Известно, что существуют индивидуальные факторы риска посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), включающие силу воздействия травмы и личные уязвимости, такие как социальное и образовательное неблагополучие. В то же время вопрос о предикторах ПТСР все еще недостаточно хорошо изучен на уровне страны.

 

Первоначальное предположение, что ПТСР является специфически западной реакцией на травму, было опровергнуто межнациональными исследованиями, показавшими, что, несмотря на некоторую культурную специфику симптомов, это состояние встречается по всему миру. Тем не менее наблюдаются большие необъяснимые различия в распространенности ПТСР в разных странах – она варьируется от 0 до более 6%.

 

Цель нового исследования, проведённого Dückers M. et all, – проверить, можно ли объяснить национальные различия в распространенности ПТСР уровнями социальной уязвимости стран и их подверженности травме.

 

Как проводилось исследование?

 

Для стандартизации определения травмы и ПТСР отбирались исследования, использовавшие диагностическое интервью CIDI (Composite International Diagnostic Interview). Травма оценивалась при помощи списка травмирующих событий, включающего, помимо прочего, участие в боевых действиях, пребывание на территории боевых действий, природные катаклизмы, физическое или сексуальное насилие, насилие в детском возрасте, автокатастрофу, неожиданную смерть или смертельную болезнь близкого человека и т. д.

 

Поиск в базах данных Medline, EMBASE, PsycINFO и PILOTS проводился в январе 2015 г., без ограничений по языку и дате публикации. Отбирались исследования, в которых применялись диагностические критерии ПТСР, соответствующие критериям DSM-IV.

 

Уязвимость страны

 

В «Отчете о мировых рисках» (World Risk Report), составленном Alliance Development Works, Университетом ООН и Боннским университетом, на основе широкого набора данных был рассчитан индекс уязвимости, отражающий различные социальные и экономические особенности страны. В отчете 2013 г. уязвимость 173 стран оценивалась с использованием 23 показателей, разделенных на три компонента. Восприимчивость описывает структурные характеристики страны и условия, которые могут способствовать усилению вреда. К измеряемым параметрам относятся, например, недоедание, доступ к санитарной профилактике, равенство доходов и валовой внутренний продукт на душу населения. Недостаточный потенциал преодоления связан со способностью страны минимизировать негативные последствия событий и включает такие показатели, как индекс восприятия коррупции, число врачей и больничных коек на 1000 жителей. Отсутствие адаптационных возможностей относится к условиям, необходимым для долгосрочных структурных изменений. Об этом говорят такие показатели, как уровень грамотности взрослого населения, совокупный охват школьным образованием, государственные и частные расходы на здравоохранение и т. п.

 

Анализ

 

Были рассчитаны коэффициенты корреляции и протестированы четыре модели линейной регрессии с заболеваемостью ПТСР в течение жизни в качестве зависимой переменной. После моделей с одним предиктором, воздействием или уязвимостью, исследовалась модель с обоими предикторами; была составлена окончательная модель для проверки того, как уровень уязвимости страны влияет на связь между воздействием травмы и ПТСР.

 

Результаты

 

Были отобраны 24 исследования, соответствующие критериям включения (86 687 респондентов). Подверженность травмам можно было определить для 16 стран (53 038 респондентов). Все исследования были опубликованы в период 2005–2014 гг. на основе опросов, проведенных в 2001–2007 гг.

 

Самые высокие показатели распространенности ПТСР отмечались в Канаде, Нидерландах и Австралии, самые низкие – в Нигерии, Китае и Румынии.

 

Подверженность травмам оказалась самой высокой в Нидерландах, Колумбии и США, самой низкой – в Румынии, Испании и Италии.

 

Наиболее уязвимыми странами являются Нигерия, Ирак и Колумбия, а наименее уязвимыми – Нидерланды, Германия и Бельгия.

 

Воздействие травмы было значительным положительным предиктором развития ПТСР, а уязвимость страны, напротив, – значительным негативным. Когда в модель включили одновременно обе переменные, влияние каждой оставалось значительным. Финальная модель показала, что, в дополнение к основным эффектам, связь между воздействием травмы и заболеваемостью ПТСР была значительно смягчена уязвимостью страны, так что высокое воздействие травмы было связано с высокой распространенностью ПТСР только при низкой уязвимости страны.

 

Страны с высокой заболеваемостью ПТСР (в среднем 7,34%) – Австралия, Канада, Нидерланды, Новая Зеландия, США – относятся к странам с высоким уровнем воздействия травмы и одновременно являются странами с низким уровнем социальной уязвимости.

 

Как это можно трактовать?

 

Данное исследование подтвердило положительную связь между воздействием травмы на индивидуальном уровне и распространенностью ПТСР на уровне страны, но при этом выявило «парадокс уязвимости» – в то время как более высокая уязвимость связана с увеличением ПТСР на индивидуальном и групповом уровне, на уровне страны ассоциация противоположная. Низкая уязвимость страны ассоциируется с высоким уровнем ПТСР.

 

Было определено, сохраняется ли этот парадокс для расстройств настроения (например, депрессии). Данные о распространенности расстройств настроения в 17 странах были сопоставлены с показателями уязвимости стран из «Отчета о мировых рисках» 2013 г. Отрицательная корреляция между распространенностью расстройств настроения и уязвимостью указывает на аналогичный парадокс. Корреляция даже выше, чем корреляция между ПТСР и уязвимостью страны.

 

Средняя распространенность расстройств настроения в странах с высоким уровнем воздействия травмы и низкой уязвимостью (Нидерланды, Новая Зеландия и США) – 19,9%. Это выше, чем в странах с высоким уровнем воздействия травмы и высокой уязвимостью (Колумбия, Израиль, Ливан, Мексика и Южная Африка) (11,38%) и в странах с низким уровнем воздействия травмы и низкой уязвимостью (Бельгия, Германия, Италия, Япония и Испания) (10,42%).

 

Было высказано предположение, что более двух третьих различий в национальной уязвимости можно объяснить культурными факторами: для менее уязвимых стран характерна более индивидуалистическая культура, большее равенство возможностей, меньшая неопределенность, более долгосрочная ориентация, большая терпимость и меньший уровень принуждения. Вполне возможно, что в данных культурах могут отсутствовать такие аспекты социального капитала, как вовлеченность в жизнь сообщества и поддержка сообщества (которые могли бы помочь жертвам травмы восстановиться и перестроить свою жизнь).

 

Другим объяснением более высокой распространенности ПТСР в странах с низкой уязвимостью может быть то, что травмирующее событие оказывает сравнительно более сильное влияние на долгосрочные цели, достижение которых ожидается с особенно сильным чувством. Это согласуется с классическими исследованиями, связывающими стремление к большему статусу и несоответствие между стремлениями и достижениями с психическими заболеваниями.

 

Выводы данного исследования также могут быть связаны с теориями, согласно которым при ПТСР переворачиваются базовые представления о самооценке, значимости, а также о предсказуемости и благожелательности мира. В странах с высокой уязвимостью существуют условия, которые минимизируют утешительные иллюзии и уменьшают противоречия, возникающие, когда дорогие сердцу представления о мире опровергаются в результате травмирующих событий.

 

Автор перевода: Филиппов Д. С.

 

Редактура: Явлюхина Н. Н.

 

Источник: Dückers, M., Alisic, E., & Brewin, C. (2016). A vulnerability paradox in the cross-national prevalence of post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 209(4), 300–305.