Канадская сеть по лечению расстройств настроения и тревоги (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT) и Международное общество по биполярным расстройствам (International Society for Bipolar Disorders, ISBD) в 2018 году опубликовали практические рекомендации по лечению биполярного аффективного расстройства (БАР). В данных рекомендациях содержались комментарии о том, что смешанные симптомы могут влиять на тактику терапии. Однако описание трудностей, связанных с диагностикой и ведением смешанных симптомов не было описано. В текущих рекомендациях 2021 года внимание было сосредоточено на терапии смешанных симптомов у пациентов с БАР.
Согласно данным систематического обзора, в среднем у 35% пациентов с маниакальным или депрессивным эпизодом при БАР присутствуют смешанные симптомы. БАР со смешанными симптомами характеризуется: более ранним возрастом манифеста, повышенным риском госпитализаций, более высокой частотой сопутствующих заболеваний, более слабым ответом на лечение, более частыми и тяжелыми эпизодами (меньше времени в состоянии эутимии). Смешанные симптомы являются существенным фактором риска суицидности при БАР и ассоциируются с 65-кратным увеличением вероятности совершения попытки суицида.
Концептуализация смешанных симптомов согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств 5 пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition, DSM-5)
В DSM-5 Американская психиатрическая ассоциация ввела спецификатор “смешанных симптомов”, который может быть добавлен к маниакальному или депрессивному эпизоду. Чтобы соответствовать спецификатору “смешанных симптомов”, состояние пациента должно полностью соответствовать критериям гипоманиакального/маниакального или депрессивного эпизода. Кроме этого, должны наблюдаться три и более неперекрывающихся симптомов противоположного полюса большую часть дней текущего эпизода.
Смешанные симптомы могут присутствовать постоянно или проявляться спорадически. Например, депрессия со смешанными симптомами иногда характеризуется “всплесками” с повышенным уровнем энергии или ускоренными мыслями. Также врачам в процессе осмотра важно систематически оценивать смешанные симптомы, поскольку они могут указывать на переход от одного полюса к другому.
Дифференциальная диагностика смешанных симптомов проводится с эндокринологическими нарушениями (гипо- или гипертиреоз и гипо- или гипергликемия), гематологическими (анемия) или неврологическими нарушениями (судороги, черепно-мозговая травма или нарушение мозгового кровообращения). Необходимо оценить наличие расстройств личности, особенно пограничного расстройства личности, тревожных расстройств и синдрома дефицита внимания и гиперактивности, поскольку данные расстройства могут проявляться симптомами, перекрывающимися со смешанными. Употребление психоактивных веществ (включая стимуляторы, опиоиды или алкоголь) также может усложнить клиническую картину БАР.
Врачам следует проанализировать связь развития смешанных симптомов с недавним изменением терапии. Вероятность того, что антидепрессант или другой препарат является причиной развития смешанных симптомов увеличивается, если а) появление смешанных симптомов началось сразу или вскоре после начала лечения/увеличение дозировки препарата; б) симптомы не соответствуют предшествующему течению заболевания, в том числе по тяжести или продолжительности; в) препарат ассоциируется с повышенным риском развития смешанных симптомов (при применении трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина наблюдается больший риск, чем при использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или бупропиона).
Важно отметить, что антипсихотики, карбонат лития или вальпроевая кислота, используемые для лечения маниакальных эпизодов, могут вызывать седативный эффект, эмоциональное притупление или психомоторное замедление, способные имитировать депрессивные симптомы. Кроме того, акатизию, возникающую в результате приема антипсихотических препаратов, можно спутать с психомоторным возбуждением или беспокойством.
Для разработки рекомендаций по лечению были включены исследования, оценивающие участников, удовлетворяющих критериям DSM-5 для депрессивного/маниакального эпизода со смешанными симптомами, наряду с исследованиями, использующими аналогичные, но более гибкие определения (например, требующие наличия только двух контрполярных симптомов). Уровень оценки доказательств приводится для маниакальных [M] и депрессивных [Д] симптомов отдельно.
Лечение маниакальных эпизодов со смешанными симптомами
Примерно треть пациентов во время маниакального эпизода соответствуют критериям DSM-5 для смешанных симптомов. Тревога, раздражительность и возбуждение являются распространенными симптомами, наряду с подавленностью настроения, патологическим чувством вины, склонностью к суициду, ангедонией и усталостью.
Рекомендации по лечению маниакальных эпизодов со смешанными проявлениями:
- Первая линия терапии: нет средств с достаточными доказательствами, которые можно было бы рекомендовать в качестве первой линии терапии при маниакальном эпизоде со смешанными симптомами.
- Препараты второй линии терапии: азенапин (уровень 3[M], уровень 3[Д]), карипразин (уровень 3 [M], уровень 3[Д]), вальпроевая кислота (уровень 3[M]), уровень 4 [Д]) и арипипразол (уровень 3[M], недостаточно доказательств для предоставления оценки [Д]).
