Психоз, индуцированный психоактивными веществами (ППАВ), — это состояние, при котором психотическая симптоматика возникает в непосредственной временной связи с приёмом наркотиков или других психоактивных веществ у людей, ранее не страдавших психотическими расстройствами. Несмотря на очевидную клиническую значимость этой категории, ее распространённость и природа до сих пор изучены недостаточно глубоко.
Согласно данным многоцентрового исследования 2022 года, уровень заболеваемости ППАВ в странах Скандинавии остаётся относительно стабильным — от 4,1 до 9,3 случая на 100 000 человеко-лет [1]. При этом, по оценкам различных исследований, на долю ППАВ приходится от 6,5 % до 10,3 % всех первых эпизодов психоза.
Одной из ключевых сложностей в диагностике ППАВ является его клиническое сходство с шизофренией в острой фазе. Однако по диагностическим критериям Международной классификации болезней (МКБ-10 и МКБ-11), симптомы ППАВ должны существенно ослабевать в течение первого месяца после прекращения приёма вещества и полностью исчезать не позднее шести месяцев. Если этого не происходит, речь уже идёт не об индуцированном, а об эндогенном психотическом расстройстве.
Хотя связь между приёмом психоактивных веществ и психозом очевидна, одной только интоксикации недостаточно для развития ППАВ. Возникает вопрос: насколько оправдано использовать употребление вещества в качестве главного — а зачастую и единственного — критерия диагностики? Такой подход несёт в себе опасность игнорирования других факторов риска и, как следствие, приводит к недооценке тяжести состояния и выбору недостаточно эффективной лечебной стратегии.
Сама логика диагностики ППАВ предполагает причинно-следственную связь между употреблением вещества и появлением психоза. Однако это скорее тавтология, встроенная в определение: психоз после вещества автоматически считается вызванным им. Между тем, наличие таких эпизодов у людей с отягощённой наследственностью по психотическим расстройствам или недавно перенесших тяжёлое инфекционное заболевание (как показали недавние исследования) позволяет предположить более сложную этиологию. Употребление вещества может быть лишь пусковым механизмом на фоне уже существующей биологической уязвимости.
Это согласуется с общебиологическим подходом, согласно которому психоз не возникает у всех, кто употребляет психоактивные вещества, даже в больших дозах. Так, в когортном исследовании потребителей метамфетамина была выявлена прямая зависимость между объёмом употребления и вероятностью появления психотических симптомов в том же месяце. Однако даже среди самых активных потребителей далеко не у всех развивался психоз [2]. Аналогичные данные получены в экспериментах с введением высоких доз амфетаминов и каннабиса: не у всех участников возникали психотические реакции [3].
Следовательно, ключевой вопрос заключается в следующем: может ли приём вещества сам по себе вызывать психоз у человека, который без этого остался бы психически здоровым? Ответ на него становится всё менее очевидным в свете новых данных. Например, согласно метаанализу 2020 года, у 25 % пациентов, изначально получивших диагноз ППАВ, в течение следующих лет развивается расстройство шизофренического спектра [4]. Этот показатель превосходит по прогностической значимости практически все другие известные факторы риска шизофрении.
Важно учитывать, что факторы риска ППАВ и факторы, способствующие переходу ППАВ в хроническое психотическое расстройство, зачастую совпадают. Согласно континуальной модели психоза, существует индивидуальная предрасположенность к психотическим симптомам, которая может долгое время оставаться латентной и проявляться лишь под воздействием внешних триггеров — таких как стресс, инфекции или приём психоактивных веществ. С течением времени эти симптомы становятся более устойчивыми, а затем и клинически значимыми.
Именно поэтому необходима переоценка текущего клинического подхода. На практике диагноз ППАВ часто используется как “мягкий ярлык”, позволяющий избежать постановки диагноза шизофрении или другого хронического расстройства. Это понятно: врачи стремятся снизить тревожность пациента и его семьи, не торопятся с прогнозами и предпочитают наблюдение. Но, к сожалению, из-за этого пациенты с ППАВ часто не получают того же объёма помощи, что и люди с первым эпизодом шизофрении.
Если при первом эпизоде психоза стандартом считается долгосрочное наблюдение, комплексная терапия, психообразование семьи, контроль за соматическим здоровьем и социальным функционированием, то пациенту с ППАВ чаще предлагают краткосрочную госпитализацию и рекомендацию воздерживаться от приёма веществ — и всё. Такой подход игнорирует данные, согласно которым ППАВ во многих случаях представляет собой не отдельную нозологию, а одну из форм манифестации психотического расстройства.
Кроме того, есть важный юридический аспект. В большинстве стран состояние ППАВ трактуется как вменяемость, что означает, что человек после совершённого преступления под влиянием ПАВ отправляется в тюрьму, а не на принудительное лечение — в отличие от лиц с диагнозом шизофрении. Это делает особенно важным правильное распознавание природы психоза.
В свете новых данных становится очевидным, что ППАВ следует рассматривать не как подтип расстройства, связанного с употреблением веществ, а как возможную первую манифестацию эндогенного психотического расстройства — просто случившуюся в контексте приёма вещества. Такой подход требует более внимательного наблюдения, диагностики и персонализированной стратегии вмешательства.
Перевод: Филиппов Д. С.
Редактор: Жоров Е. Н.
Источник: Bramness JG, Hjorthøj C, Niemelä S, Taipale H, Rognli EB. Discussing the concept of substance-induced psychosis (SIP). Psychological Medicine. 2024;54(11):2852-2856