 процентов через год, 30 процентов через два года и 33 процента при наблюдении три года и более. На ранних сроках различия между диагностическими подходами были заметнее, но к двум годам и далее они сглаживались, что подчёркивает общую клиническую природу этой группы состояний вне зависимости от того, в какую категорию они были отнесены на старте. В отдельном анализе подтипа, который сохраняется в новой редакции международной классификации, риск рецидива также оставался существенным на длительном горизонте наблюдения.

Не менее важным оказался анализ диагностической стабильности. В среднем при наблюдении около четырёх лет примерно половина пациентов сохраняла исходный диагноз краткого психотического расстройства. При этом доля диагностических изменений суммарно составляла около 41 процента. Наиболее значимым направлением изменений были расстройства шизофренического спектра, на которые приходилось около 19 процентов случаев. Переходы к аффективным психозам встречались реже, около 5 процентов, а также фиксировались переходы к другим психотическим и к непсихотическим психическим расстройствам. Эти цифры подкрепляют представление о том, что краткий психотический эпизод часто является не «закрытым» событием, а ранним фрагментом разворачивающейся траектории, которая может вести в разные диагностические поля.

Отдельно авторы подчёркивают, что для многих клинически значимых исходов доказательная база остаётся неожиданно скудной. Данных оказалось недостаточно, чтобы полноценно обобщить ремиссию, качество жизни, функциональный статус в динамике и смертность. По имеющимся исследованиям доля занятых трудовой деятельностью на исходном этапе составляла около 48 процентов, но проследить изменения этого показателя во времени на уровне метаанализа не удалось. Разброс данных по смертности между отдельными работами был велик, а число исследований мало.

Попытка найти устойчивые предикторы исходов выявила ещё одну проблему. Хотя отдельные работы связывали рецидивы или диагностические изменения с разными клиническими и социальными признаками, ни один фактор не проявился как стабильный и воспроизводимый предиктор на уровне всей литературы. В метарегрессиях доля женщин в выборке была связана с меньшим риском рецидива, а более высокое качество исследований, оценённое стандартной шкалой, парадоксально ассоциировалось с более высокими оценками риска, что, вероятно, отражает влияние дизайна и полноты наблюдения. В целом вывод остаётся прагматичным: простых клинических маркеров, которые позволили бы уверенно отделить «единичный эпизод» от начала хронического процесса, пока нет.

Таким образом, краткие психотические эпизоды требуют не только купирования симптомов, но и продуманной стратегии наблюдения. Риск рецидива продолжает нарастать как минимум в течение трёх лет, и именно этот горизонт выглядит минимально обоснованным для клинического мониторинга и вторичной профилактики. Одновременно метаанализ демонстрирует пробелы, которые критичны для современной психиатрии, ориентированной не только на симптомы, но и на качество жизни и функционирование: эти исходы для кратких психотических состояний по-прежнему описаны недостаточно и нуждаются в крупных проспективных исследованиях с согласованными наборами показателей.

Перевод: Касьянов Е. Д.

Источник: Provenzani U, Salazar de Pablo G, Arribas M, Pillmann F, Fusar-Poli P. Clinical outcomes in brief psychotic episodes: a systematic review and meta-analysis. Epidemiol Psychiatr Sci. 2021 Nov 4;30:e71. doi: 10.1017/S2045796021000548. PMID: 35698876; PMCID: PMC8581951.