- Третья линия терапии: зипрасидон (уровень 3[M], уровень 3[Д]), монотерапия оланзапином (уровень 3 [M], уровень 4[Д]), оланзапин + литий/вальпроевая кислота (уровень 4 [M], уровень 4[Д]), кветиапин (уровень 4[M]), уровень 3 [Д]), карбамазепин пролонгированного действия (уровень 4 [M], уровень 4[Д]) и электросудорожная терапия (ЭСТ) (уровень 4 [M], уровень 4[Д]). Исследования по поддерживающему лечению маниакальных эпизодов со смешанными проявлениями (согласно критериям DSM-5) крайне ограничены, рекомендации третьей линии основаны на мнении экспертов.
Хотя было доказано, что антипсихотики первого поколения, такие как галоперидол, эффективны при лечении маниакальных эпизодов, нет никаких доказательств их эффективности в отношении депрессивных симптомов. Кроме того, было показано, что галоперидол увеличивает риск развития депрессии при лечении маниакальных эпизодов. Следовательно, мы не рекомендуем использовать антипсихотики первого поколения для лечения маниакальных эпизодов со смешанными симптомами.
Лечение депрессивных эпизодов со смешанными симптомами
Смешанные симптомы наблюдаются примерно у трети пациентов с БАР во время депрессивной фазы. Раздражительность, отвлекаемость, ускоренные мысли и психомоторное возбуждение являются одними из наиболее часто регистрируемых контрполярных симптомов.
Рекомендации по лечению:
- Первая линия терапии: нет средств с достаточными доказательствами, которые можно было бы рекомендовать в качестве первой линии при депрессивных эпизодах со смешанными симптомами.
- Препараты второй линии терапии: карипразин (уровень 3[Д], уровень 4 [M]) и луразидон (уровень 3[Д], недостаточно доказательств для предоставления оценки [M]).
- Препараты третьей линии терапии: оланзапин (Уровень 3[Д], уровень 3[M]), комбинация оланзапин–флуоксетин (уровень 3[Д], Инс[M]), кветиапин (уровень 4[Д] (Уровень 4[M]), вальпроевая кислота (уровень 4[Д] (Уровень 4[M]), ламотриджин (Уровень 4[Д] (Ins [M]), зипрасидон (уровень 4[Д] (Уровень 4[M]) и ЭСТ (уровень 4[Д] (Уровень 4[M]).
Монотерапия антидепрессантами или дополнительная терапия не рекомендуется пациентам во время депрессивного эпизода со смешанными симптомами. Предполагается, что даже минимальные маниакальные симптомы у этих пациентов могут увеличить риск маниакального перехода. Клиницистам следует настоятельно рассматривать вопрос о снижении дозировки и/или прекращении приема этих препаратов у пациентов, тщательно контролируя ухудшение симптомов депрессии.
Рекомендации по поддерживающей терапии
Всем пациентам с БАР необходимо поддерживающее лечение для предотвращения последующих эпизодов, уменьшения остаточных симптомов и восстановления функционирования и качества жизни. Независимо от полярности эпизода рекомендуется продолжение первоначального лечения, признанного эффективным, в качестве поддерживающего лечения за редкими исключениями (например, антидепрессанты). Учитывая отсутствие доказательств в отношении поддерживающей терапии после маниакального и депрессивного эпизода со смешанными симптомами, для лечения этих проявлений не существует препаратов первой или второй линии. Экспертное мнение (уровень 4) поддерживает использование следующих препаратов в качестве третьей линии терапии после устранения острых смешанных проявлений:
- Для маниакального эпизода со смешанными симптомами: азенапин, карипразин, вальпроевая кислота, монотерапия оланзапином и его комбинация, кветиапин, карбамазепин пролонгированного действия, ЭСТ и карбонат лития.
- Для депрессивного эпизода со смешанными симптомами: карипразин, луразидон, оланзапин, кветиапин, вальпроевая кислота, ЭСТ, азенапин и карбонат лития.
Данные рекомендации предварительны, учитывая существенные методологические ограничения в исследованиях, на которых они основаны.
Таким образом, несмотря на высокую распространенность смешанных симптомов и потребность в их качественной терапии, клинически значимых рекомендаций по ведению пациентов со смешанными симптомами при БАР недостаточно. Члены руководящего комитета надеются, что эти рекомендации будут полезны врачам, оказывающим помощь пациентам со смешанными симптомами, а также окажут влияние на расширение исследований в области более эффективных методов лечения смешанных проявлений.
Перевод: Касьянова А. А.
Редактор: Касьянов Е. Д.
Источник: Yatham LN, Chakrabarty T, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) recommendations for the management of patients with bipolar disorder with mixed presentations. Bipolar Disord. 2021 Dec;23(8):767-788. doi: 10.1111/bdi.13135. Epub 2021 Nov 1. PMID: 34599629.