Обсуждение темы ошибочного диагноза биполярного расстройства, особенно у детей и подростков, несколько утихла с момента её пика, достигнутого 10 лет назад. Однако этот вопрос вряд ли разрешится, если не произойдет значительная трансформация в нашем мышлении. До сих пор существуют фундаментальные проблемы с нашим подходом к диагностике и классификации биполярного расстройства, и эти проблемы продолжают мешать нам проводить прорывные исследования и развивать клиническую практику.
В своей новой статье Gin S. Malhi et al. описали контекст проблемы диагностики биполярного расстройства у детей и подростков, а также предложили разделить биполярное расстройство на подростковое (с дебютом после полового созревания) и педиатрическое (с дебютом до полового созревания), а также переосмыслить диагностику последнего. Тем не менее основными проблемами диагностики биполярного расстройства у этой возрастной категории являются недостаточная точность инструментов для диагностики различий между монополярной и биполярной депрессией, а также отсутствие четких критериев для смешанных состояний у детей и подростков, что уменьшает возможность точного определения таких состояний и правильного назначения лечения.
От взрослых до молодежи
Имеющиеся в настоящее время проблемы диагностики биполярного расстройства иллюстрируют наше ограниченное понимание болезни, даже в ее наиболее устойчивой форме у взрослых. Эти трудности усиливаются при экстраполяции со взрослых на более молодых людей, поскольку на этом этапе жизни болезнь только начинает проявляться в форме едва заметных симптомов расстройства настроения (депрессивного и/или маниакального). Таким образом, по своей природе сигнал обязательно «слабый» и, следовательно, более подвержен затенению нормальными изменениями развития или симптомами, которые отражают сопутствующие заболевания или даже побочные эффекты назначенного лечения. Иначе говоря, широко признано, что точная диагностика биполярного расстройства у взрослых затруднена, однако, она гораздо более сложна у подростков и, по мнению авторов, почти невозможна у детей.
Действительно, диагноз мании у детей допубертатного возраста встречается крайне редко, и даже в группах с высоким семейным риском, у которых впоследствии развиваются расстройства настроения, ни один случай мании/гипомании не был диагностирован в возрасте до 12 лет. И это связано не только с практическими, но и с концептуальными проблемами. Во-первых, есть предположение, что фенотип у детей и подростков в значительной степени похож на таковой у взрослых. Во-вторых, симптомы могут быть выявлены аналогичным образом, а именно самоотчетом (или отчетом наблюдателя/родителя) и клиническим обследованием. Оба эти предположения проблематичны. Поэтому, чтобы изучить трудности переноса диагностических критериев взрослых на молодых людей, нам необходимо рассмотреть существенные недостатки классификационных критериев, которые не только затрудняют диагностику биполярного расстройства у взрослых, но и добавляют еще больше сложностей при попытке применить этот диагноз к более молодому населению. Существует три основные сложности.
Сложность 1: Неверный сигнал.
Сигналы биполярного расстройства у детей и подростков (т. е. симптомы, указывающие на биполярное расстройство) одновременно слабые и ошибочные из-за ограниченной феноменологии. Такие симптомы биполярного расстройства у взрослых как гиперактивность, импульсивность, гиперсексуальность, чрезмерные траты и грандиозные идеи, являются нормальными для детей и подростков. Причина, по которой мания рассматривается как риск значимого ухудшения социального функционирования для взрослых заключается в том, что взрослые в маниакальной фазе могут предпринимать действия, наносящие ущерб их репутации, отношениям и средствам к существованию (например, трата больших сумм денег, ставящая их под финансовую угрозу, непоправимое разрушение ключевых отношений из-за распущенности или импульсивный уход с работы). Напротив, подобные действия у детей и подростков не способны привести к значимому ухудшению социального функционирования, так как у данной возрастной категории изначально нет требований к поддержанию своего финансового положения и поддержанию удовлетворительных отношений с коллегами на работе.
Сложность 2: Дифференциация сигнала
Диагностика у молодежи усложняется частыми переменами настроения, раздражительностью и нормальной тревожностью подросткового возраста. У детей и подростков колебания самооценки, изменения в настроении, энергии и привычках, являются неотъемлемой частью развития и могут быть невероятно разнообразными, одновременно с этим они могут служить и первыми признаками биполярного расстройства. Это усложняет выявление возможных симптомов, в связи с чем существует риск неправильного диагноза и назначения опасного лечения на основе нечеткой дифференциации сигнала. Из вышеописанной сложности вытекают этические вопросы в отношении лечения несовершеннолетних и требования к осторожному лечению данной возрастной категории в клинической практике.
