Антипсихотики — краеугольный камень фармакологического лечения шизофрении и других психоневрологических заболеваний. При этом угнетение определённых дофаминергических путей приводит не только к положительным терапевтическим эффектам, но и к таким экстрапирамидным расстройствам, как паркинсонизм, акатизия, тремор и дистония. Как правило, антипсихотики также используются для лечения синдрома Туретта (СТ), — однако есть сообщения о том, что антипсихотики первого (АПП) и второго поколения (АВП) могут, напротив, его вызывать.
В недавнем систематическом обзоре D. D. Kim et al проанализировали источники баз данных MEDLINE, EMBASE и PsycINFO по подобной симптоматике, а также способам лечения данного состояния.
Данные отсортировали по возрасту, полу, диагнозу, анамнезу двигательных расстройств и семейной истории тиков, а также типам антипсихотиков и дозам, длительности лечения, типам проявившихся симптомов, стратегиям лечения и последствиям. Для выявления частоты проявления симптомов у пациентов, применяющих АПП или АВП D. D. Kim et al использовали точный тест Фишера.
Выяснилось, что тик возникал, если:
1) проводилось лечение антипсихотиками (от нескольких дней до 30-ти лет после начала приёма);
2) прекращалось лечение антипсихотиками (через срок от одной недели до 3-х месяцев после лечения продолжительностью от 6-ти месяцев до 20-ти лет).
У 45% пациентов тик проявлялся вместе с другими расстройствами моторики, чаще всего с поздней дискинезией или дистоническими синдромами. Примечательно, что случаи поздней дискинезии гораздо выше у применявших АПП (47%), чем у АВП (15%). У 65% пациентов одновремено развивались моторный и вокальный тики (т.е. симптомы СТ), причём снова процент среди применявших АПП сильно превышает АВП (93% против 33%).
Избавиться от тиков, возникших вследствие применения антипсихотиков, удавалось с помощью прекращения приёма проблемного препарата или снижения дозы. Однако такие действия могли повлечь за собой усиление основных симптомов заболевания, что приводило к увеличению дозы, из-за чего проявление тиков увеличивалось ещё больше.
Лучше всего от тиков после прекращения приёма препарата помогал такой антипсихотик, как галоперидол, а также препараты других групп: кломипрамин, клоназепам, клонидин и бипериден.
Стоит отметить, что бипериден — антимускаринное средство, в то время как физостигмин — непрямое холинергическое средство. Поскольку оба препарата ослабляли тики, определить связь между холинергической системой и СТ представляет особую трудность. Иногда тик, возникавший в результате прекращения применения клозапина, лечился с помощью возобновления прежней дозы. А иногда симптомы тика пропадали сами по истечении периода от пяти месяцев до двух лет после отказа от препаратов — или оставались прежними на протяжении 1-2 лет.
Возможных причин несколько. Довольно популярна теория, что антипсихотики могут привести к тику, если у пациента повышенная восприимчивость к дофамину. Продолжительная блокировка рецепторов D2 приводит к повышению числа постсинаптических рецепторов D2, в том числе находящихся в состоянии повышенной восприимчивости.
Но есть случаи, которые невозможно подвести под такое предположение, — когда тик возникал довольно скоро (менее двух недель) после перехода на другой препарат после того, как выяснилось, что первый не подействовал; или когда тик ослабевал после прекращения приёма препарата или уменьшения дозы. Возможно, дело в блокировке пресинаптических рецепторов D2, которая приводит к большему выделению дофамина. Пресинаптического дофамина может оказаться больше заблокированного, если используются сниженные дозы антипсихотиков.
Таким образом, лечение антипсихотиками может приводить к появлению СТ у пациентов с разными психическими расстройствами и разных возрастных групп. Лечащие врачи должны осторожнее обращаться с препаратами (определять дозы, прекращать применение, переходить на другой антипсихотик). В будущих исследованиях следует применить фармакоэпидемиологический подход, чтобы определить риск тиков от разных антипсихотиков, а также случаи ухудшения симптомов.
Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.
Автор перевода: Корнеева К.К.
Редакция: Касьянов Е.Д.
Источник: Kim D. D. Antipsychotic-Associated Symptoms of Tourette Syndrome: A Systematic Review. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0559-8