В марте 2023 года в журнале Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry опубликовали метаанализ Rosanna Breaux et al. Он был посвящён изучению эффективности как фармакологических, так и нелекарственных интервенций при лечении персистирующей раздражительности у детей и подростков. Авторы выяснили, что и лекарства, и психотерапия значимо улучшают состояние пациентов. Однако их сочетание оказалось менее эффективным. Наибольшие улучшения наблюдались у респондентов с РАС и в случаях использования арипипразола. 

Раздражительность — это различная по степени выраженности склонность к гневу, приводящая к нарушению повседневного функционирования. Раздражительность варьируется по интенсивности, продолжительности и возможности регуляции гневливого настроения и поведения у детей. Несмотря на большой интерес к этой теме в медицинском сообществе, исследований было проведено мало. 

Постоянная раздражительность в DSM-5 кодируется как разрушительное расстройство регуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD). Однако раздражение является трансдиагностическим маркером дизруптивных расстройств поведения (disruptive behavior disorders, DBD), посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), нарушений настроения, нарушений нейропсихического развития. Традиционно во многих исследованиях раздражительность изучают в контексте этих состояний, определяют её в качестве их маркера или предиктора выздоровления, и по результатам этих исследований в клинической практике лечение раздражительности в основном направляется на купирование основного заболевания. В качестве психотерапии в ранее проведённых исследованиях изучались родительский тренинг, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Из лекарств рассматривались психостимуляторы, атипичные антипсихотики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), стабилизаторы настроения. Остаётся вопрос, зависит ли эффективность перечисленных методов от вида психического расстройства. Недостаток убедительных доказательств эффективности тех или иных методов борьбы с постоянной раздражительностью у детей способствует её хронизации и полипрагмазии.  

Целью нового исследования стал поиск обоснованных данных о лечении раздражительности у детей с расстройством аутистического спектра (РАС), синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), DBD, DMDD, острым нарушением регуляции настроения (severe mood dysregulation, SMD). 

В метаанализ было включено 101 исследование с общей суммой участников 6 953 человека. Из них 42 исследования — это открытые эксперименты, а 59 — РКИ. Респондентами были дети с 2 лет, что дало возможность экстраполировать результаты метаанализа на лиц дошкольного возраста. Сроки наблюдения составили от 1 до 84 недель. Изучались лекарственные препараты (атомоксетин, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, противовоспалительные средства, антагонисты опиоидов, диуретики, витамин D и омега-3 жирные кислоты), психотерапевтические методы (родительский тренинг, КБТ, обучение эмоциональной регуляции), а также их сочетание. 

Результаты открытых экспериментов совпали с результатами РКИ. Раздражительность снижалась при применении как фармакологических, так и психотерапевтических техник. Было зафиксировано 26 общих эффектов от препаратов для лечения СДВГ, 6 — от антидепрессантов, 53 — от антипсихотиков, 3 — от стабилизаторов настроения, 9 — от комбинированного лечения, 27 — от других классов лекарств и 18 — от психотерапии. Наибольшую эффективность продемонстрировали антипсихотики, а наименьшую — препараты для лечения СДВГ. При изучении исследований, в которых участвовали респонденты с РАС, авторы отметили эффективность медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Относительно других изучаемых расстройств нефармакологические методы коррекции продемонстрировали худший результат по сравнению с лекарствами. 

Тем не менее все исследования были неоднородны (Hedges’ g of 0.10 to 14.30; I2 1⁄4 94.3%). В некоторых исследованиях результат был либо отрицательным, либо статистически незначимым, тогда как в других положительный эффект того или иного вида лечения был, напротив, сильно выражен. Однако совокупный размер эффекта после лечения в целом был большим, особенно это касалось РАС. 

Таким образом, и лекарственная терапия, и психотерапия оказались эффективными методами борьбы с персистирующей раздражительностью у детей. Сочетание этих методов оказалось менее результативным. Из всех лекарственных средств большую эффективность продемонстрировали антипсихотики и сочетание препаратов. Однако авторы отмечают, что они не учитывали возможность резистентности к тому или иному препарату, что могло повлиять на результаты исследования. Соотношение польза/риск изменяется со временем. Поэтому следует периодически уточнять степень улучшения и возникновение побочных эффектов. 

Авторы полагают, что следующие исследования необходимо проводить по протоколу последовательного многократного рандомизированного исследования (sequential multiple assignment randomized trial, SMART). К примеру, в таких исследованиях об СДВГ было обнаружено, что начало поведенческой терапии с адъюнктивным добавлением препаратов при постоянном раздражении более эффективно, чем добавление поведенческой терапии к уже применяющимся лекарствам. При сочетании СДВГ с кондуктивными расстройствами поведения, с DMDD при использовании поведенческой терапии и психостимуляторов отмечается улучшение без необходимости добавления антипсихотических препаратов. Поэтому протокол SMART важен для дальнейших исследований среди других психических расстройств. 

В то же время будущие исследования следует направить на изучение эффективности препаратов, оказавшихся эффективными для снижения раздражительности при РАС и при других заболеваниях. Также, если рассматривать раздражительность как трансдиагностический симптом, то в новые исследования необходимо включить детей с генерализованным тревожным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством и депрессивным расстройством. 

Перевод: Вирт К. О. 

Редактура: Мешков Г. М.

Источник: Rosanna Breaux et al. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.Systematic Review and Meta-analysis: Pharmacological and Nonpharmacological Interventions for Persistent Nonepisodic Irritability.  https://www.jaacap.org/article/S0890-8567(22)00303-3/fulltext