Сложность 3: Сигнал скрыт
Коморбидные симптомы, такие как тревога, расстройства личности, раздражительность (которые возникают трансдиагностически), часто встречаются у детей и подростков и могут затруднить диагностику биполярного расстройства. Для точной диагностики необходимо отличить эти симптомы от основного заболевания. Кроме того, лечение этих симптомов может само по себе помешать выявлению истинной клинической феноменологии любого основного заболевания.
Путь вперёд
Цель данного исследования не заключается в критике коллег и их работы, а в оценке вклада исследователей и врачей, занимающихся расстройствами настроения. Для более точной диагностики биполярного расстройства предлагается сосредоточиться на активности и поведении подростков (например, недостаток сна и психомоторное возбуждение), особенно до полового созревания, когда когнитивные и эмоциональные симптомы не могут быть точно определены как нормальные или болезненные. В позднем подростковом возрасте по мере развития когнитивных навыков и навыков эмоциональной регуляции, симптомам из этих областей можно постепенно придавать большее значение. При этом необходимо учитывать естественные перерывы в этапах развития. Например, до наступления полового созревания (препубертатного периода) мозг находится в совершенно другой и уникальной эндокринной среде, и поэтому классификационные модели и инструменты для оценки и диагностики ранних сигналов биполярного расстройства должны учитывать это.
После полового созревания происходит быстрое эмоциональное и когнитивное развитие, поэтому необходимо больше полагаться на активность и проводить исследования познания и эмоций, чтобы определить, как происходит их регуляция и когнитивная обработка. По нашему мнению, диагноз биполярного расстройства не может быть поставлен до полового созревания, вместо этого существует широкий спектр симптомов, которые могут в конечном итоге принять форму и слиться в биполярное расстройство. Во-первых, реклассификация «детского биполярного расстройства» в «подростковое биполярное расстройство», возникновение которого четко привязано к постпубертатному периоду, позволит обеспечить большую однородность выборок пациентов для исследований и соответствующие возрасту инструменты оценки и лечебные вмешательства (см. Рисунок 1).
Рис. 1. Стратификация диагнозов с учетом развития.
Эта схема иллюстрирует предложенные диагнозы (вверху) и иллюстрирует их в соответствии с временной шкалой развития с текущими диагнозами, используемыми в клинической практике и исследованиях (внизу). Текущие диагностические метки включают в себя единственную метку детского биполярного расстройства, которая охватывает период от детства до 18 лет. В 18 лет затем применяется метка биполярного расстройства у взрослых (красная). Они не информированы о развитии и не учитывают значительную разницу в степени достоверности диагноза между детьми до- и постпубертатного возраста. Таким образом, предлагаемые обозначения проводят это различие, используя отдельные обозначения препубертатных миазм (синий) и подросткового биполярного расстройства (зеленый), которые используют не возрастной порог, а скорее пубертатную стадию, которая варьируется от человека к человеку и может определяться, например, с помощью постановки Таннера. BD, биполярное расстройство.
Во-вторых, это привлечет внимание клиницистов к тому, что подростковое биполярное расстройство требует иного подхода к диагностике и лечению по сравнению с детскими и препубертатными симптомами. Gin S. Malh et al. считают, что в детстве не следует ставить окончательный диагноз биполярного расстройства, а симптомы этого возраста лучше концептуализировать как «препубертатные миазмы». Это указывает на вероятность развития биполярного расстройства позже, и текущие симптомы следует лечить симптоматически.
Рисунок 2 показывает, что препубертатная фаза имеет высокий порог для подозрения на заболевание, и наряду с симптомами МКБ-11 и DSM-5 важно учитывать раздражительность и поведенческие нарушения. Диагноз биполярного расстройства не должен ставиться в это время. После полового созревания можно установить предварительный диагноз «подростковое биполярное расстройство», но с более высоким порогом, чем у взрослых. Кроме того, необходима осторожность при описании и оценке симптомов в контексте и с течением времени.
Таким образом, Gin S. Malh et al. предлагают переосмыслить педиатрическое биполярное расстройство, разделив его на подростковое биполярное расстройство и препубертатную фазу, где не ставится окончательный диагноз, а описывается синдром.
Перевод: Осьмушкина А. А.
Редактура: Касьянов Е. Д.
Источник: Malhi GS, Jadidi M, Bell E. The diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents: Past, present and future. Bipolar Disord. 2023;25:469-477. doi:10.1111/bdi.13367