Еще около 30 лет назад биполярное расстройство II типа оставалось Пиноккио среди психических расстройств – давно признанным и упоминаемым, но не “настоящим расстройством”. Наконец, в 1994 году биполярное расстройство II типа было официально признано Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM-IV) (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Примечательно, что создателям DSM потребовалось 16 лет с момента первого упоминания биполярного расстройства II типа (Spitzer et al. 1978), чтобы согласиться с тем, что различие между I и II типами заслуживает официального признания.
Биполярное расстройство II типа в странах Европы (в т.ч. России) появилась только в 2022 г. в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, спустя 44 года от первого упоминания термина и 28 лет от описания диагностических критериев в DSM-IV.
Таким образом, когда мы вступили в новое тысячелетие, казалось, что биполярное расстройство II типа достигло одного уровня с другими расстройствами настроения. Несмотря на это, в последние несколько лет возникли дебаты относительно обоснованности и полезности биполярного расстройства II типа в качестве диагностической категории. Некоторые авторы предложили его устранение (следовательно, экзистенциальный кризис), в то время как другие поддерживают его дальнейшее включение в наши диагностические системы.
Главная концептуальная проблема
Чисто дименсиональный подход заключался бы в концептуализации биполярного расстройства как единого диагностического объекта с различными проявлениями расстройства у пациентов (Malhi et al., 2016). Напротив, категориальный подход основан на предположении, что существуют важные различия между биполярными расстройствами I и II типов. Далее мы рассмотрим преимущества и недостатки объедения биполярных расстройств I и II типов, а также их сохранения в текущих категориальных границах.
Преимущества объединения
1. Это соответствует клинической дименсиональной реальности.
Наиболее важным и основным преимуществом единого диагноза является то, что он является более точным. В практическом плане это также устраняет необходимость в неспецифических и свободно применяемых 4-дневных и 7-дневных временных критериях, которые используются в DSM-5 для определения гипомании и мании соответственно. Кроме того, кратковременная гипомания», попавшая в раздел «состояния для дальнейшего изучения», также будет пересмотрена. Это связано с тем, что нынешняя формулировка кратковременной гипомании в DSM-5 наряду с гипоманией и манией сбивает с толку, поскольку она четко указывает на то, что в реальном мире граница между нормальностью и (гипо)маниакальными симптомами ближе к 2 дням, а не к 4.
Сочетание биполярных расстройств I и II типа также отражает отсутствие каких-либо биологических характеристик, которые бы последовательно различали эти два расстройства, как они определены в настоящее время (Vieta and Suppes 2008). Хотя семейные исследования продемонстрировали, что I и II типы биполярного расстройства склонны независимо агрегироваться в семьях, мы можем просто концептуализировать эти результаты как отражение генетического вклада в тяжесть заболевания (Fisfalen et al. 2005).
2. Это способствует большей последовательности в подходах к лечению.
Концептуально единое биполярное расстройство также поощряло бы и допускало бы всеобъемлющий набор принципов лечения. Конечно, нюансы лечения биполярных пациентов с более легкими маниакальными состояниями могут отличаться от лечения более тяжелых биполярных пациентов. Однако вторичный анализ исследований мог бы затем изучить потенциальные предикторы ответа на терапию в зависимости от тяжести (например, риск инверсии фазы при терапии антидепрессантами), чтобы дать врачам более релевантные руководства.
3. Это способствует большей согласованности в клиническом мышлении и исследованиях расстройств биполярного спектра, т.к. учитывает смешанные состояния и позволяет дифференцировать клиническое проявление биполярного расстройства.
Например, объединение I и II типов биполярных расстройств позволило бы включить циклотимию в расширенный диагноз биполярного расстройства, тем самым устранив другое довольно произвольное различие в рамках текущих диагнозов расстройств биполярного спектра. Такая континуальность также означала бы, что можно зафиксировать количество дней маниакального состояния, и наряду с двумя крайностями – манией и депрессией – можно было бы включить другие паттерны, такие как смешанные состояния.
Преимущества сохранения разделения
1. Недостаток доказательств в пользу изменений.
Во-первых, почему мы должны объединять два подтипа, пока у нас не будет биологических и генетических данных, подтверждающих единство этих двух расстройств? Однажды биологические исследования смогут обеспечить более научную основу для различия подтипов биполярного расстройства (или нет). Как отмечалось выше, эти два подтипа действительно раздельно агрегируются в семейных исследованиях.
2. Это менее обременительно для пациентов и их семей.
Как отмечалось выше, изменение диагностических систем (особенно без биологических данных, которые в настоящее время недоступны для обоснования этих изменений) будет обременять пациентов и их семьи. Это связано с тем, что биполярное расстройство II типа часто рассматривается как более приемлемый диагноз по сравнению с биполярным расстройством I типа. Так, пациенты с биполярным расстройством II типа могут отвергать идею наличия “объединённого” биполярного диагноза из-за нежелания отождествлять себя с другими людьми, страдающими полномасштабными маниями.
3. Это признает различия в клинических характеристиках биполярных рассройств:
а. Доминирование депрессии при биполярном расстройстве II типа (как по проценту времени, проведенного в депрессии, так и по соотношению депрессивных и маниакальных/гипоманиакальных периодов)
b. Дифференциальная восприимчивость к инверсиям фаз. Так, частота инверсий, связанная с приемом антидепрессантов, в два раза выше при биполярных расстройствах I типа, чем II.
c. Большие функциональные нарушения при биполярном расстройстве I типа из-за деструктивного характера маниакальных состояний.
Таким образом, с практической точки зрения сохранение различий, возможно, помогло бы клиницистам более точно оценивать соотношение риска и пользы от проводимой терапии.
Читать полный материал на сайте Гедеон Рихтер
Автор перевода: Касьянов Е. Д.
Источник: Gitlin M, Malhi GS. The existential crisis of bipolar II disorder. Int J Bipolar Disord. 2020;8(1):5. Published 2020 Jan 28. doi:10.1186/s40345-019-0175-7