Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Терапевтическую резистентность при биполярном аффективном расстройстве (БАР) следует концептуализировать как неспособность достичь ответа на лечение по крайней мере 2 различными препаратами при условии адекватных терапевтических доз и продолжительности в определенной фазе БАР (маниакальной, депрессивной или смешанной). Ситуации, при которых не удается добиться ответа на терапию в условиях несоблюдения вышеупомянутые критериев или при отсутствии комплаентности со стороны пациента, рассматриваются как псевдорезистентентные.
Существует подход поэтапного определения ответа на лечение. Согласно рекомендациям Международного общества по биполярным расстройствам (the International Society for Bipolar Disorders) кроме синдромального (на основе критериев DSM) подхода, можно использовать также симптоматический, основывающийся на использовании психометрических шкал. Так, рекомендуется использовать поэтапное улучшение симптомов (<25%, 25-49%, 50-74%, 75-100%) для определения ответа на лечение. Для определения ремиссии рекомендуется использовать точки < 6 баллов для шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDRS)-17 и шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) и < 5 баллов для шкалы оценки мании Янга (YMRS) в случае депрессии и гипо-/мании, соответственно. Эти строгие критерии позволяют включить субсиндромальные состояния, которые очень важны для неудачи функционального восстановления при БАР или при аффективном переключении в ответ на лечение (7-14 по HDRS или MADRS и 8-14 по YMRS).
На что необходимо обратить внимание, если речь идет про резистентность к лечению?
1. Привержен ли пациент лечению и соблюдает ли рекомендации;
2. Справедлив ли установленный диагноз;
3. Не является ли расстройство вторичным по отношению к органическому расстройству;
4. Не связано ли отсутствие необходимого ответа на лечение с соматической или психической коморбидностью;
5. Присутствуют ли у пациента некоторые соматические состояния, не являющиеся заболеванием сами по себе, но способные влиять на реакцию на лечение (например, генетические факторы, курение, употребление алкоголя, пол, раса и т.д.);
6. Не связано ли отсутствие ответа на лечение с индивидуальной непереносимостью к используемым препаратам.
Ключевым моментом в вопросе установления резистентности к лечению является также то, что в терапии должны быть использованы стратегии с доказанной эффективностью.
Рекомендации Международного колледжа нейропсихофармакологии (the International College of Neuropsychopharmacology, CINP) для определения резистентности у пациентов с биполярным аффективным расстройством:
| Фаза | Баллы по шкале | Продолжительность лечения |
| Острая мания | Отсутствие значительного снижения показателей шкал Young Mania Rating Scale (YMRS) или Mania Rating Scale (MRS), или значительного повышения показателей шкал Mondgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) или Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), или показатели MADRS и HDRS превышают 6 баллов | 8-10 недель |
| Острая биполярная депрессия | Отсутствие значительного снижения баллов по шкалам MADRS или HDRS или значительного повышения баллов по шкалам YMRS или MRS, или баллы по шкалам YMRS и MRS превышают 5 | 10-12 недель |
| Интермиссия | Отсутствие изменений в частоте эпизодов, или баллы MADRS/HDRS >6 или YMRS/MRS >7 между эпизодами | 1 год |
Согласно литературным данным, следующие характеристики связаны с отсутствием ответа на терапию:
- длительное течение БАР (ассоциация с количеством эпизодов настроения и госпитализаций);
- наличие быстрой цикличности или других форм цикличности;
- смешанных состояний и тревоги;
- коморбидность с социальной фобией;
- текущий суицидальный риск;
- тяжелая степень текущего депрессивного эпизода;
- когнитивные нарушения;
- нарушения сна.
К другим особенностям относятся принадлежность к женскому полу, пожилой возраст, более старший возраст начала заболевания, высокая семейная отягощенность депрессивными расстройствами, а также более регулярное использование бензодиазепинов.
Но данные результаты повторяются не во всех исследованиях. В целом, на данный момент данные достаточно разнородны и не позволяют сделать вывод о том, полезна ли клиническая картина для прогнозирования ответа на лечение.
Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Перевод: Долина А.А.
Источники:
- Poon SH, Sim K, Sum MY, Kuswanto CN, Baldessarini RJ (2012) Evidence-based options for treatment-resistant adult bipolar disorder patients. Bipolar Disord 14:573–584.
- Fountoulakis KN, Yatham LN, Grunze H, Vieta E, Young AH, Blier P, Tohen M, Kasper S, Moeller HJ. The CINP Guidelines on the Definition and Evidence-Based Interventions for Treatment-Resistant Bipolar Disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2020 Apr 23;23(4):230-256. doi: 10.1093/ijnp/pyz064. PMID: 31802122; PMCID: PMC7177170.